癥狀性癲癇綜合征
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癥狀性癲癇綜合征系指有明確病因的癲癇。胚胎形成以后，因種種原因?qū)е履X結(jié)構(gòu)性變化或代謝性異常形成癲癇病灶。故可以是局限性或彌漫性的，也可以是靜止的或進(jìn)行性的。
其特點(diǎn)是：臨床上除各種類型的癲癇發(fā)作外，尚有原發(fā)病的各種不同癥狀。因而臨床上常稱這類癲癇為繼發(fā)性癲癇或獲得性癲癇。此外，尚有一部分癲癇雖為癥狀性癲癇，但又難以發(fā)現(xiàn)其確切病因，對(duì)這類癲癇我們稱之為隱源性癲癇，仍屬繼發(fā)性癲癇的范疇。
目錄 |
癥狀性癲癇綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
癥狀性(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征：是各種明確的或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變影響結(jié)構(gòu)或功能等，如染色體異常、局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些系統(tǒng)性疾病所致。
近年來(lái)神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，特別是癲癇功能神經(jīng)外科手術(shù)的開(kāi)展，已可查出癥狀性癲癇及癲癇綜合征病人的神經(jīng)生化改變。
1.局限性或彌漫性腦部疾病
(1)先天性異常：胚胎發(fā)育中各種病因?qū)е?a href="/w/%E8%84%91%E7%A9%BF%E9%80%9A%E7%95%B8%E5%BD%A2" title="腦穿通畸形">腦穿通畸形、小頭畸形、先天性腦積水、胼胝體缺如及大腦皮質(zhì)發(fā)育不全，圍生期胎兒腦損傷等。
(2)獲得性腦損傷：某些臨床事件如腦外傷后癲癇發(fā)生率為20%，顱腦手術(shù)后為10%～50%，腦卒中后為4%～20%，顱內(nèi)感染后為30%～80%，急性酒精中毒為24%。
(3)產(chǎn)傷：新生兒癲癇發(fā)生率約為1%，分娩時(shí)合并產(chǎn)傷多伴腦出血或腦缺氧損害，新生兒合并腦先天發(fā)育畸形或產(chǎn)傷，癲癇發(fā)病率高達(dá)25%。
(4)炎癥：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、螺旋體感染及AIDS神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。
(5)腦血管疾病：如腦動(dòng)靜脈畸形、腦梗死和腦出血等。
(6)顱內(nèi)腫瘤：原發(fā)性腫瘤如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤癲癇發(fā)生率約10%，腦轉(zhuǎn)移瘤約30%。
(7)遺傳代謝性疾病：如結(jié)節(jié)性硬化、腦-面血管瘤病、Tay-Sachs病、苯丙酮酸尿癥等。
(8)神經(jīng)系統(tǒng)變性病：如Alzheimer病、Pick病等，約1/3的患者合并癲癇發(fā)作。
2.系統(tǒng)性疾病
(1)缺氧性腦病：如心搏驟停、CO中毒、窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌陣攣性發(fā)作或全身性大發(fā)作。
(2)代謝性腦病如低血糖癥最常導(dǎo)致癲癇，其他代謝及內(nèi)分泌障礙如高糖血癥、低鈣血癥、低鈉血癥，以及尿毒癥、透析性腦病、肝性腦病和甲狀腺毒血癥等均可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。
(4)熱性驚厥：嬰幼兒熱性發(fā)作可導(dǎo)致顳葉海馬神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生，稱Ammon角硬化，尸檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)癲癇發(fā)作者海馬硬化發(fā)生率為9%～10%，有癲癇史達(dá)30%;熱性發(fā)作導(dǎo)致海馬硬化是顳葉癲癇繼發(fā)全身性發(fā)作，并成為難治性癲癇的重要病因。
(5)子癇。
(6)中毒：如酒精、醚、氯仿、樟腦、異煙肼、卡巴唑等藥物及鉛、鉈等重金屬中毒。
3.隱源性(cryptogenic)癲癇 較多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但未找到明確病因，可在特殊年齡段起病，無(wú)特定臨床和腦電圖表現(xiàn)。
4.狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作(situation related epiletic seizure) 發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過(guò)量、長(zhǎng)期飲酒戒斷、睡眠剝奪和過(guò)度飲水等，正常人也可出現(xiàn)。發(fā)作性質(zhì)雖為癇性發(fā)作，但去除有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)生，故不診斷癲癇。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.正常人可因電刺激或化學(xué)刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，提示正常腦具有產(chǎn)生發(fā)作的解剖-生理基礎(chǔ)，易受各種刺激觸發(fā)。一定頻率和強(qiáng)度電流刺激可使腦產(chǎn)生病性放電(seizure discharge)，刺激停止后仍持續(xù)放電，導(dǎo)致全身強(qiáng)直性發(fā)作;刺激減弱后只出現(xiàn)短暫后放電，若有規(guī)律地重復(fù)(甚至可能每天僅1次)刺激，后放電間期和擴(kuò)散范圍逐漸增加，直至引起全身性發(fā)作，甚至不給任何刺激也可自發(fā)地出現(xiàn)點(diǎn)燃(kindling)導(dǎo)致發(fā)作。癲癇特征性變化是腦內(nèi)局限區(qū)域許多神經(jīng)元猝然同步激活50～100ms，而后抑制，EEG出現(xiàn)一次高波幅負(fù)相棘波放電，緊跟一個(gè)慢波。局限區(qū)神經(jīng)元重復(fù)同步放電數(shù)秒鐘可出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，放電經(jīng)腦擴(kuò)散持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘可出現(xiàn)復(fù)雜部分性或全身性發(fā)作。
2.電生理及神經(jīng)生化異常 近年來(lái)神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，特別是癲癇功能神經(jīng)外科手術(shù)的開(kāi)展，已可查出癥狀性癲癇及癲癇綜合征病人的神經(jīng)生化改變。神經(jīng)元過(guò)度興奮可導(dǎo)致異常放電，用細(xì)胞內(nèi)電極描記癲癇動(dòng)物模型大腦皮質(zhì)過(guò)度興奮發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元動(dòng)作電位暴發(fā)后出現(xiàn)連續(xù)去極化和超極化，產(chǎn)生興奮性突觸后電位(EPSP)和去極化飄移(DS)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2 和Na 增加，細(xì)胞外K 增加，Ca2 減少，出現(xiàn)大量DS，并以比正常傳導(dǎo)快數(shù)倍的速度向周圍神經(jīng)元擴(kuò)散。生化研究發(fā)現(xiàn)，海馬和顳葉神經(jīng)元去極化時(shí)可釋放大量興奮性氨基酸(EAA)及其他神經(jīng)遞質(zhì)，激活NMDA受體后，大量Ca2 內(nèi)流，導(dǎo)致興奮性突觸進(jìn)一步增強(qiáng)。癇性病灶細(xì)胞外K 增加可減少抑制性氨基酸(IAA)釋放，降低突觸前抑制性GABA受體功能，使興奮性放電易于向周圍和遠(yuǎn)隔區(qū)投射。癲癇灶自孤立放電向發(fā)作移行時(shí)，DS后抑制消失被去極化電位取代，鄰近區(qū)及有突觸連接的遠(yuǎn)隔區(qū)內(nèi)神經(jīng)元均被激活，放電經(jīng)皮質(zhì)局部回路、長(zhǎng)聯(lián)合通路(包括胼胝體通路)和皮質(zhì)下通路擴(kuò)散。局灶性發(fā)作可在局部或全腦擴(kuò)散，有些迅速轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作，特發(fā)性全面性癲癇發(fā)作的產(chǎn)生可能通過(guò)廣泛網(wǎng)狀分支的丘腦皮質(zhì)回路實(shí)現(xiàn)。
3.癲癇發(fā)作可能與腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如γ氨基丁酸(GABA)突觸抑制減弱，興奮性遞質(zhì)如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)谷氨酸反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。抑制性遞質(zhì)包括單胺類(多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺)和氨基酸類(GABA、甘氨酸)。
GABA僅存在于CNS，腦中分布較廣，黑質(zhì)和蒼白球含量最高，是CNS重要的抑制性遞質(zhì)。癲癇促發(fā)性遞質(zhì)包括乙酰膽堿和氨基酸類(谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸)。CNS突觸的神經(jīng)遞質(zhì)受體和離子通道在信息傳遞中起重要作用，如谷氨酸有3種受體：紅藻氨酸(KA)受體、使君子氨酸受體和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受體。癇性發(fā)作時(shí)谷氨酸蓄積，作用于NMDA受體和離子通道，使突觸過(guò)度興奮，是導(dǎo)致癲癇發(fā)作主要原因之一。內(nèi)源性神經(jīng)元暴發(fā)放電通常為電壓依賴性鈣電流增強(qiáng)，有些局灶性癲癇主要由于喪失抑制性中間神經(jīng)元，海馬硬化可能因存活神經(jīng)元間形成異常返歸興奮性連接導(dǎo)致癲癇，失神性發(fā)作可能由于丘腦神經(jīng)元電壓依賴性鈣電流增強(qiáng)，發(fā)生皮質(zhì)彌漫同步棘-慢波活動(dòng)。抗癇藥正是作用于上述機(jī)制，如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥和丙戊酸都通過(guò)阻斷電壓依賴性鈉通道減少高頻重復(fù)放電，不影響單個(gè)動(dòng)作電位;苯巴比妥和苯二氮卓類增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的抑制，乙琥胺阻斷神經(jīng)元低閾值短暫鈣電流，非氨酯降低興奮性遞質(zhì)作用，拉莫三嗪減少谷氨酸釋放和影響電壓依賴性鈉通道，穩(wěn)定神經(jīng)元膜等。
4.病理形態(tài)學(xué)異常與致癇灶 應(yīng)用皮質(zhì)電極探查放電的皮質(zhì)癇性病灶，發(fā)現(xiàn)不同程度膠質(zhì)增生、灰質(zhì)異位、微小膠質(zhì)細(xì)胞瘤或毛細(xì)血管瘤等。電鏡可見(jiàn)癇性病灶神經(jīng)突觸間隙電子密度增加，標(biāo)志突觸傳遞活動(dòng)的囊泡排放明顯增多。免疫組化法證實(shí)致癇灶周圍有大量活化的星形細(xì)胞，改變神經(jīng)元周圍離子濃度，使興奮易于向周圍擴(kuò)散。
癥狀性癲癇綜合征的癥狀
常見(jiàn)的癥狀性癲癇綜合征臨床表現(xiàn)介紹如下。
1.嬰兒痙攣癥 嬰兒痙攣癥 (infantile spasm)是不同病因?qū)е碌?a href="/w/%E5%A9%B4%E5%84%BF%E6%9C%9F" title="嬰兒期">嬰兒期癲癇，常伴精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。由West(1841)首先報(bào)道，也稱West綜合征，本病病因不清，特發(fā)性嬰兒痙攣癥為常染色體隱性遺傳。
患兒多在1歲前發(fā)病，高峰為4～7個(gè)月，男嬰多見(jiàn)，通常表現(xiàn)特征性痙攣、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯及高波幅失律EEG三聯(lián)征，痙攣為屈曲性、伸展性、閃電樣或點(diǎn)頭樣，常為多種類型組合。本病分為癥狀性及特發(fā)性兩類，癥狀性多有腦損傷史或明確病因，表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)異常;特發(fā)性較少見(jiàn)，無(wú)腦損傷史、明確病因、神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)征象。
嬰兒痙攣癥腦電圖特征。各導(dǎo)聯(lián)不規(guī)則、不同步高幅慢波，并伴以不規(guī)則尖波、棘波、棘慢波、多棘波，呈高度失律腦電圖改變。
2.Lennox-Gastaut綜合征(Lennox-Gastaut syndrome，LGS) 也稱小運(yùn)動(dòng)發(fā)作(minor motor seizures)，是兒童難治性癲癇綜合征，以某些類型癲癇發(fā)作、常伴精神發(fā)育遲緩及典型EEG改變?yōu)樘卣鳎純和d癇4.2%～10.8%。Gibbs等(1939)首先描述LGS的EEG特點(diǎn)，與典型失神發(fā)作3次/s棘慢波綜合(SSW)相比，LGS為2.5次/s以下棘慢波綜合，稱小發(fā)作變異型 (petit mal variant，PMV)，提示慢SSW病人有嚴(yán)重的難以控制的癲癇發(fā)作。其后Lennox和Gastaut詳細(xì)論述其癥狀學(xué)與EEG變化關(guān)系，后人命名為L(zhǎng)ennox-Gastaut綜合征。
癥狀性LGS病因包括產(chǎn)前、圍生期及產(chǎn)后因素，先天性腦發(fā)育及代謝異常、感染、外傷等，10%～20%的病例出現(xiàn)LGS前曾患嬰兒痙攣癥。
通常4個(gè)月～11歲發(fā)病，4歲前多見(jiàn)，1～2歲最多，男女之比1.4∶1～3.3∶1。常伴精神發(fā)育遲滯，60%的患兒有腦病史。患兒同時(shí)出現(xiàn)兩種或以上發(fā)作是LGS重要特征，常見(jiàn)強(qiáng)直性發(fā)作和非典型失神發(fā)作，也可見(jiàn)失張力發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作、GTCS和單純部分性發(fā)作，發(fā)作很頻繁，常發(fā)生癲癇狀態(tài)。
20%～60%的LGS患兒發(fā)病時(shí)即有智能障礙，75%～90%發(fā)病數(shù)年后有智能障礙。智能障礙與發(fā)病早晚有關(guān)。半數(shù)患兒出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)多動(dòng)癥或攻擊性、破壞性行為。半數(shù)患兒神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查無(wú)異常，其余可伴腦癱、言語(yǔ)異常等神經(jīng)功能缺失。
發(fā)作時(shí)EEG背景活動(dòng)異常，有<3Hz棘慢波，常可見(jiàn)多灶異常。通常清醒時(shí)EEG背景活動(dòng)異常，1～2.5次/s棘慢波綜合(SSW)是顯著特征，常普遍同步出現(xiàn)，一側(cè)性也相當(dāng)常見(jiàn)，少數(shù)為局灶性分布，額部最顯著。
主要臨床類型特征如下：
(1)強(qiáng)直性發(fā)作：一般為軸性強(qiáng)直(tonic axial)，表現(xiàn)仰頭、點(diǎn)頭和全身挺直，有時(shí)難與West綜合征區(qū)別，短暫發(fā)作可不伴意識(shí)喪失，反復(fù)發(fā)作有意識(shí)障礙，睡眠中多發(fā)，尤其Ⅱ期睡眠。發(fā)作時(shí)EEG伴雙側(cè)中至高波幅10～25次/s快節(jié)律暴發(fā)，前部導(dǎo)聯(lián)顯著，特別是慢波睡眠期(NREM)，持續(xù)時(shí)間短暫，有時(shí)為臨床下放電;暴發(fā)放電前常可見(jiàn)低平背景活動(dòng)或普遍棘慢波綜合放電。
(2)非典型失神發(fā)作：見(jiàn)于半數(shù)患者，表現(xiàn)凝視或眼球上轉(zhuǎn)，正進(jìn)行的活動(dòng)中斷。與典型失神發(fā)作相比，發(fā)作不突然，停止過(guò)程緩慢，意識(shí)不完全喪失，可伴自動(dòng)癥和自主神經(jīng)異常，持續(xù)數(shù)秒至十余秒。發(fā)作時(shí)EEG顯示不規(guī)則廣泛2～2.5次/s棘慢波綜合，與發(fā)作間期棘慢波綜合常難區(qū)分。
(3)失張力發(fā)作：多見(jiàn)于嬰兒，肌張力突然消失無(wú)法保持身體姿勢(shì)，使病人突然跌倒及外傷，瞬間發(fā)作可無(wú)意識(shí)障礙，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒。發(fā)作時(shí)EEG可見(jiàn)棘波、尖波、慢波或棘慢波綜合。
(4)陣攣性發(fā)作：表現(xiàn)全身或部分肌陣攣性抽動(dòng)。無(wú)強(qiáng)直發(fā)作，可伴意識(shí)喪失。發(fā)作多在NREM期，EEG為普遍10次/s活動(dòng)，混有棘慢波綜合放電。
(5)非典型失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：發(fā)作持續(xù)出現(xiàn)，意識(shí)呈混濁狀態(tài)，其間可有失張力、短暫全身肌陣攣發(fā)作等，又稱小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，見(jiàn)于14%～50%的LGS患者。
3.少年型腦苷脂沉積病 又稱少年型(Ⅲ型)Gaucher病，是常染色體隱性遺傳葡糖腦苷脂貯積病(glucocerebrosidosis)。目前已發(fā)現(xiàn)，本病患兒存在lq21～31區(qū)1448位核苷酸等位突變。患兒多在10歲內(nèi)發(fā)病，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)慢性進(jìn)行性智力減退、小腦性共濟(jì)失調(diào)、癇性發(fā)作如肌陣攣癲癇，錐體外系癥狀如手足徐動(dòng)、震顫和肌張力障礙等。
EEG表現(xiàn)彌漫性6～10Hz復(fù)性棘慢波和節(jié)律性尖波，6～10Hz光刺激可誘發(fā)肌陣攣發(fā)作。
4.少年型家族性黑矇性癡呆 家族性黑矇性癡呆(familial amaurotic idiocy)是常染色體隱性遺傳，多數(shù)患兒有猶太遺傳背景，為15號(hào)染色體長(zhǎng)臂(15q23-q24)突變導(dǎo)致氨基己糖苷酶A缺陷。患兒4～10歲發(fā)病，首發(fā)癥狀為進(jìn)行性視力減退和視神經(jīng)萎縮，可出現(xiàn)各種類型發(fā)作如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作或全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作等，共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和智能減退等。
早期EEG可見(jiàn)彌漫性慢波背景出現(xiàn)陣發(fā)性高波幅慢波暴發(fā)，伴多相棘波，晚期出現(xiàn)低波幅慢波活動(dòng)等。
5.櫻桃紅斑-肌陣攣綜合征 櫻桃紅斑-肌陣攣綜合征(cherry-red spot-myoclonus syndrome)為常染色體隱性遺傳，已證實(shí)神經(jīng)氨酸沉積癥患者存在10q23基因突變，導(dǎo)致β-N-乙酰神經(jīng)氨酸酶缺陷，使神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)因溶酶體貯存所致功能受損。
多在8～15歲發(fā)病，可見(jiàn)進(jìn)行性視力減退，晶體混濁，眼底檢查可見(jiàn)櫻桃紅色斑，小腦性共濟(jì)失調(diào)及周圍神經(jīng)病等。發(fā)病后數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣、多肌陣攣和意向性肌陣攣 (intention myoclonus)。
EEG出現(xiàn)彌漫性10～20Hz正相尖波，肌陣攣發(fā)作時(shí)為10～20Hz同步放電。尿可檢出涎酸寡聚糖(sialic acid oligosaccharide)增高，外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中可見(jiàn)溶酶體貯存物。皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)可見(jiàn)明顯涎酸酶缺乏(sialic acid deficiency)。病理檢查可見(jiàn)肝臟星形(Kupffer)細(xì)胞、腸肌叢神經(jīng)元和腦神經(jīng)元內(nèi)貯積物。
6.進(jìn)行性肌陣攣癲癇(progressive myoclonus epilepesy，PME) 為常染色體隱性遺傳。包括以下3種類型：
(1)Lafora小體肌陣攣癲癇：也稱Lafora病，是罕見(jiàn)常染色體隱性遺傳病。6～19歲(平均14歲)發(fā)病，多以強(qiáng)直-陣攣發(fā)作起病，之后出現(xiàn)不規(guī)則肌陣攣發(fā)作，閃光、喧鬧和接觸等刺激可誘發(fā)輕微肢體抽動(dòng)、粗大肌陣攣或局灶性發(fā)作，智力衰退早期出現(xiàn)，迅速進(jìn)展，數(shù)月或數(shù)年后病程晚期出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣和不隨意運(yùn)動(dòng)等錐體束、錐體外系體征。
EEG病初正常，以后出現(xiàn)非特異性短陣暴發(fā)性多棘波發(fā)放，背景活動(dòng)正常，睡眠不誘發(fā);出現(xiàn)小腦、錐體束及錐體外系體征后EEG出現(xiàn)典型改變，背景活動(dòng)慢而無(wú)節(jié)律，出現(xiàn)快速?gòu)V泛多棘波或棘波，晚期可見(jiàn)特征性光敏性放電。腋窩汗腺或肝臟活檢可見(jiàn)特殊多聚糖體，是多葡聚糖組成橢圓形胞質(zhì)內(nèi)嗜堿性沉積物。
(2)肌陣攣性癲癇伴蓬毛樣紅纖維(myoclonic epilepsy with ragged-red fibers，MERRF)：或稱MERRF綜合征，是母親遺傳的線粒體DNA突變引起的線粒體病。多見(jiàn)于5～15歲兒童，通常在10歲后或更晚發(fā)病，有明確家族史，以肌陣攣性癲癇發(fā)作為特征，可伴強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)、智能減退、癡呆和肌病等，可見(jiàn)矮小、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮、足畸形如弓形足、腱反射消失、深感覺(jué)障礙和內(nèi)分泌失調(diào)等。
EEG背景活動(dòng)正常，可見(jiàn)雙側(cè)棘慢波和廣泛多棘波，彌漫性δ波暴發(fā)，光刺激敏感。CT和MRI檢查可見(jiàn)彌漫性腦萎縮、白質(zhì)損害、基底核鈣化和低密度灶等改變;肌活檢光鏡可見(jiàn)明顯破碎或蓬毛樣紅纖維，有助于確診。
(3)Unverricht-Lundborg綜合征：本綜合征為常染色體隱性遺傳，患兒6～18歲起病，病情進(jìn)展迅速，平均病程2～10年。首發(fā)癥狀為肌陣攣性抽動(dòng)，意識(shí)清醒時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性動(dòng)作性肌陣攣，不規(guī)則，不同步，對(duì)光刺激等敏感，可合并強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和癡呆等。
腦電圖異常可先于臨床癥狀，表現(xiàn)雙側(cè)同步棘慢波和多棘慢波暴發(fā)，進(jìn)行性散亂的背景節(jié)律，光刺激可出現(xiàn)雙側(cè)4～6Hz暴發(fā)性尖波和復(fù)性棘波。視覺(jué)誘發(fā)電位高度異常。腦CT檢查正常，腦脊液中GABA含量減低。
癲癇診斷主要根據(jù)發(fā)作史，目擊者對(duì)發(fā)作過(guò)程提供可靠的詳細(xì)描述，輔以腦電圖癇性放電證據(jù)即可確診。癥狀性癲癇在病史及體檢兩方面均可找到線索。病史方面，如圍生期異常、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎病史等。或同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如劇烈頭痛、偏癱或單癱以及智力低下等。也可以有全身癥狀，如低血糖發(fā)作、代謝或內(nèi)分泌障礙、阿-斯綜合征、寄生蟲如血吸蟲、肺吸蟲、豬絳蟲等。對(duì)于發(fā)病年齡在中年以上的患者，即使體檢和EEG均未發(fā)現(xiàn)異常，也還不能完全排除癥狀性癲癇，尚需隨訪復(fù)查，必要時(shí)做其他輔助檢查。
對(duì)于癥狀性癲癇還應(yīng)對(duì)病因是腦部疾病或全身性疾病做出診斷。
國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE，2001)建議在診斷癲癇發(fā)作和癲癇綜合征時(shí)采取診斷軸(diagnostic axis)的思路。首先描述發(fā)作現(xiàn)象，進(jìn)而確定發(fā)作類型和癲癇綜合征(epileptic syndrome)，再進(jìn)一步查明病因(etiology)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最后針對(duì)病因和損傷進(jìn)行治療。相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參閱“癲癇發(fā)作與癲癇綜合征”章節(jié)。
癥狀性癲癇綜合征的診斷
癥狀性癲癇綜合征的檢查化驗(yàn)
1.血、尿、大便常規(guī)檢查及血糖、電解質(zhì)(鈣、磷)測(cè)定。
2.腦脊液檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如病毒性腦炎時(shí)壓力增高、白細(xì)胞增高、蛋白增高，細(xì)菌性感染時(shí)還有糖及氯化物降低。腦寄生蟲病可有嗜酸性粒細(xì)胞增多。中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒時(shí)，梅毒螺旋體抗體檢測(cè)陽(yáng)性。顱內(nèi)腫瘤可以有顱內(nèi)壓增高、蛋白增高。
3.血清或腦脊液氨基酸分析 可以發(fā)現(xiàn)可能的氨基酸代謝異常。
1.神經(jīng)電生理檢查 傳統(tǒng)的腦電圖記錄，包括頭皮電極和特殊電極，如蝶骨電極、鼻煙電極、卵圓孔電極和顱內(nèi)電極。顱內(nèi)電極包括硬膜下電極和腦內(nèi)深部電極。硬膜下電極包括線電極和柵電極，放置在可能是癲癇區(qū)域的腦部，往往可以確定癲癇灶和癲癇區(qū)域，并可以利用電刺激方法確定運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言的界限，稱為功能定位圖，對(duì)規(guī)劃手術(shù)切除范圍有很大幫助。
傳統(tǒng)的腦電圖記錄方法，雖然能確定癲癇灶和癲癇區(qū)域，但往往無(wú)法將腦電圖的癲癇發(fā)作與臨床發(fā)作癥狀正確的聯(lián)系起來(lái)。因此，利用閉路電視或電視影像與腦電圖同時(shí)記錄作長(zhǎng)程監(jiān)視，往往能記錄到多次習(xí)慣性癲癇發(fā)作，區(qū)別假性癲癇和確定癲癇發(fā)作開(kāi)始和臨床癥狀的關(guān)系。
新發(fā)展的腦磁圖(magnetoencephalogram，MEG)，對(duì)腦深部的癲癇放電電源(dipolesource)能提供更準(zhǔn)確的定位。
2.神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT和MRI大大提高了癲癇病灶結(jié)構(gòu)異常的診斷，50%～70%的癥狀性癲癇(symptomatic epilepsy)可以在CT或MRI上看到病理結(jié)構(gòu)變化。
CT和MRI看到的是靜態(tài)的構(gòu)造異常，對(duì)因癲癇狀況存在引起的腦功能失常無(wú)法正確估計(jì)。目前已在臨床應(yīng)用腦功能檢查，包括陽(yáng)離子衍射斷層攝影(positron emission tomography。PET)、單光子衍射斷層攝影(single photon emission tomography，SPECT)和MRI光譜分析儀(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。PET可以測(cè)量腦的糖和氧的代謝、腦血流和神經(jīng)遞質(zhì)功能變化。SPECT亦可以測(cè)量腦血流、代謝和神經(jīng)遞質(zhì)功能變化，但是在定量方面沒(méi)有PET準(zhǔn)確。MRS可以測(cè)量某些化學(xué)物質(zhì)，如乙酰天冬氨酸、含膽堿物質(zhì)、肌酸和乳酸在癲癇區(qū)域的變化。
3.神經(jīng)生化的檢查 目前已經(jīng)應(yīng)用的離子特異電極和微透析探針，可以放置在腦內(nèi)癲癇區(qū)域，測(cè)量癲癇發(fā)作間、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后的某些生化改變。
4.神經(jīng)病理檢查 是手術(shù)切除癲癇病灶的病理檢查，可以確定癲癇病因是由腦瘤、瘢痕、血管畸形、硬化、炎癥、發(fā)育異常或其他異常引起。
5.神經(jīng)心理檢查 此項(xiàng)檢查可以評(píng)估認(rèn)知功能的障礙，可以判斷癲癇病灶或區(qū)域在大腦的哪一側(cè)。
癥狀性癲癇綜合征的鑒別診斷
1.癇性發(fā)作(seizure)需要與各種發(fā)作性疾病鑒別
(1)癔癥：癔癥有時(shí)表現(xiàn)為全身肌肉的不規(guī)則收縮，而且反復(fù)發(fā)生，須與強(qiáng)直-陣攣發(fā)作鑒別。詢問(wèn)病史可以發(fā)現(xiàn)癔癥發(fā)作皆在有人在場(chǎng)和受到情感刺激時(shí)出現(xiàn)。發(fā)作過(guò)程一般較長(zhǎng)，持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)，甚至整日整夜的發(fā)作。常伴有哭泣和叫喊。并無(wú)意識(shí)喪失和大小便失禁，也無(wú)撞傷。若在發(fā)作中檢查，則可見(jiàn)到肌肉收縮并不符合強(qiáng)直-陣攣的規(guī)律，瞳孔、角膜反射和跖反射并無(wú)改變。
值得注意的是，有的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的癲癇患者，尤其是慢性患者，不少具有不同程度的精神異常，包括情感反應(yīng)。因此發(fā)現(xiàn)癔癥色彩并不能排除癲癇。如果提示有精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的依據(jù)，仍須做進(jìn)一步檢查。
(2)暈厥：暈厥也是短暫的意識(shí)障礙，有時(shí)伴有短暫的上肢陣攣，需要和各種失神發(fā)作鑒別。血管抑制性暈厥前，大多有情感刺激或疼痛刺激史;由于靜脈回流減少的暈厥多在持久站立、脫水、出血或排尿、咳嗽時(shí)出現(xiàn);直立性低血壓暈厥多在突然起立時(shí)發(fā)生;心源性暈厥多在用力或奔跑時(shí)出現(xiàn)。多數(shù)的暈厥在發(fā)病前先有頭昏、胸悶、眼前黑矇等癥狀，不似失神發(fā)作的突然發(fā)生，意識(shí)和體力的恢復(fù)也遠(yuǎn)較緩慢。
(3)過(guò)度換氣綜合征：焦慮狀態(tài)和其他神經(jīng)官能癥患者，可因主動(dòng)的過(guò)度換氣而產(chǎn)生口角和肢端的麻木或感覺(jué)異常，可伴有頭昏和手足抽搐。診斷時(shí)可囑患者過(guò)度換氣試驗(yàn)，以觀察是否能重復(fù)產(chǎn)生同樣的癥狀。
(4)偏頭痛：頭痛性癲癇須與偏頭痛鑒別。前者的頭痛發(fā)作是突然的，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，多持續(xù)幾分鐘，很少伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG可記錄到癇性放電，開(kāi)始和終止均有明顯界限，需要抗癲癇連續(xù)治療方可奏效。而偏頭痛發(fā)作是漸進(jìn)性的，常為單側(cè)，多為波動(dòng)性頭痛，多持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般為數(shù)小時(shí)或1～2天，常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG不能記錄到癇性放電，多為非特異性慢波。偏頭痛初始時(shí)用酒石酸麥角胺咖啡因可控制發(fā)作。
(5)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：TIA是指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般癥狀在5min內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5～20min，最長(zhǎng)不超過(guò)24h，但可反復(fù)發(fā)作。本病應(yīng)與局限性癲癇發(fā)作相鑒別。TIA多見(jiàn)于老年人，常有動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病等危險(xiǎn)因素，癥狀持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，癥狀多局限于一側(cè)肢體、面部等，可反復(fù)發(fā)作，體檢可見(jiàn)眼底呈腦動(dòng)脈硬化征象，EEG檢查多正常，顱腦CT掃描正常，少數(shù)可有腔隙性腦梗死。而癲癇可見(jiàn)于各種年齡，除老年人繼發(fā)于腦血管病的癲癇外，前述的危險(xiǎn)因素在癲癇患者中并不突出，癲癇發(fā)作持續(xù)的時(shí)間多為數(shù)分鐘，極少超過(guò)半小時(shí)。局限性癲癇的癥狀開(kāi)始為一個(gè)上肢后而擴(kuò)展到全身，發(fā)作后體檢一般無(wú)異常，EEG可發(fā)現(xiàn)局限性異常腦波或癇樣波，CT可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶。
(6)發(fā)作性睡病：發(fā)作性睡病為睡眠障礙的一個(gè)類型，是一種原因不明的睡眠障礙，表現(xiàn)為發(fā)作性不可抗拒的睡眠，可伴有猝倒癥、睡眠麻痹和入睡幻覺(jué)等，表現(xiàn)為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。僅10%的患者具有上述四聯(lián)征的全部癥狀。本病多在兒童期和青年期起病，以10～20歲最多。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多為10～20min，自動(dòng)清醒并立即恢復(fù)工作。每天發(fā)作數(shù)次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多正常，少數(shù)患者有肥胖和低血壓。睡眠監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)特異性異常，白天的發(fā)作性入睡為快速眼動(dòng)相睡眠(REM);夜間睡眠與健康人不同，其睡眠周期從REM開(kāi)始，而健康人則以非快速眼動(dòng)相睡眠(NREM)開(kāi)始。本病應(yīng)與失神性癲癇鑒別。失神性癲癇起病年齡較發(fā)作性睡病早，兒童多見(jiàn)。失神性癲癇是突然的意識(shí)喪失而非睡眠。失神性癲癇有的伴有失張力，但持續(xù)時(shí)間短暫，一般僅數(shù)秒鐘，EEG可見(jiàn)3次/s的棘-慢波綜合，是失神性癲癇的特征性改變，有重要的鑒別價(jià)值。
此外，癲癇還應(yīng)與發(fā)作性精神癥狀以及發(fā)作性其他內(nèi)臟癥狀等鑒別。
2.癥狀性(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征的病因鑒別
(1)引起癲癇的全身性疾病：
①低糖血癥：發(fā)作時(shí)間多在空腹或劇烈運(yùn)動(dòng)后。一般先有心悸、頭昏、出汗、惡心、煩躁等癥狀，甚至行為失常。有此類病史者要做空腹血糖測(cè)定以進(jìn)一步診斷。
②低鈣血癥：對(duì)于有手足抽搐、長(zhǎng)期腹瀉、脂肪瀉或甲狀腺手術(shù)史者，或在體檢中發(fā)現(xiàn)佝僂病畸形的患者，需做血鈣、磷測(cè)定。
③氨基酸尿癥：對(duì)于智力發(fā)育不良，膚色發(fā)色偏淡，肌張力增高，或伴有震顫和手足徐動(dòng)的患兒，要懷疑苯丙酮尿癥，可做尿液檢測(cè)。其他較少見(jiàn)的類型多有尿的異色、臭味，有條件時(shí)做相應(yīng)的生化檢查。
④急性間歇性血卟啉癥：有腹痛、嘔吐、腹瀉和周圍神經(jīng)病變伴發(fā)癲癇者，宜做尿液或血液檢查。
(2)引起癲癇的腦部疾病：病史(產(chǎn)傷史、高熱驚厥史、腦炎腦膜炎史、腦外傷史、卒中史等)和發(fā)病年齡可以提供一些證據(jù)。體檢中若發(fā)現(xiàn)如顱內(nèi)腫瘤的定位體征和視盤水腫，腦動(dòng)靜脈畸形的頭部雜音，腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)的皮下結(jié)節(jié)等，則可提供病因線索。病因未明者，除有明顯彌散性腦病現(xiàn)象者外，一般常需做進(jìn)一步檢查，如腦血管造影、核素腦掃描、CT、MRI等。
癥狀性癲癇綜合征的并發(fā)癥
目前認(rèn)為癲癇病(epileptic disease)是明確的單一特定病因所致的病理狀態(tài)，不僅僅是發(fā)作類型。癲癇性腦病(epileptic encephalopathy)是癲癇樣放電本身導(dǎo)致進(jìn)行性腦功能障礙疾病。故而，不同病因及發(fā)作后導(dǎo)致的腦功能障礙不同，臨床并發(fā)癥也各不相同。但其共同點(diǎn)是有可能因發(fā)作而造成外傷或窒息等意外。癥狀性癲癇綜合征多數(shù)還存在原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。
癥狀性癲癇綜合征的預(yù)防和治療方法
癲癇病的預(yù)防非常重要。預(yù)防癲癇不僅涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而且與全社會(huì)有關(guān)。預(yù)防癲癇應(yīng)著眼于三個(gè)層次：一是著眼于病因，預(yù)防癲癇的發(fā)生;二是控制發(fā)作;三是減少癲癇對(duì)患者軀體、心理和社會(huì)的不良影響。
導(dǎo)致癥狀性癲癇綜合征的原發(fā)病的預(yù)防及早期診斷、早期治療也十分重要。對(duì)有遺傳因素者要特別強(qiáng)調(diào)遺傳咨詢的重要性，應(yīng)詳細(xì)地進(jìn)行家系調(diào)查，了解患者雙親、同胞和近親中是否有癲癇發(fā)作及其發(fā)作特點(diǎn)，對(duì)能引起智力低下和癲癇的一些嚴(yán)重遺傳性疾病，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷或新生兒期過(guò)篩檢查，以決定終止妊娠或早期進(jìn)行治療。
癥狀性癲癇綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
嬰兒痙攣癥 (infantile spasm)藥物治療：本病用常規(guī)抗癲癇療效不佳， 20世紀(jì)50年代曾試用激素類、三甲雙酮、苯巴比妥、丙戊酸鈉(二丙乙酸)、維生素B6、γ-球蛋白、單胺化合物及酪氨酸等治療，療效均不理想。目前常用：
1.ACTH Sorel(1958)首先用ACTH治療本病，用量25U，肌內(nèi)注射，1次/d，4～6周后改為潑尼松口服，逐漸減量，2個(gè)月后完全停藥。停藥后易復(fù)發(fā)，可引起感染及電解質(zhì)紊亂等副作用。
2.苯二氮卓類 Volzke用硝西泮(硝基安定)治療24例患兒，13例完全控制，6例發(fā)作減少，5例無(wú)效。劑量0.1～0.4mg/(kg d)，嬰兒用量2.5～7.5mg/d。Vassela用氯硝西泮(氯硝安定)治療24例患兒，13例持久或暫時(shí)控制，宜從小劑量0.01～0.03mg/(kg d)開(kāi)始，分～3次服，逐漸增加至0.1～0.2mg/(kg d)。
3.二丙基乙酸類 Meunier報(bào)道有效率為50%，劑量20～25mg/(kg d)。
4.維生素B6 劑量300～900mg/d，分3次服，部分患兒可取得戲劇性效果。
5. 雙氫麥角堿/咖啡因(洛斯寶活血素) 雙氫麥角堿/咖啡因(活血素)是α1/α2受體阻斷藥，廣泛用于缺血性心、腦血管病，對(duì)本病有控制作用，特發(fā)性療效較好。
6.英國(guó)、丹麥、德國(guó)等主張先試用氨己烯酸(vigabatrin)治療本病，日本主張先用維生素B6，法國(guó)有人主張先用拉莫三嗪。
7.國(guó)內(nèi)一組300例嬰兒痙攣癥(特發(fā)性10.3%，癥狀性89.7%)治療結(jié)果顯示：①單藥常規(guī)劑量療效是：氯硝西泮(氯硝安定)>硝西泮(硝基安定)>艾司唑侖(舒樂(lè)安定);②單用維生素B6時(shí)，900mg/d優(yōu)于3000mg/d;③單藥效果不佳可合并用藥，如二丙基乙酸加苯二氮卓類或二丙基乙酸加苯二氮卓類加卡馬西平;④單用活血素有效者，智力恢復(fù)可能較好;⑤經(jīng)1～10年隨訪，特發(fā)性嬰兒痙攣癥完全控制后智力正常或接近正常(IQ≥70)達(dá)72%，癥狀性僅占26%。
(二)預(yù)后
本組疾病多數(shù)有各種明確的或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，影響到腦的結(jié)構(gòu)或功能，如染色體異常、局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些系統(tǒng)性疾病所致。預(yù)后與原發(fā)病相關(guān)，多數(shù)預(yù)后不良。
1.嬰兒痙攣癥 癥狀性嬰兒痙攣癥患兒預(yù)后不良，特發(fā)性患兒如無(wú)精神發(fā)育遲滯，以后不發(fā)生GTCS，早期用ACTH或口服潑尼松預(yù)后較好。
2.Lennox-Gastaut綜合征 20%～60%的LGS患兒發(fā)病時(shí)即有智能障礙，75%～90%發(fā)病數(shù)年后有智能障礙。本綜合征是兒童癲癇中最嚴(yán)重類型，預(yù)后不良，約80%患兒的發(fā)作長(zhǎng)期不能控制，患兒伴精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，僅少數(shù)能獨(dú)立生活，短期病死率4.2%～7%。癥狀性LGS較特發(fā)性預(yù)后差，發(fā)病年齡早、原有West綜合征、以點(diǎn)頭發(fā)作為首發(fā)癥狀、發(fā)病時(shí)有智能障礙、腦電圖背景活動(dòng)明顯不正常及SSW持續(xù)存在者預(yù)后更差。
3.少年型腦苷脂沉積病 呈慢性進(jìn)行性智力減退、小腦性共濟(jì)失調(diào)，預(yù)后不良。
4.Lafora病 本病預(yù)后極差，病人常在出現(xiàn)癥狀后2～10年，平均5～6年死亡。
癥狀性癲癇綜合征的護(hù)理
l、癲癇患者不能驟減或停服抗病藥，以免引起癲酰持續(xù)狀態(tài)。
3、加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，起居有規(guī)律，忌煙酒等刺激食物。
4、嚴(yán)禁開(kāi)車、游泳、夜間獨(dú)自外出等活動(dòng)，如有發(fā)作預(yù)兆，應(yīng)立即臥倒，避免跌傷。
癥狀性癲癇綜合征吃什么好？
1、某些礦物質(zhì)對(duì)部分患者有幫助，鎂(大量存在于全麥面粉、小米、無(wú)花果、肉、魚、堅(jiān)果和豆類中);鋅(存在于肉、家畜內(nèi)臟、麥芽、堅(jiān)果、蟹、牡蠣和小扁豆中)和鈣(鈣食品)(主要存在于牛奶和乳制品中)中幫助某些人預(yù)防驚厥。
2、混合色拉和生的水果(水果食品)可減低發(fā)病的次數(shù)和程度。
3、應(yīng)吃家常便飯，而且食品應(yīng)多樣化，米飯、面食、肥肉、瘦肉、雞蛋、牛奶、水果(水果食品)、蔬菜(蔬菜食品)、魚、蝦等都要吃。
4、癲癇的初起多屬實(shí)證，身體壯實(shí)者，或?qū)?a href="/w/%E9%A3%8E%E7%97%B0%E5%A3%85%E7%9B%9B" title="風(fēng)痰壅盛">風(fēng)痰壅盛者，飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，多食米面、蔬菜。
5、病癥屬虛或體質(zhì)虛弱者，應(yīng)偏于滋補(bǔ)肝腎、健脾助運(yùn)、益氣血之食品。可多吃瘦豬肉、豬心、豬肝、動(dòng)物腦、桂圓肉、蓮子、枸杞等。
6、可多食潤(rùn)腸道通便的食物(如蜂蜜、香蕉、胡桃、杏仁、菠菜等)，以保持大便通暢。
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