克羅恩病關(guān)節(jié)炎
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克羅恩病(Crohns disease，CD)是一種病因未明的胃腸道非特異性的腸道肉芽腫性炎癥性疾病，伴有潰瘍、肉芽腫、瘢痕形成和關(guān)節(jié)炎等病理變化，與潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病(IBD)。本病整個(gè)消化道均可發(fā)生，但主要累及末端回腸和鄰近結(jié)腸，病變呈節(jié)段性分布。臨床以腹痛、腹瀉、腹塊、腸瘺、腸梗阻為特點(diǎn)，常伴有發(fā)熱等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，呈發(fā)作緩解交替出現(xiàn)，重癥者遷延不愈，常有各種并發(fā)癥，預(yù)后不良。
目錄 |
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
本病病因還不明。有細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等感染學(xué)說;淋巴管阻塞和淋巴細(xì)胞聚集學(xué)說;炎癥循環(huán)障礙學(xué)說等，都難定論。目前已肯定，本病患者HLA-1327大多陽性，說明遺傳素質(zhì)是本病的致病因素。近年來從病理形態(tài)學(xué)的多樣性，疾病的慢性炎癥特性，肉芽腫的存在，多系統(tǒng)損傷如關(guān)節(jié)炎、皮膚損害及免疫抑制治療有效等方面考慮，免疫調(diào)控機(jī)制障礙也是致病的重要原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.本病的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚。有人提出攜帶HL-B27的個(gè)體，其腸上皮細(xì)胞與腸內(nèi)厭氧菌具有共同的抗原性。本病與潰瘍性結(jié)腸炎一樣，對(duì)厭氧菌抗原處于過敏狀態(tài)，作為抗原的細(xì)菌突破防御屏障侵入機(jī)體，即可產(chǎn)生自身抗體，同時(shí)還可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生致敏的淋巴細(xì)胞。自身抗體與自身抗原形成自身抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，結(jié)果可造成免疫性炎癥反應(yīng)。致敏的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴激活素和其他炎癥介質(zhì)，與自身抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)釋放的炎癥介質(zhì)共同作用，損傷黏膜組織和其他組織，從而導(dǎo)致本病。
2.病理 本病是貫穿腸壁全層的增殖性疾病，并侵犯腸系膜和局部淋巴結(jié)。在急性炎癥期，末端回腸壁水腫、充血，呈紫紅色，漿膜層有纖維素性滲出物，相連的腸系膜有腫脹、充血和淋巴結(jié)腫大。在慢性期，腸壁因纖維組織增生而明顯增厚、堅(jiān)韌，腸腔狹窄，多見于末端回腸，腸系膜和周圍脂肪組織增厚，集合淋巴結(jié)和腸系膜淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)不同程度的腸梗阻，狹窄上段腸壁擴(kuò)張。本病常呈典型的節(jié)段分布，受累腸段與正常腸段間分界清楚，有跳躍區(qū)的間隔。腸黏膜的典型改變有：①潰瘍：有多發(fā)縱行裂溝及各種不規(guī)則潰瘍，潰瘍間黏膜正常。縱行潰瘍沿腸系膜分布，為早期表現(xiàn)，好發(fā)于小腸。潰瘍深度各不相同，但一般都侵犯到漿膜下。②卵石狀結(jié)節(jié)：是黏膜下層水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)形成的小島狀突起，好發(fā)于小腸縱行潰瘍的近旁，在結(jié)腸可因纖維化和瘢痕組織收縮而引起局限致密性炎癥性息肉。③肉芽腫：由類上皮細(xì)胞組成，有時(shí)伴有郎罕細(xì)胞，無干酪灶，無抗酸桿菌，故有別于腸結(jié)核。肉芽腫是由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的炎癥浸潤(rùn)，且以后二者為主。肉芽腫通常位于黏膜下，也可位于腸壁任何部位、腸系膜、局部淋巴結(jié)和肝臟中，因此本病曾有肉芽腫性腸炎之稱。④瘺管：當(dāng)潰瘍逐漸擴(kuò)展時(shí)，可穿透漿膜與附近的腸襻而形成交通性瘺管。這種瘺管可以在腸與腸之間互相交通。
本病雖然以消化道病變為主，但常有其他器官系統(tǒng)損害。關(guān)節(jié)炎滑膜組織活檢標(biāo)本可見間皮細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和多發(fā)性非壞死性類上皮細(xì)胞肉芽腫。
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的癥狀
本病主要發(fā)生于青壯年，以15～35歲為多見。高齡者以結(jié)腸受累為主。回盲部病變占50%以上，病變僅限于結(jié)腸者占10%，結(jié)腸和小腸均受累者占30%以上。起病多緩慢。
1.消化系統(tǒng) 腹痛是其最常見癥狀。疼痛多位于臍周和右下腹，為便前輕度絞痛或不適，便后可緩解。腹瀉一般每天3～6次。由于膽汁酸、水和脂肪吸收障礙，故糞便呈半液狀。病變累及結(jié)腸時(shí)，可出現(xiàn)大便失禁，表現(xiàn)里急后重。在病程后期可捫及包塊。
如病變發(fā)生在口腔和會(huì)厭部。則表現(xiàn)有口瘡樣潰瘍，口腔黏膜亦可有鋪路石狀改變。如累及聲帶，可發(fā)生聲音嘶啞。口腔病變一般常與腸道克羅恩病同時(shí)發(fā)生。
食管受累主要表現(xiàn)吞咽疼痛、胸骨后痛、燒心感。胃及十二指腸受累可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐等，還可并發(fā)幽門梗阻。
肝膽病變以膽管周圍炎和肝臟脂肪變性為多見，其次有壞死性肝硬化、肝門纖維化和慢性活動(dòng)性肝炎，很少有肝膿腫、門靜脈炎、淀粉樣變性和肉芽腫性肝炎。
腸道并發(fā)癥有：①腸梗阻：是由于病變腸段纖維化、瘢痕形成和炎癥水腫所引起，約見于25%的病人;②瘺管形成：內(nèi)瘺在小腸結(jié)腸同時(shí)受累時(shí)發(fā)生率較高，外瘺多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后;③肛周病變：有肛周炎、肛裂、肛瘺、肛周潰瘍、肛周膿腫等;④消化道出血：小腸局限性病變者多為隱血，結(jié)腸病變或廣泛小腸病變者以血便為主，少數(shù)病例可有大出血;⑤腸穿孔：罕見;⑥中毒性巨結(jié)腸：病人可出現(xiàn)大量腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、毒血癥等;⑦癌變及假性息肉：約1%的病人可并發(fā)結(jié)腸癌;⑧吸收不良綜合征：最常見的是脂肪、脂溶性維生素和維生素B12吸收不良，也可有蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、葉酸、鈣、鎂、鋅等吸收不良，吸收不良的原因主要是遠(yuǎn)端回腸功能失常，膽鹽吸收障礙，以及小腸襻內(nèi)細(xì)菌過度繁殖而致膽鹽分解等。
2.皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑為本病常見的皮損，通常與疾病的活動(dòng)性相平行，主要分布于下肢伸側(cè)，有的可形成潰瘍。
壞疽性膿皮病是一種深的、壞死性潰瘍性皮膚損傷，疼痛明顯，多位于下肢脛骨前區(qū)，常伴有全身癥狀。病變?yōu)閱蝹€(gè)，也可為多發(fā)性或廣泛性。若不治療，病變可向深部發(fā)展而引起骨髓炎。其他皮損包括濕疹、斑丘疹、紅斑、蕁麻疹和多形性紅斑等。
(1)周圍關(guān)節(jié)炎：有10%～20%的克羅恩病患者發(fā)生周圍關(guān)節(jié)炎，系克羅恩病最常發(fā)生的腸道外表現(xiàn)，并主要見于結(jié)腸受累的病人。其累及關(guān)節(jié)類似潰瘍性結(jié)腸炎，為亞急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎。以膝關(guān)節(jié)最常受累，其次為踝關(guān)節(jié)，再次為肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。大關(guān)節(jié)較小關(guān)節(jié)易受累，下肢關(guān)節(jié)較上肢關(guān)節(jié)易受累。關(guān)節(jié)炎常不留畸形，但可引起關(guān)節(jié)疼痛、觸痛，有時(shí)可伴有關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)癥狀一般持續(xù)數(shù)周甚至一個(gè)月以上。
(2)脊柱炎：1%～25%的病人可發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，應(yīng)用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)確定約為5%。大多數(shù)病人骶髂關(guān)節(jié)癥狀不明顯。關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)炎要比有癥狀的骶髂關(guān)節(jié)炎多3倍。脊柱炎可發(fā)生于腸道病變之前、之后或同時(shí)，且與腸道病變活動(dòng)性不平行。控制腸道癥狀脊柱炎也不會(huì)緩解。部分病人可出現(xiàn)杵狀指，尤以小腸上段受累者多見。有杵狀者，其內(nèi)瘺和吸收不良的發(fā)生率也較高。
4.泌尿生殖系統(tǒng) 尿路結(jié)石是克羅恩病常見的并發(fā)癥，多見于結(jié)腸切除和回腸造瘺術(shù)者。這可能是由于嚴(yán)重腹瀉或回腸造瘺使大量分泌物喪失，尿液濃縮，引起尿pH值降低，而形成尿酸鹽結(jié)石。膽鹽吸收障礙，使小腸內(nèi)草酸鹽吸收過多，也是引起尿路結(jié)石的原因。此外，梗阻性腎盂積水、腎周圍膿腫和腎淀粉樣變病及腸瘺管形成導(dǎo)致尿路病變等，也可引起尿路結(jié)石。
5.其他 病人可有不同程度的發(fā)熱。部分病人可出現(xiàn)瞼緣炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍和鞏膜炎等。眼部表現(xiàn)一般發(fā)生在腸道病變的急性惡化期，病情緩解時(shí)即消失，但可反復(fù)發(fā)作。此外，病人臥床休息、毒血癥、手術(shù)、凝血活酶生成增多及血小板增多等，均可引起靜脈血栓形成，偶爾也可出現(xiàn)廣泛性動(dòng)脈血栓形成。
臨床上遇有慢性腹瀉、腹痛、發(fā)熱、貧血、體重減輕、腹部包塊、肛門病變和低蛋白血癥者，應(yīng)考慮本病。結(jié)合X線檢查、內(nèi)鏡檢查和活組織檢查，即可確診。
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的診斷
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī)及血沉 由于失血或骨髓抑制，以及葉酸或維生素Bl2吸收不良，可引起貧血。不同程度的白細(xì)胞增多和血沉增速，可反映出病變的活動(dòng)和炎癥程度。
2.生化學(xué)檢查 血清α2球蛋白升高。腹瀉明顯者常見低鉀、低鎂血癥。低鈣血癥是由于廣泛腸黏膜受累和維生素D吸收不良所造成的。低蛋白血癥是由于蛋白質(zhì)漏出而引起的。十二指腸液檢查甘氨酸和牛黃酸含量比值增高，提示末端回腸病變廣泛。血清溶菌酶能反映出活動(dòng)性肉芽腫的炎癥程度，其正常值為5mg/L，本病則在10mg/L以上，可用以判斷病期活動(dòng)性及觀察治療效果。廣泛小腸切除有碘-聚維酮試驗(yàn)(Ⅰ-PVP)異常(正常人糞便排泄率<1.5%)，復(fù)發(fā)者碘-甘油三油酸酯試驗(yàn)(I-triolein)異常。
3.免疫學(xué)檢查 類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞均為陰性。HLA-B27陽性者易發(fā)生周圍關(guān)節(jié)炎或者強(qiáng)直性脊柱炎。血清IgA示預(yù)后良好。
1.X線檢查 發(fā)病部位以末端回腸為多見，早期由于黏膜下層炎癥水腫，X線檢查表現(xiàn)腸黏膜皺襞增粗、變平及消失，病變腸形態(tài)較固定，但腸管一般無明顯狹窄。其他腸道可出現(xiàn)分節(jié)、舒張等功能改變。由于分泌增多，鋇劑常分散呈斑片狀。隨著病變的發(fā)展，黏膜下層可有大量肉芽組織增生，黏膜皺襞可出現(xiàn)卵石樣或息肉樣充盈缺損，潰瘍形成后，腸腔充盈時(shí)輪廓常呈鋸齒狀或尖刺狀，此即龕影所在。腸管外形常固定，局部蠕動(dòng)消失。因腸壁增厚，腸間距可增寬。晚期腸段可發(fā)生大量纖維化。腸腔明顯狹窄時(shí)，X線顯示腸腔呈線狀不規(guī)則狹窄，黏膜皺襞消失，狹窄段長(zhǎng)短不一，從1～2cm到較長(zhǎng)范圍不等，而且可以間斷多發(fā)。有時(shí)見機(jī)械性腸梗阻的X線表現(xiàn)，但多為不完全性腸梗阻。
局限性腸炎單獨(dú)侵犯結(jié)腸者較少見，多發(fā)生于右側(cè)結(jié)腸，尤以盲腸好發(fā)，并常同時(shí)伴有回腸末端病變。結(jié)腸受侵犯時(shí)也可發(fā)生于多個(gè)節(jié)段，并累及左側(cè)結(jié)腸。早期表現(xiàn)為結(jié)腸動(dòng)力增速，刺激征象明顯，鋇劑不易充盈。慢性期腸腔變窄，腸袋變淺或消失，多為一側(cè)性，但有時(shí)亦可呈對(duì)稱性，腸管邊緣可有乳頭狀高低不平的突出或有縱行的小潰瘍。
除小腸及結(jié)腸改變外，還可出現(xiàn)多發(fā)性周圍性關(guān)節(jié)炎，但在X線上可以不出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕改變。骶髂關(guān)節(jié)炎的X線改變同強(qiáng)直性脊柱炎。Acheson(1960)發(fā)現(xiàn)，在742例局限性小腸炎病例中，2.3%有強(qiáng)直性脊柱炎。
2.內(nèi)鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)小的和初期病變，通過活檢可獲得確切診斷。內(nèi)鏡可見：①潰瘍;②黏膜呈鋪路石形;③充血、水腫;④袋形改變，狹窄、假息肉形成等。腸壁潰瘍有兩種：一種為細(xì)小潰瘍，多見于早期;另一種為較大的圓形、橢圓形或縫狀潰瘍。在病灶處活檢可找到典型的肉芽腫和非特異性炎癥乙狀結(jié)腸鏡檢僅對(duì)直腸和乙狀結(jié)腸病變有價(jià)值，部分病人活檢可見到肉芽腫。食管、胃、十二指腸和空腸病變者，可作纖維內(nèi)鏡檢查。
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
1.急性闌尾炎 急性闌尾炎有發(fā)熱、右下腹痛等癥狀，與本病相似，但對(duì)抗生素治療效果好，而本病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。活組織檢查可以幫助診斷。
2.急性出血性腸炎 二者都有腹痛、腹瀉、便血和局部壓痛。但克羅恩病多為慢性型，經(jīng)常反復(fù)，急性出血性腸炎極少復(fù)發(fā)。另外，X線及內(nèi)鏡檢查結(jié)果也不相同。
3.潰瘍性結(jié)腸炎 多數(shù)呈彌漫性侵犯結(jié)腸和直腸，為腸黏膜的淺層炎癥，罕見有增殖性變化，腸壁肥厚、狹窄、瘺管形成及肛門病變少見。對(duì)不典型病例，二者較難鑒別，偶爾兩病也可同時(shí)存在。
4.缺血性腸炎 發(fā)病年齡約80%在50歲以上，既往有心血管病史，起病突然，病情發(fā)展快，常形成縮窄。受累的腸段多為脾曲、橫結(jié)腸與降結(jié)腸，鋇灌腸檢查常可見有“拇指紋征”。
5.腸結(jié)核 在臨床癥狀、好發(fā)部位上與克羅恩病相似。腸結(jié)核的典型X線征象是可以見到與腸管長(zhǎng)軸成直角的環(huán)狀或帶狀潰瘍和由于潰瘍周圍瘢痕形成的特征性狹窄，無卵石征及跳躍區(qū)。鑒別困難者可試行抗結(jié)核治療觀察。
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥
局部并發(fā)癥有竇道或瘺管、直腸周圍感染、腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫等;全身性并發(fā)癥有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、脈管炎等。
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.全身治療 包括柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等，使用前應(yīng)除外腸結(jié)核。鑒別困難者可先行2～3個(gè)月的抗結(jié)核治療。
SSZ為首選藥物，開始每天2～3g，分4次口服，活動(dòng)期每天4～6g，維持量為每天2～3g。若用藥2周無效，可改用潑尼松每天30～40mg，分～4次口服。嚴(yán)重者可用ACTH20～40U肌注或靜滴。有降結(jié)腸病變者，可并用氫化可的松保留灌腸。SSZ對(duì)早期病例有效，見效后應(yīng)盡早減量，有腹腔內(nèi)感染和敗血癥者禁用，有瘺管形成者慎用。長(zhǎng)期用藥能引起菌群失調(diào)，使手術(shù)病例增加，病死率也明顯上升。
硫唑嘌呤或巰嘌呤(6-巰基嘌呤)與糖皮質(zhì)激素合用，可減少后者的用量，但單獨(dú)使用不比SSZ和糖皮質(zhì)激素效果好。甲硝唑(滅滴靈)每天0.4～0.6g，分～3次口服，對(duì)不太頑固的病例有效。
2.外科治療 需手術(shù)者達(dá)70%以上，急性者往往被誤診為急性闌尾炎而予手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)是本病，就不能行闌尾切除，否則可形成腸瘺。手術(shù)的適應(yīng)證包括不可逆性腸狹窄或腸梗阻、難治性腸瘺、腹內(nèi)膿腫、穿孔、大出血、癌變和內(nèi)科治療無效者。手術(shù)效果不如潰瘍性結(jié)腸炎好，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。手術(shù)后由于膽汁酸代謝變化及腸內(nèi)細(xì)菌叢變動(dòng)，可引起有機(jī)酸代謝障礙、膽石癥、尿路結(jié)石或骨關(guān)節(jié)障礙，有時(shí)手術(shù)可成為直接或間接的死亡原因，故應(yīng)慎重，切除范圍不宜超過3.0cm。
3.對(duì)癥治療 急性及活動(dòng)期宜安靜臥床，避免勞累和精神刺激，應(yīng)給予高熱量、低脂肪、低渣和易消化的食物。補(bǔ)充鐵劑、各種維生素和電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂)，輸血、血漿、人血白蛋白和多種氨基酸制劑。靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)療法有利于改善腸道功能與增強(qiáng)病人體質(zhì)。使年輕人發(fā)育不受影響。因廣泛回腸病變或切除后引起的腹瀉，可用考來烯胺(膽酪胺);脂肪吸收不良者可用中鏈三酰甘油;合并感染者可用抗生素，但應(yīng)注意林可霉素和克林霉素(氯林可霉素)有引起潰瘍性結(jié)腸炎樣腸炎的可能。以上治療對(duì)早期病人可收到明顯效果。
(二)預(yù)后
2/3以上的急性病人在發(fā)作消退后不留痕跡。急性重癥病人可在數(shù)天內(nèi)死亡。典型慢性病人可呈慢性間歇性發(fā)展，其危險(xiǎn)性隨病程的延長(zhǎng)而增加。內(nèi)科治療緩解率有限，病變不可能完全消失。大致能維持健康狀態(tài)者僅占10%～20%。有的病人盡管臨床表現(xiàn)近似健康人，但疾病仍在發(fā)展，而且多有一種或幾種并發(fā)癥。手術(shù)復(fù)發(fā)率高，5～10年內(nèi)可有50%～80%的病人復(fù)發(fā)。結(jié)腸克羅恩病的結(jié)腸癌發(fā)生率比一般人高約20倍，小腸癌發(fā)生率約為0.3%。克羅恩病的病死率約為10%，死亡原因?yàn)?a href="/w/%E8%85%B9%E8%86%9C%E7%82%8E" title="腹膜炎">腹膜炎和膿毒血癥。
克羅恩病關(guān)節(jié)炎的護(hù)理
1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，改善養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調(diào)配。
2.注意鍛煉身體，增加機(jī)體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒煙戒酒。
3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療。
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