A+醫學百科 >> 心導管術

心導管術(cardiac catheterization)，從周圍血管插入導管、送至心腔及大血管各處的技術，用以獲取信息，達到檢查、診斷目的，還可進行某些治療措施。導管可送入心臟右側各部及肺動脈，亦可送入心臟左側各部及主動脈，又可經導管注入造影劑或進行臨床電生理檢查。
　　右心導管檢查   　將導管從周圍靜脈插入，送至上、下腔靜脈，右心房，右心室及肺動脈等處，在插管過程中，可以觀察導管的走行路徑，以闡明各心腔及大血管間是否有畸形通道，分別記錄各部位的壓力曲線，采取各部位的血標本，測其血氧含量，計算心排血量及血液動力學指標。
　　左心導管檢查 　將導管送至肺靜脈、左心房、左心室及主動脈各部，觀察導管走行途徑，記錄各部位的壓力曲線，采取各部位的血標本，測其血氧含量，計算心排血量及血液動力學指標。左心導管檢查方法有多種，可利用右心導管經過畸形的通路進入肺靜脈、左心房等，或用右心導管經房間隔穿刺進入左心房，更普遍應用的方法是從周圍動脈（如股動脈、肱動脈）逆行插管，送至主動脈、左心室。
　　利用右心或左心導管術進行的血液動力學觀察項目主要包括以下幾項：①壓力曲線。包括右心房、左心房、右心室、左心室、肺動脈、主動脈、肺小脈嵌頓壓（與左心房及肺靜脈壓力曲線一致，還可反映左心室的舒張末壓）、上下腔靜脈的壓力曲線（與右心房相似）。②血氧含量及心排血量。腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈由于血液混合情況不同，血氧含量存在一定程度的生理差異，超出正常生理差異范圍，則說明有動脈血分流到右心系統。這種情況見于各種先天性心臟病。③阻力。測知壓力和流量以后，根據流體力學的原理計算阻力，公式為

阻力 = 壓差/流量

　　選擇性心血管造影 　通過心導管將造影劑快速注射于待觀察心腔的局部，將造影劑隨心臟收縮、血液播散的影像記錄下來，以分析心臟血管系統某個部位的解剖和功能狀況。
　　造影劑常用含碘的有機化合物，例如泛影葡胺?？焖僮⑸涑Ｓ秒妱?a href="/w/%E9%AB%98%E5%8E%8B" title="高壓">高壓注射器。攝影方法常用快速換片、電影攝影、錄像等方法。用選擇性心血管造影可作以下檢查：①觀察各心腔及大血管的形態、位置和相互連接關系；②觀察心內與心外缺損、畸形的形態；③觀察心瓣膜的位置、解剖、活動情況；④粗略估計瓣膜狹窄和（或）關閉不全的程度；⑤觀察心室（特別是左心室）的舒縮運動功能，計算其收縮末期、舒張末期容積，每搏排血量和射血分數。
　　各處選擇性造影可辨認的病變如下：上下腔靜脈造影可觀察上、下腔靜脈與心房的異常連接，腔靜脈阻塞等；右心房造影可觀察心內膜、 心肌疾患、 埃布施泰因畸形及三尖瓣閉鎖等；右心室造影可觀察右室流出道、肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯癥，大血管轉位、右心室雙出口、陶西格—賓二氏綜合征及動脈共干等；肺動脈造影可觀察肺血管血栓—栓塞病變、肺動脈狹窄、肺動脈畸形、 肺動—靜脈瘺、 肺靜脈畸形引流及房間隔缺損等；左心房造影可觀察二尖瓣狹窄、房間隔缺損等；左心室造影可觀察室壁瘤、 室間隔缺損、 二尖瓣關閉不全、主動脈瓣—左室流出道狹窄、大動脈轉位、動脈共干等；升主動脈造影可觀察主動脈畸形、主動脈瓣關閉不全、主動脈瘤、主動脈縮窄、主肺間隔缺損、動脈導管未閉、主動脈竇瘤、冠狀動脈瘺及冠狀動脈畸形等。
　　選擇性冠狀動脈造影   　把導管插入冠狀動脈口內，注射少量(4～6ml)造影劑，使之集中于該支冠狀動脈分布的支流中，用電影攝影動態觀察血流的過程，從主干到細小分支都能清晰地顯示，而且此法容許多次注藥造影，作多角度的投照，明顯地提高了觀察冠狀動脈病變的部位、范圍、程度等診斷效果。
　　由于選擇性冠狀動脈造影比一般心血管造影具有更高的潛在危險性和并發癥發生率，故必須致力于提高工作效率和檢查安全。
　　由于冠狀動脈分支較多，為了避免投影重迭、角度不合適、管腔內病變偏心等因素造成的遺漏，左、右冠狀動脈造影都要作多體位、多角度投照。有時為了鑒別是冠狀動脈固定的狹窄還是痙攣，需要在冠狀動脈內注射硝酸甘油后再度造影，有時需要注射麥角胺觀察是否能誘發冠狀動脈痙攣。
　　適應癥   　包括：①心絞痛經藥物治療效果不滿意。②心肌梗死愈合后，仍有心絞痛，藥物治療效果不滿意。③有室壁瘤影響心功能，準備手術治療。④病因不很明確的心力衰竭、心臟肥大、心電圖改變、不典型心絞痛等，為了鑒別是冠心病還是心肌病。⑤瓣膜病準備手術治療。⑥先天性冠狀動脈畸形及其他冠狀動脈疾病。⑦冠狀動脈疾病手術治療后對手術效果的鑒定。⑧梗塞前心絞痛，可考慮緊急造影、緊急手術治療。⑨急性心肌梗死并發心原性休克，一面搶救，一面造影，緊急手術，以期挽救生命。⑩急性心肌梗死施行冠狀動脈內溶血栓治療。冠狀動脈局限性狹窄施行管腔內氣囊擴張成型術治療。
　　禁忌癥 　包括：①對造影劑過敏。②嚴重心收力衰竭。③嚴重心律失常。④血鉀過低。⑤嚴重肝臟、腎臟疾病。⑥活動期心肌炎。⑦細菌性心內膜炎。⑧周身性感染或局部化膿。
　　合并癥 　包括：①心絞痛。②心肌梗死。③心律失常。如竇性心跳過緩、房室交界性心律、房室傳導阻滯。左冠注藥時QRS電軸向左偏移（左前分支阻滯），T電軸向右偏移；右側冠狀動脈注藥時QRS電軸向右偏移(左后分支阻滯)，T電軸向左偏移。這些改變可能由于冠狀動脈內注入滲透壓高的造影劑引起的反應，歷時約數分鐘恢復。嚴重的心律失常并發癥可能有心室纖顫、心臟停搏等，威脅生命。④惡心、嘔吐，原因是用造影劑量過大。⑤血栓栓塞癥。⑥插管部位出血。⑦動脈切開縫合處狹窄。
　　飄浮導管 　  借血液將導管飄入右心腔或肺動脈內，可以不用 X射線透視。導管頂端位置可根據壓力曲線圖型判斷，有時還可根據心內心電圖判斷。飄浮導管主要用于危重病人床旁血液動力學監測。包括微型導管和氣囊導管。
　　微型導管 　為薄壁尼龍細管，用帶針芯的套管（內徑與微型導管配套），穿刺肘靜脈，拔去針芯，將微型導管從套管中插入，用含有肝素的生理鹽水緩慢滴注，保持微型導管通暢，緩緩送入導管，使之順著血流飄入中心靜脈、右心房、右心室以至肺動脈。不時觀察壓力曲線，判定導管抵達何處。
　　氣囊導管 　即斯旺—甘茨二氏導管。為雙腔或多腔導管，管端置一乳膠小氣囊，導管之一腔通氣囊內，另一腔在管端開口，從股靜脈或鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺插管，一般不需X射線透視，根據壓力曲線判斷導管位置。管身刻有長度標記，導管插入靜脈后，先從插入長度及壓力曲線估計管端約至右心房，把0.8～1.2ml二氧化碳充臌氣囊（亦可用空氣，但以二氧化碳為安全，萬一氣囊破裂，不至造成空氣栓塞），慢慢把導管送入，利用血液對氣囊的飄乳力，將導管飄入右心室、肺動脈。
　　氣囊導管臨床上用于監測肺動脈壓、測心排血量、常規的右心導管檢查和（或）相應的選擇性心血管造影，用氣囊導管便于送至目的地，提高工作效率，特別遇到右心室壓力過高，或者肺動脈瓣流出道狹窄者，有時插送常規導管遇到困難，而用氣囊導管則能成功。有的患者心臟應激性較強，插送常規導管引起頻繁室性早搏和室性心動過速，影響檢查，而采用氣囊導管，則可安全地完成檢查。利用帶氣囊的電極導管，提高放置右心室臨時起搏電極的成功率。利用帶氣囊的電極導管，提高檢查希氏束電圖的工作效率。
　　希（希斯）氏束電圖檢查 　心臟傳導系統中房室束（即希氏束）激動的電位圖，振幅只有幾個微伏，與噪音屬于同一數量級，所以用常規的心電圖記錄方法記錄不到這個電位圖。
　　測量方法及正常值 　包括:①P-A間期。從體表心電圖P波的起點量至希氏束電圖A波高大快折波的起點，它反映激動自右心房上部至右心房下部的傳導時間，正常值為20～40msec（毫秒）。②A-H間期。從希氏束電圖A波的第一個高大快折波的起點量至H波的起點，它反映房室結的傳導時間，正常值60～130msec。③H波本身寬約20msec。④ H-V間期。從H波的起點量至V波或體表心電圖QRS波的起點（視何者為先），它反映激動從希氏束經束支和普爾基涅氏纖維傳至心室肌的時間（?！障祩鲗r間），正常值35～55msec。
　　應用范圍 　主要有以下幾個方面：①確定房室傳導障礙的位置。P-A延長表示傳導障礙位于心房內；A-H延長表示傳導障礙位于房室結，H波增寬或分裂為H、H′兩個成分表示希氏束內傳導障礙，H-V延長表示傳導障礙位于房室束支水平。②判斷異位搏動的起源。 QRS波寬大畸形的異位搏動可能發源于心室，但也可能是室上性搏動伴有室內差異性傳導（或束支阻滯），體表心電圖有時很難鑒別，而用希氏束電圖則可確切地判斷。③鑒別室上性心動過速伴有室內差異性傳導（或束支阻滯）與室性心動過速。④揭示房室交界區的隱匿性傳導。例如3:1的房室傳導，其中有一個激動可能隱匿性地下傳到希氏束。完全性房室傳導阻滯時，心室自身搏動可能隱匿性地逆傳到房室交界區。這些情況在體表心電圖上不能顯示，希氏束電圖可以揭示之。⑤證明隱匿性房室交界區期前激動。體表心電圖貌似第Ⅱ度房室傳導阻滯（稱為假性Ⅱ°房室阻滯），但實際上它是干擾現象，與真正的房室傳導阻滯意義不同。希氏束電圖可以鑒別。⑥用于預激綜合征的診斷與鑒別診斷。⑦用于測定房室結、希—普系的不應期。⑧用于說明房室結內縱向分離為快徑和慢徑傳導的生理現象。⑨用于闡明某些房室傳導的“裂隙現象”的原理與分型。
　　心內膜心肌活組織檢查 　與心導管術相結合的心肌活組織檢查法。比手術活檢及針刺活檢更加安全方便，在臨床上已廣泛采用。術中術后加強監護，原則與心導管一般檢查、心血管造影相同。夾取的心肌標本，根據需要作光學顯微鏡、 電子顯微鏡、 組織化學、血清學、病毒學檢查。
　　臨床應用范圍 　包括：①心臟移植后診斷及觀察排異反應，指導治療。②診斷心肌炎癥，觀察及指導治療。③輔助診斷某些原發性心肌病，例如肥厚型、充血型心肌病、克山病等。④確定某些繼發性心肌病的診斷，例如心臟結節病、淀粉樣變、血色病、糖原貯積病等。⑤輔助診斷放射治療、阿霉素（抗癌藥）治療所致的心肌病變。⑥診斷心內膜纖維化。⑦鑒別限制型心肌病和縮窄性心包炎。由于上述各種心內膜、心肌疾病的臨床表現酷似縮窄性心包炎，心內膜活檢可達鑒別診斷目的。
　　此外，心肌活檢用于心肌的生物化學、免疫學等特殊研究，也有助于闡明某些心臟病的病因。
　　但心肌活檢的結果有明顯的局限性，它獲取組織很小，對非彌漫性病變或病變分布不均勻者，取材可能有遺漏。有些疾病的形態學改變并不具有特異性，故需密切結合臨床資料評價活檢結果。
　　并發癥 　操作熟練后，并發癥小于1％，主要并發癥有：①活檢鉗插入心臟及咬取心肌組織過程中發生一過性早搏或心動過速。②心肌穿孔，甚至引起心包積血及填塞。③頸內靜脈穿刺時損傷附近組織。④左心室心肌活檢后發生周圍動脈栓塞。
　　經皮穿刺冠狀動脈管腔內成形術(PTCA) 　一種用非外科手術方法解除冠狀動脈管腔狹窄的新技術，原理是把一氣囊導管放置于冠狀動脈狹窄處，充臌氣囊，借其壓力擴張解除管腔狹窄。1973年A.格林齊希開始用氣囊導管充臌擴張原理治療股動脈、腘動脈、腎動脈等狹窄。1977年又進一步設計了微型氣囊導管，用以解除冠狀動脈的狹窄病變。
　　配合PTCA，在術前術后服用抗血小板制劑，術中靜脈滴注低分子右旋醣酐、肝素、硝酸甘油。術后口服冠狀動脈擴張劑，并于24小時后開始口服抗凝藥6個月。
　　術后數月評定遠期療效的根據是：①心絞痛癥狀減輕。②心電圖缺血表現減輕。③運動試驗耐量增加。④放射性核素心肌灌注掃描改善。⑤冠狀動脈內測壓原病變處壓差減小。⑥冠狀動脈造影示管腔狹窄程度減輕。
　　適應癥 　包括：①冠狀動脈大支近側段的狹窄。曾做過主動脈—冠狀動脈搭橋手術者，如旁路血管發生狹窄，亦可施行PTCA擴張治療。②血管的病變應是孤立的。其長度不超過10～15mm，狹窄呈中心性(非偏心的)、纖維硬化型(無鈣化的)，因偏心的病變，擴張時容易使血管破裂。狹窄病變已鈣化者非氣囊擴張所能解除。臨床心絞痛癥狀病史不超過1年為宜，病史過長者，狹窄處過硬甚或鈣化，不易成功。③管腔狹窄程度50～90％之間。過輕者不需治療，過窄者導管不易通過。④以單支病變為宜?；蛘咧饕∽冊趩沃?，但隨著經驗的積累，多于一支的病變亦可實行本術治療。⑤心絞痛癥狀明顯，藥物治療效果不顯著者，被列為搭橋手術的對象。若符合上述條件，可考慮先選用PTCA，不成功時再試搭橋，萬一在PTCA術中發生緊急并發癥時，則立刻送至手術室行搭橋手術。故PTCA人員要與搭橋手術人員密切合作。⑥急性心肌梗死施行冠狀動脈內溶血栓治療，血栓溶解后若發現冠狀動脈有狹窄病變，可及時施行PTCA解除管腔狹窄。
　　療效 　PTCA成功率與病例選擇有關，狹窄程度過于嚴重者導管不易通過。狹窄病變過于僵硬者，不易擴張解除。經過多年的經驗積累與技術改進，選擇得當者PTCA的即時成功率可達90％。遠期追查約90％擴張了的血管能保持通暢。部分患者發生再度狹窄，需重復PTCA或實行搭橋手術。
　　并發癥 　PTCA術中由于冠狀動脈破裂、血管閉塞或病情驟變需緊急搭橋搶救者約占 5％。術后短期內死亡率約1.3％。PTCA發生心肌梗死者約4.8％，發生室顫者約1.4％ 。
　　總之，PTCA可使一部分心絞痛患者免于搭橋大手術，是值得推廣的一種新型治療冠心病的有效方法。
　　參考書目
　楊鼎頤、崔長琮：《實用心導管治療學》，西北大學出版社，西安，1990。

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