腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙
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腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙(mental disorder caused by cerebral arteriosclerosis)屬血管病伴發(fā)的精神障礙。指由于脂肪代謝，血管壁功能、內(nèi)分泌、高血壓病以及長(zhǎng)期嗜好煙酒等多種因素，造成動(dòng)脈粥樣硬化改變，致使腦動(dòng)脈管腔變小，腦供血不足，大腦發(fā)生廣泛而散在的缺血性改變，導(dǎo)致產(chǎn)生精神障礙。多發(fā)于50～60歲以上的老人，男性多于女性，起病緩慢、癥狀波動(dòng)，逐漸加重。晚期常導(dǎo)致梗死或出血。
目錄 |
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的病因
(一)發(fā)病原因
引起腦動(dòng)脈硬化的原因可能與脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈管壁功能障礙、內(nèi)分泌因素、原發(fā)性高血壓及長(zhǎng)期嗜好煙酒等因素有關(guān)。值得一提的是產(chǎn)生不同程度的精神障礙和神經(jīng)系癥狀，并非和腦動(dòng)脈硬化的病理變化一致。腦動(dòng)脈硬化時(shí)的腦組織器質(zhì)性改變和病人的個(gè)性特征、遺傳因素、精神心理因素與精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀產(chǎn)生有很大關(guān)聯(lián)。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病是由于脂肪、膽固醇代謝紊亂，致使腦動(dòng)脈硬化形成，動(dòng)脈結(jié)締組織增生，動(dòng)脈管腔變窄，彈性減低，增加了對(duì)血流的阻力，引起血流量減少，使腦組織處于慢性進(jìn)行性低氧狀態(tài)，腦細(xì)胞發(fā)生變性、軟化、壞死或點(diǎn)狀出血，最后形成瘢痕、囊腫或彌漫性腦萎縮，出現(xiàn)相應(yīng)的精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。精神癥狀的產(chǎn)生除了與腦組織結(jié)構(gòu)的改變有直接關(guān)系外，也與患者病前的個(gè)性特征、遺傳因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)和應(yīng)激因素等有關(guān)。
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的癥狀
1.精神癥狀 本病早期表現(xiàn)為腦衰弱綜合征，情感脆弱，注意力和記憶力障礙，隨著疾病的發(fā)展，情緒易激惹或暴怒，或出現(xiàn)抑郁、焦慮或類躁狂發(fā)作及各種幻覺、妄想等癥狀，人格和智能障礙日趨嚴(yán)重。晚期精神衰退十分顯著，可出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。如有卒中發(fā)作，還可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)朦朧、譫妄或精神錯(cuò)亂狀態(tài)。
(1)腦衰弱綜合征：是本病的早期表現(xiàn)，以頭暈為主的頭部不適并伴有耳鳴。還可見不規(guī)律的頭枕部及額部鈍痛，睡眠易醒，醒后入睡困難，易疲勞周身不適，注意力難集中等。一般進(jìn)展緩慢，有數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)明顯的精神異常，病程呈波動(dòng)性，有間歇期。
(2)智能障礙：?jiǎn)渭兊?a href="/w/%E8%84%91%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="腦動(dòng)脈硬化">腦動(dòng)脈硬化，智能缺損只表現(xiàn)出由記憶障礙伴發(fā)的工作能力、效率的降低和缺乏主動(dòng)性，思考、理解遲鈍，嚴(yán)重者造成贅述。腦實(shí)質(zhì)改變嚴(yán)重，則出現(xiàn)智能的普遍缺損，甚至癡呆。
(3)情感障礙：早期表現(xiàn)情感脆弱、易激惹、易傷感或暴怒，或無(wú)故憂慮、抑郁、焦慮，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)自殺或類躁狂狀態(tài)。智能缺損時(shí)則出現(xiàn)表情欣快或淡漠、呆滯。
(4)人格改變：一般人格不易發(fā)生改變，尤其是判斷力，患者對(duì)自己疾病認(rèn)識(shí)能力一般保持良好。有智能損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)自私、揮霍、幼稚、懶散、行為輕率等人格變化。
(5)幻覺妄想狀態(tài)：有些病人可出現(xiàn)夸大、被害、嫉妒等妄想觀念，并反復(fù)或持久出現(xiàn)的幻覺，以命令性幻聽多見。
(6)意識(shí)障礙：合并卒中時(shí)則出現(xiàn)意識(shí)障礙。表現(xiàn)朦朧、譫妄或精神錯(cuò)亂。一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，常有遺忘。
(7)記憶障礙：有短程和長(zhǎng)程記憶缺損，沒有瞬間記憶障礙，人名、地點(diǎn)、日期、數(shù)字等最先遺忘，常因記憶障礙影響工作。
2.軀體癥狀和體征 多數(shù)病人有頭痛、頭昏、后枕部沉重感等自覺癥狀，有的出現(xiàn)耳鳴、四肢麻木、眩暈發(fā)作等癥狀。早期常出現(xiàn)非定位性病理性體征，如肌張力增高、深反射不對(duì)稱、掌頦反射和咽反射亢進(jìn)等。如有卒中發(fā)作，則出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、延髓性麻痹等定位性體征。約1/5的患者有癲癇發(fā)作，1/3伴發(fā)糖尿病。因動(dòng)脈硬化常累及心、腎及視網(wǎng)膜動(dòng)脈，而出現(xiàn)受累器官相應(yīng)的病理癥狀和體征。
(1)多數(shù)病人有頭痛、頭暈等自覺癥狀。可有耳鳴、四肢麻木、面肌抽搐、眩暈發(fā)作。
(2)早期常有輕微的、非定位性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如對(duì)光反應(yīng)減弱，瞳孔大小不對(duì)稱或變小，表情肌不對(duì)稱，頭、手、舌震顫，肌張力增高，腱反射不對(duì)稱，掌頦反射陽(yáng)性及手足發(fā)冷，發(fā)紺，面部多汗等自主神經(jīng)癥狀。
(3)卒中發(fā)作后可有偏癱、失語(yǔ)、單側(cè)面神經(jīng)麻痹等受累腦血管靶器官定位體征。
(4)15%～20%病人可以出現(xiàn)癲癇，以大發(fā)作為主。
(5)半數(shù)以上病人有高血壓。
發(fā)病年齡50～60歲，40歲發(fā)病者也不少見。男性多于女性。一般無(wú)明顯誘因而逐漸出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的癥狀，同時(shí)伴有情緒不穩(wěn)，近記憶明顯減退。疾病發(fā)展緩慢，癥狀常輕重差異很大且波動(dòng)。病程一般較長(zhǎng)，雖長(zhǎng)期患病，人格保持相對(duì)完整，自知力也較良好。體格檢查可見眼底動(dòng)脈和全身動(dòng)脈硬化體征，血液檢查可見血膽固醇、血脂增高，腦血流圖往往顯示腦動(dòng)脈硬化樣改變，頭顱CT檢查可顯示腦回萎縮、腦室擴(kuò)大。這些特點(diǎn)可作為診斷本病的根據(jù)。
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的診斷
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的檢查化驗(yàn)
符合腦動(dòng)脈硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血清膽固醇及甘油三酯可增高等。就精神障礙無(wú)特異性的檢查。
腦電圖可有輕度彌漫性異常;腦血流圖顯示主峰變鈍、重搏波降低或消失、上升時(shí)間延長(zhǎng)、波幅降低;顱腦多普勒超聲掃描顯示動(dòng)脈硬化改變;CT檢查也可顯示腦回萎縮、腦室擴(kuò)大。
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的鑒別診斷
1.神經(jīng)衰弱 早期癥狀類似，但神經(jīng)衰弱發(fā)病年齡40歲，癥狀常于用腦后加重，休息后減輕，記憶力減退明顯，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)不支持腦動(dòng)脈硬化的診斷等可以鑒別。
2.原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙 關(guān)鍵在于原發(fā)病的鑒別診斷，即腦動(dòng)脈硬化與原發(fā)性高血壓的鑒別診斷。臨床上很難鑒別。因?yàn)?，往往兩種原發(fā)疾病同時(shí)存在。一般講，原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙的病人發(fā)病年齡較早，精神癥狀出現(xiàn)前已有多年高血壓史，精神因素常是誘發(fā)因素，精神癥狀發(fā)生較為迅速。情感障礙多為恐懼、焦慮，意識(shí)障礙多見，腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較多。
3.顱內(nèi)腫瘤 某些局灶性癥狀突出且呈進(jìn)行性發(fā)展的腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙應(yīng)與顱內(nèi)腫瘤鑒別。后者常表現(xiàn)頭痛且早晨明顯，因咳嗽、用力而加劇，伴嘔吐、視盤水腫，病程較短，進(jìn)展較快，CT或核磁共振影像學(xué)檢查可幫助鑒別顱內(nèi)占位病變。
4.其他 伴有明顯的抑郁或焦慮情緒時(shí)，應(yīng)注意與抑郁癥、焦慮癥鑒別;伴有癲癇發(fā)作時(shí)需與原發(fā)性癲癇或其他癥狀性癲癇鑒別。明確的軀體體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以區(qū)別功能性精神病。
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的并發(fā)癥
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的預(yù)防和治療方法
關(guān)鍵在于預(yù)防腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。由于腦動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的一部分，也是導(dǎo)致腦血管病變的主要病理因素之一，且動(dòng)脈硬化發(fā)展緩慢、隱匿，可以長(zhǎng)期無(wú)任何癥狀，常不引起人們的注意，所以早期預(yù)防極為重要。曾有病理解剖發(fā)現(xiàn)兒童血管壁上有脂質(zhì)沉著，且高血壓雖常在成人中發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上都起始于兒童期。據(jù)研究認(rèn)為，一般人年齡在20歲左右即可開始有腦動(dòng)脈彈性逐漸減退的趨勢(shì)，40歲以后逐漸明顯，50歲以后會(huì)出現(xiàn)早期癥狀。因此，防治腦動(dòng)脈硬化最好從兒童及青年時(shí)期開始。如從小培養(yǎng)健康的生活方式，合理膳食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，持之以恒地進(jìn)行適量的體育鍛煉，不吸煙、不飲酒，保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張等。且研究認(rèn)為動(dòng)脈硬化早期，經(jīng)防治后動(dòng)脈壁上的粥樣斑塊可以消除。所以，無(wú)論動(dòng)脈硬化早期或晚期都應(yīng)積極防治，以延緩疾病發(fā)展和惡化。具體應(yīng)做到：
1.生活規(guī)律 動(dòng)脈硬化性心腦血管病是逐漸發(fā)生的，多與不良生活方式，體內(nèi)毒素的積累環(huán)境污染導(dǎo)致血液黏稠凝聚有關(guān)，生活、工作緊張、吸煙、酗酒、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、血黏稠、血液中不正常成分(毒素)等，嚴(yán)重超標(biāo)，形成動(dòng)脈硬化。因此要情緒保持穩(wěn)定，避免精神緊張、焦慮;要經(jīng)常用腦，經(jīng)常閱讀報(bào)紙、雜志等;參加力所能及的體育鍛煉和體力勞動(dòng)，多做家務(wù)，有研究認(rèn)為常干家務(wù)者腦動(dòng)脈硬化及腦萎縮的發(fā)生率低。
2.控制血脂 腦血管硬化的主要原因是高血脂及體內(nèi)自由基過(guò)多氧化反應(yīng)過(guò)度。因此，飲食上應(yīng)進(jìn)高蛋白、低鈉鹽，足夠的維生素和適量的含較多不飽和脂肪酸的脂肪。如適量進(jìn)食油、瘦肉、奶類、蛋類，可多食魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果;飲食不能過(guò)飽，少吃糖，不吸煙，少飲酒。
3.抗氧化 可用一些改善腦血流、腦細(xì)胞代謝賦活劑及降血脂、降血黏度及活血化瘀的中藥。用藥不宜太多，要有針對(duì)性地用，如丹參，桂利嗪，路丁，川芎嗪，銀杏提取物制劑，維生素B1、B6、C、E、輔酶Q-10等，血黏度高者可用小劑量阿司匹林。腦細(xì)胞代謝劑有吡硫醇、吡拉西坦、胞磷膽堿等。
4.要積極治療、及早防治能加速動(dòng)脈硬化的高血壓、高脂血癥及糖尿病等疾病。同時(shí)，提倡培養(yǎng)良好的性格，積極維護(hù)健康心理，對(duì)于防止出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙有積極意義。
腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
藥物治療的目的是降低血膽固醇、降低血壓、擴(kuò)張腦血管、改善腦代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，改善神經(jīng)、精神癥狀。
1.降血脂藥物保護(hù)血管藥物 可選用氯貝丁酯、吉非貝齊、非諾貝特、20%β-谷固醇混懸液、硫酸軟骨素A、月見草油、腦脈通、維生素C、亞油酸、維生素B1/維生素B2/維生素B6/泛酸鈣/煙酰胺(復(fù)合維生素B)、維生素E等藥物治療。
2.鈣通道阻滯劑 選用氟桂利嗪、桂利嗪、尼莫地平、尼卡地平等。
3.血管擴(kuò)張劑 可選用煙酸、地巴唑、環(huán)扁桃酯、倍他司汀、長(zhǎng)春胺、卡蘭、右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，煙酸肌醇(菸酸肌醇酯)等藥物。
4.抗血小板聚集藥物 如阿司匹林、藻酸雙酯鈉、雙嘧達(dá)莫、磺吡酮等藥物。
5.腦代謝活化劑 胞磷膽堿、細(xì)胞色素C、吡拉西坦、吡硫醇、阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)、腦蛋白水解物(腦活素)等，上述藥物可選用1～3種。
6.改善精神癥狀藥物 原則上用藥要慎重、小劑量且緩慢加量。對(duì)于神經(jīng)衰弱癥狀群，可給抗焦慮藥如苯二氮卓類藥勞拉西泮0.5～1mg，2～3次/d，或丁螺環(huán)酮5～10mg，2～3次/d，口服;對(duì)伴有興奮、躁動(dòng)、幻覺、妄想者，可選用甲硫噠嗪、奮乃靜、舒必利、利培酮等。劑量不宜過(guò)大，待癥狀控制后可逐漸減量。對(duì)興奮躁動(dòng)者，可選用氟哌啶醇或安定肌注;對(duì)于抑郁狀態(tài)者，可選用小劑量副作用小的第二代四環(huán)類、三環(huán)類抗抑郁藥，如氟西汀、舍曲林、文法拉辛(萬(wàn)拉法新)、曲唑酮等;對(duì)出現(xiàn)意識(shí)障礙者，可靜滴促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，如三磷腺苷(ATP)、輔酶A、谷氨酸鈉等，必要時(shí)給予安定鎮(zhèn)靜。
7.其他藥物使用 對(duì)伴有高血壓者，可選用抗高血壓藥，予以降低血壓;伴震顫麻痹者，可選用抗帕金森病和改善腦代謝藥物，苯海索、左旋多巴、去甲阿托品或氫溴酸、東莨菪堿等治療。
(二)預(yù)后
單純的腦衰弱狀態(tài)且癥狀沒有波動(dòng)，發(fā)展緩慢者預(yù)后尚可;反復(fù)發(fā)作、持續(xù)進(jìn)展，有嚴(yán)重器質(zhì)性損害(如卒中)或出現(xiàn)癡呆者預(yù)后不佳。
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