腹痛伴惡心、嘔吐

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腹痛伴惡心、嘔吐是急性胰腺炎的臨床表現之一，

腹痛伴惡心、嘔吐的原因

(一)發病原因

引起急性胰腺炎的病因甚多，存在地區差異。在我國半數以上由膽道疾病引起，在西方國家，除膽石癥外，酗酒亦為主要原因。

1.膽道系統疾病　正常情況下，膽總管和胰管共同開口于Vater壺腹者占80%，匯合后進入十二指腸，這段共同管道長約2～5mm，在此“共同通道”內或Oddis括約肌處有結石、膽道蛔蟲或發生炎癥、水腫或痙攣造成阻塞，膽囊收縮，膽管內壓力超過胰管內壓力時，膽汁便可反流到胰管內激活胰酶原引起自身消化，即所謂“共同管道學說”(common duct theory)，50%的急性胰腺炎由此引起，尤其以膽管結石最為常見;若膽石移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽管炎癥引起Oddis括約肌功能障礙，如伴有十二指腸腔內高壓，導致十二指腸液反流入胰管，激活胰酶產生急性胰腺炎;此外，膽道炎癥時，細菌毒素釋放出激肽可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶引起急性胰腺炎。

2.酒精或藥物　在歐美國家酗酒是誘發急性胰腺炎的重要病因之一，在我國近年也有增加趨勢。酒精能刺激胃竇部G細胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增加，十二指腸內pH值下降，使胰泌素分泌旺盛，胰腺外泌增加;長期酗酒可刺激胰液內蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管;同時，酒精可刺激十二指腸黏膜使乳頭發生水腫，妨礙胰液排出，其原因符合“阻塞-分泌旺盛學說”。有些藥物和毒物可直接損傷胰腺組織，或促使胰液外分泌亢進，或促進胰腺管上皮細胞增生、腺泡擴張、纖維性變或引起血脂增高，或促進Oddis括約肌痙攣而引起急性胰腺炎，如硫唑嘌呤、腎上腺皮質激素、四環素、噻嗪類利尿藥、L-天門冬酰胺酶、有機磷殺蟲劑等。

3.感染　很多傳染病可并發急性胰腺炎，癥狀多不明顯，原發病愈合后，胰腺炎自行消退，常見的有腮腺炎、病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、傷寒、敗血癥等。蛔蟲進入膽管或胰管，不但可帶入腸液，還可帶入細菌，能使胰酶激活引起炎癥。

4.高脂血癥及高鈣血癥　家族性高脂血癥患者合并急性胰腺炎的機會比正常人明顯升高。高脂血癥時，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細血管擴張，損害血管壁;在原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者，7%合并胰腺炎且病情嚴重，病死率高;25%～45%的病人有胰腺實質鈣化和胰管結石。結石可阻塞胰管，同時鈣離子又能激活胰酶原，可能是引起胰腺炎的主要原因。

5.手術創傷　上腹部手術或外傷可引起胰腺炎。手術后胰腺炎多見于腹部手術，如胰、膽道、胃和十二指腸手術，偶爾見于非腹部手術。其原因可能為術中胰腺損傷、術中污染、Oddis括約肌水腫或功能障礙，術后使用某些藥物，如抗膽堿能、水楊酸制劑、嗎啡、利尿藥等。此外，ERCP也可并發胰腺炎，多發生于選擇性插管困難和反復胰管顯影的情況下。一般情況下，ERCP時胰管插管成功率在95%以上，但偶有在胰管顯影后，再行選擇性膽管插管造影時不順利，以致出現多次重復胰管顯影，刺激及損傷胰管開口;或因無菌操作不嚴格，注入感染性物達梗阻胰管的遠端;或注入過量造影劑，甚至引致胰腺腺泡、組織顯影，誘發ERCP后胰腺炎。國外學者認為，反復胰管顯影3次以上，ERCP后胰腺炎的發生率明顯升高。輕者只有血尿淀粉酶升高，重者可出現重癥胰腺炎，導致死亡。

6.其他

(1)血管因素：動脈粥樣硬化及結節性動脈周圍炎，均可致動脈管腔狹窄，胰腺供血不足。

(2)妊娠后期：婦女易并發膽結石、高脂血癥，增大的子宮可壓迫胰腺，均能致胰液引流障礙、胰管內高壓。

(3)穿透性潰瘍：十二指腸克羅恩病波及胰腺時，可使胰腺腺泡破壞釋放并激活胰酶引起胰腺炎。

(4)精神、遺傳、過敏和變態反應、糖尿病昏迷和尿毒癥時也是引起急性胰腺炎的因素。

(5)胰管阻塞，胰管結石、狹窄、腫瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管內壓增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。少數胰腺分離時主胰管和副胰管分流且引流不暢，也可能與急性胰腺炎有關。

(6)特發性胰腺炎，原因不明約占8%～25%。

(二)發病機制

各種病因引起的急性胰腺炎致病途徑不同，卻具有共同的發病過程，即胰腺各種消化酶被激活所致的胰腺自身消化。正常情況下胰腺能防止這種自身消化：

1.胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶。

2.胰腺腺泡細胞具有特殊的代謝功能，阻止胰酶侵入細胞。

3.進入胰腺的血液中含有中和胰酶的物質。

4.胰管上皮有黏多糖保護層。當在某些情況下上述防御機制受到破壞即可發病。

腹痛伴惡心、嘔吐的診斷

1.癥狀

(1)腹痛：急性胰腺炎多數為突然發病，表現為劇烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”。腹痛的位置與病變的部位有關，如胰頭的病變重者，腹痛以右上腹為主，并向右肩放射;病變在胰尾者，則腹痛以左上腹為重，并向左肩放射。疼痛強度與病變程度多相一致。若為水腫性胰腺炎，腹痛多為持續性伴有陣發加重，采用針刺或注入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎，則腹痛十分劇烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法難以止痛。

(2)惡心嘔吐：發病之初即出現，其特點是嘔吐后不能使腹痛緩解。嘔吐的頻度亦與病變的嚴重程度相一致。水腫性胰腺炎中，不僅有惡心，還常嘔吐1～3次不等;在出血性胰腺炎時，則嘔吐劇烈或為持續性頻頻干嘔。　　(3)全身癥狀：可有發熱，黃疸等。發熱程度與病變嚴重程度多一致。水腫性胰腺炎，可不發熱或僅有輕度發熱;出血壞死性胰腺炎則可出現高熱，若發熱不退，則可能有并發癥出現，如胰腺膿腫等。黃疸的發生，可能為并發膽道疾病或為腫大的胰頭壓迫膽總管所致。

這兩種原因引起的黃疸需要結合病史、實驗室檢查等加以鑒別。有極少數患者發病非常急驟，可能無明顯癥狀或出現癥狀不久，即發生休克或死亡，稱為猝死型或暴發性胰腺炎。

2.體征

(1)全身體征：

①體位：多平臥或側位，但喜靜臥。

②血壓、脈搏、呼吸：在水腫性胰腺炎時，多無明顯變化，但在出血壞死性胰腺炎時，可有血壓下降，脈搏及呼吸加快，甚至出現休克。值得提出的是，在急性出血壞死胰腺炎時，可以出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這是一種十分危險的綜合征，需要根據病史、實驗室檢查等方法，做到早期診斷與治療。

③舌苔：舌質多淡紅，伴有感染時多紅或紫紅;舌苔多薄白或白膩，嚴重病例則黃膩或黃燥。

(2)腹部體征：

①視診：腹部多平坦，但出血壞死性胰腺炎可因腸麻痹而出現腹脹，并發胰腺囊腫或膿腫時，可有局限性隆起。

②觸診：壓痛、反跳痛與肌緊張可因病變程度和部位不同而各異。一般情況下，多在上腹部有程度不同的壓痛，但壓痛部位與病變部位有關。病變在胰頭者，壓痛在右上腹;病變在胰尾者，壓痛在左上腹;病變累及全胰腺者，全上腹有壓痛。若出血壞死性胰腺炎，腹腔滲液多時，常為全腹的壓痛、反跳痛和肌緊張。急性胰腺炎時，也常在上腹部發現腫塊。腫塊的原因可能有：A.脹大的膽囊，位于右上腹膽囊區;B.腫大的胰頭，位于右上腹，但位置較深;C.胰腺囊腫或膿腫，多為圓形的囊性腫物;D.水腫的發炎組織，如大網膜、腸管或小網膜囊內的積液。

③叩診：有腸脹氣時，叩診呈鼓音，若腹腔有滲液時，則叩診呈濁音，并可測出移動性濁音。

④聽診：腸音多減弱，當出現腸麻痹時，可呈“安靜腹”。

急性胰腺炎的診斷主要依據臨床表現，有關實驗室檢查及影像學檢查，臨床上不僅要求作出胰腺炎的診斷，還要對其病情發展、并發癥和預后作出評估。

凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺炎的可能。這一條是診斷急性胰腺炎的前提。特別是那些診斷尚不很清楚的上腹痛或給予解痙止痛藥不能緩解時，更有可能是胰腺炎。診斷本病應具備以下4項標準：①具有典型的臨床表現，如上腹痛或惡心嘔吐，伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征;②血清、尿液或腹腔穿刺液有胰酶含量增加;③圖像檢查(超聲、CT)顯示有胰腺炎癥或手術所見或尸解病理檢查證實有胰腺炎病變;④能除外其他類似臨床表現的病變。

腹痛伴惡心、嘔吐的鑒別診斷

腹痛伴惡心、嘔吐的鑒別診斷：

1、發熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：發熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐指由于消化系統疾病導致機體腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐的癥狀。

2、右下腹痛伴嘔吐：急性闌尾炎的典型臨床表現，逐漸發生的上腹部或臍周圍隱痛，數小時后腹痛轉移至右下腹部。常伴有食欲不振、惡心或嘔吐。