丁型肝炎
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丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒與乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的傳染病。主要通過(guò)輸血和血制品傳播，與乙型肝炎的傳播方式相似。HDV與HBV重疊感染后，可促使肝損害加重，并易發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化和重型肝炎。
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丁型病毒性肝炎的表現(xiàn)
引1.急性丁型肝炎 指HDV/HBV同時(shí)感染。潛伏期4～20周。臨床表現(xiàn)及生化特征與單純急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黃疸及肝臟腫痛等。部分患者有兩個(gè)轉(zhuǎn)氨酶高峰。由于急性乙肝HBV血癥時(shí)間很短，HDV感染常隨HBV的消失而終止，故肝內(nèi)HDAg僅一過(guò)性陽(yáng)性，血清抗-HDIgM呈低滴度短暫升高，而后繼發(fā)的抗-HDIgG出現(xiàn)。HDV/HBV同時(shí)感染多數(shù)預(yù)后良好，發(fā)展為慢性肝炎的危險(xiǎn)性不比單純HBV感染更高，少數(shù)患者亦可發(fā)展為重型肝炎。 2.慢性丁型肝炎 指在原有慢性HBV感染的基礎(chǔ)上又重疊HDV感染，其臨床經(jīng)過(guò)主要取決于HDV感染時(shí)HBV感染的狀態(tài)及肝臟損害程度。可有如下表現(xiàn)。 (1)自限性丁型肝炎：一般臨床癥狀并不嚴(yán)重，病程較短，也可表現(xiàn)如典型的急性HBsAg陽(yáng)性肝炎，有自限性恢復(fù)的傾向。HBsAg攜帶者感染HDV后，首先肝內(nèi)出現(xiàn)HDAg，緊接著是HDAg血癥，血清抗-HDIgM及IgG相繼轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。一旦HDV被清除，抗-HDIgM即隨之下降，而抗-HDIgG則可維持高水平數(shù)年。只有少數(shù)重疊感染的病人是這種自限性經(jīng)過(guò)痊愈的，多數(shù)易發(fā)展為慢性肝炎。 (2)慢性進(jìn)行性丁型肝炎：慢性乙型肝炎或HBsAg攜帶者又感染HDV時(shí)，多表現(xiàn)為臨床的惡化，或在慢性過(guò)程中類(lèi)似急性肝炎發(fā)作。肝細(xì)胞核內(nèi)HDAg持續(xù)陽(yáng)性，但血清HDAg僅一過(guò)性出現(xiàn)，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持續(xù)不降。最常見(jiàn)的組織學(xué)改變?yōu)槁愿窝谆蚋斡不ＥR床觀察HDV陽(yáng)性肝硬化組的年齡比HDV陰性組年齡輕的多，說(shuō)明HDV陽(yáng)性肝炎較易演變?yōu)楦斡不！?3)HDV與重型肝炎：Govindarajan報(bào)告71例急性重型肝炎中，24例(33.8%)血清有HDV標(biāo)記，而對(duì)照組118例普通急性黃疸型乙型肝炎病例，只有5例(4.2%)有HDV標(biāo)記。李奇芬報(bào)告105例重型肝炎中HDV/HBV雙重感染者36例(34.3%)。其他一些作者也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似情況，提示在重型肝炎中重疊HDV感染狀況應(yīng)予重視。 對(duì)乙型肝炎患者、HBsAg攜帶者病情明顯波動(dòng)或進(jìn)行性惡化時(shí)，以及重型肝炎患者應(yīng)考慮HDV同時(shí)或重疊感染的可能性，確診有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.急性HDV/HBV同時(shí)感染 急性肝炎病人，除急性HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗-HDIgM陽(yáng)性，抗-HDIgG低滴度陽(yáng)性;或血清和(或)肝內(nèi)HDAg、HDV-RNA陽(yáng)性。 2.HDV/HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和(或)HDAg陽(yáng)性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度陽(yáng)性;或肝內(nèi)HDV-RNA和(或)HDAg陽(yáng)性。
傳播途徑
丁型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)丁肝)的傳染源是丁肝的急、慢性患者和HDV攜帶者。丁肝的潛伏期為6~12周。人感染HDV后，可表現(xiàn)為兩種臨床感染類(lèi)型，即HBV/HDV聯(lián)合感染或重疊感染。前者為以往尚未感染過(guò)HBV，而同時(shí)感染了HBV和HDV。后者為既往己感染過(guò)HBV，現(xiàn)為HBsAg無(wú)癥狀攜帶者或慢性乙肝患者，又感染了HDV。由于丁肝病毒的復(fù)制必須依賴(lài)HBV的輔助，才能組裝成完整的丁肝病毒顆粒，所以HBsAg攜帶者和乙肝患者，既可以是丁肝的傳染源，也可以成為丁肝病毒的易感者。
(二)丁肝傳播途徑
1、經(jīng)血或血制品傳播 這是HDV主要傳播途徑。HBsAg陽(yáng)性的獻(xiàn)血員中，3%~12%可檢出抗-HDV。即使輸入HBsAg陰性血，也不能完全排除發(fā)生HBV/HDV聯(lián)合感染的可能性。在血液制品中，反復(fù)應(yīng)用混合血漿制品如Ⅷ因子等，則發(fā)生HDV感染的危險(xiǎn)性更大。
2、日常生活接觸傳播 主要通過(guò)皮膚粘膜的輕微損傷接觸了患者的血液、唾液等體液而造成感染。丁肝也多呈家庭聚集現(xiàn)象可能與此種傳播有關(guān)。
3、性傳播 性亂者和男性同性戀者較易感染HDV。
4、圍產(chǎn)期傳播 曾有報(bào)道l名HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性的母親，其所生嬰兒發(fā)生HBV和HDV圍產(chǎn)期傳播。但另有6名HBsAg和抗-HBe陽(yáng)性母親所生嬰兒均末發(fā)生HDV圍產(chǎn)期傳播，說(shuō)明只有發(fā)生HBV圍產(chǎn)期傳播時(shí)，才有可能發(fā)生HDV的圍產(chǎn)期傳播。
(三)丁肝群易感性
人對(duì)HDV普遍易感。急性自限性丁肝患者，血清中很快出現(xiàn)抗-HDIgM，但維持時(shí)間較短(10~20天)，且不產(chǎn)生抗-HDIgG。可能與急性自限性HDV感染時(shí)，釋放至血液的HDV量少，或與HDV在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間短，不足以產(chǎn)生有效的抗-HDIgG反應(yīng)有關(guān)。 在慢性HDV感染時(shí)，血清中抗-HDIgM持續(xù)存在，并可產(chǎn)生高滴度抗-HDIgG，說(shuō)明慢性HDV感染時(shí)，由肝組織持續(xù)或反復(fù)釋放HDAg至血循環(huán)，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HDIgG反應(yīng)。
(四)流行特征
地區(qū)分布HDV感染的地區(qū)分布是根據(jù)HBsAg陽(yáng)性者中抗-HD的流行率來(lái)確定的。血清流行病學(xué)調(diào)查表明，HDV感染呈全球性分布，但世界各地區(qū)抗-HD的流行情況也不同。我國(guó)HDV感染主要在乙型重型肝炎和慢性肝病中合并感染。
診斷
急性丁型肝炎的診斷，需靠特異血清學(xué)檢查確定。臨床遇到原為慢性HBsAg攜帶者，突然出現(xiàn)似急性肝炎癥狀，或病程中有雙峰型膽紅素和ALT升高者；或原有慢性乙型肝炎突然病情加重，或迅速發(fā)展為慢活肝、重型肝炎者，均應(yīng)考慮HDV重疊感染，及時(shí)進(jìn)行特異血清學(xué)檢查，以助診斷。
治療措施
對(duì)HDV感染尚無(wú)有效的治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防。臨床以護(hù)肝對(duì)癥治療為主。抗病毒藥物如干擾素等主要是干擾HBV-DNA的合成，對(duì)HDV-RNA的合成無(wú)抑制作用。若HBV復(fù)制減少，可使HDV-RNA合成增加。用免疫調(diào)節(jié)劑也未見(jiàn)改善。
病原學(xué)
自1977年意大利Rizzetto等報(bào)告
δ抗原抗體系統(tǒng)以來(lái)，通過(guò)對(duì)δ抗原及相關(guān)肝炎的深入研究，對(duì)δ因子有了充分了解，1984年Rizzetto等建議命名為丁型肝炎病毒（HDV）、δ肝炎抗原（HDAg）、δ肝炎（HD）。為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。經(jīng)研究表明，HDV為一有缺陷的單股負(fù)鏈RNA病毒，必需信賴(lài)HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，才能進(jìn)行復(fù)制。HDV存在于HBsAg陽(yáng)性的HDV感染者的肝細(xì)胞核內(nèi)和血清中。主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。HDV易發(fā)生變異。人感染HDV后可明顯抑制HBV-DNA的合成，血清學(xué)檢查表明，HDAg出現(xiàn)與血清中HBV-DNA減少相一致，隨著HDAg轉(zhuǎn)陰和抗-HD出現(xiàn)，HBV-
DNA又恢復(fù)到原水平。本病呈全世界性分布，尤其意大利南部呈高度地方性流行，發(fā)展中國(guó)家HBsAg攜帶率較高，有引起HDV感染的基礎(chǔ)。我國(guó)調(diào)查報(bào)告提示有地方性流行，各地HBsAg陽(yáng)性者HDV感染率為0～32%，總的看，北方偏低，南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先 明顯高于無(wú)癥狀HBsAg攜帶者。主要通過(guò)輸血和血制品傳播，與乙型肝炎的傳播方式相似，HDV感染大多見(jiàn)于HBV感染者，也可見(jiàn)散發(fā)性HDV感染者，也可見(jiàn)散發(fā)性HDV感染。HDV與HBV重疊感染后，可促使肝損害加重，并易發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化和重型肝炎。嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員是降低輸血后丁型肝炎的有效辦法，廣泛接種乙肝疫苗，是最終消滅HBsAg攜帶狀態(tài)的有力措施，也是控制HDV感染切實(shí)可行的辦法。
發(fā)病機(jī)理
本病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為HDV對(duì)肝細(xì)胞有直接損害作用，也有宿主免疫反應(yīng)的介導(dǎo)。
病理改變
HDV能否引起肝細(xì)胞特征性病變？各學(xué)者報(bào)告不一，多數(shù)認(rèn)為丁型肝炎的病理特點(diǎn)為肝細(xì)胞嗜酸性變及小泡狀脂肪性變，伴以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及匯管區(qū)炎癥反應(yīng)。慢性HBV感染者重疊感染HDV后，有加重肝組織病變現(xiàn)象。但近年有報(bào)告，在慢性HBsAg攜帶者有慢性HDV感染其肝組織無(wú)明顯改變。在慢活肝與慢遷肝患者，重疊感染HDV后的病情轉(zhuǎn)歸似與單純HBV感染者無(wú)明顯差異。HDAg陽(yáng)性與HDAg陰性肝組織相比，病變輕重程度無(wú)差異。
流行病學(xué)
本病呈全世界性分布，尤其意大利南部呈高度地方性流行，發(fā)展中國(guó)家HBsAg攜帶率較高，有引起HDV感染的基礎(chǔ)。我國(guó)調(diào)查報(bào)告提示有地方性流行，各地HBsAg陽(yáng)性者HDV感染率為0～32%，總的看，北方偏低，南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先 明顯高于無(wú)癥狀HBsAg攜帶者。
臨床表現(xiàn)
人感染HDV后，其臨床表現(xiàn)決定于原有HBV感染狀態(tài)。潛伏期4～20周。有下列兩種類(lèi)型：
1.HDV與HBV同時(shí)感染
見(jiàn)于既往無(wú)HDV感染， 同時(shí)感染HDV與HBV，表現(xiàn)急性丁型肝炎。其臨床癥狀與急性乙型肝炎相似，在病程中可見(jiàn)兩次膽紅素和ALT升高。血清中HBsAg先出現(xiàn)，然后肝內(nèi)HDAg陽(yáng)性。急性期患者，血清中HDAg陽(yáng)性持續(xù)數(shù)日即轉(zhuǎn)陰，繼而抗-HD IgM陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間短，滴度低。抗-HD IgG則為陰性。
2.HDV與HBV重疊感染
臨床表現(xiàn)多樣，可似急性肝炎，也可為慢性肝炎、重型肝炎。
多見(jiàn)于慢性HBV感染者，其癥狀主要決定于HDV感染前是慢性HBsAg攜帶者，抑或是HB慢性肝病者。如為HBsAg攜帶者，感染HDV后則表現(xiàn)似急性HBsAg陽(yáng)性肝炎，但抗-
HBV IgM陰性，較單純HBV感染重。如為HBV慢性肝病，由于HBV持續(xù)感染，HDV不斷復(fù)制，使已有肝組織病變加重，可表現(xiàn)為肝炎急性發(fā)作，或加速向慢活肝和肝硬化發(fā)展。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情穩(wěn)定，突然癥狀?lèi)夯踔涟l(fā)生肝功能衰竭，頗似重型肝炎，應(yīng)考慮為重疊感染HDV的可能。
輔助檢查
近年丁型肝炎的特異性診斷方法為從肝臟和血清檢測(cè)HDAg或HDV-RNA，或從血清檢測(cè)抗-HD、抗-HD IgM，均做為診斷的依據(jù)。
1.HDAg
用免疫酶法或放射免疫法檢測(cè)血清HDAg，如為陽(yáng)性，有助于早期診斷。慢性HDV感染時(shí)，由于血清中抗-HD滴度高，HDAg多以免疫復(fù)合物形成存在，須用免疫印跡法（Western Blot）分離HDAg，方法較復(fù)雜。肝內(nèi)HDAg可用免疫熒光法或免疫組化技術(shù)檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)HDAg位于肝細(xì)胞核內(nèi)或位于肝細(xì)胞漿中，有利于診斷。 2.抗-HD、抗-HD IgM
可用免疫酶聯(lián)法或放射免疫法檢測(cè)血清抗-HD，是診斷丁型肝炎常用的方法。于急性HDV感染的3～8周內(nèi)，絕大多數(shù)均可檢出抗-HD，可持續(xù)至恢復(fù)期，由于個(gè)例其抗-出現(xiàn)時(shí)間與程度不同，在急性感染時(shí)數(shù)周內(nèi)須多次檢測(cè)。抗-HD IgM出現(xiàn)較早，一般持續(xù)2～20周，用于早期診斷。高滴度抗HD IgM是診斷急性丁型肝炎的標(biāo)志。當(dāng)慢性HDV感染或HDV重疊感染時(shí)，抗-HD和抗-HD IgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要標(biāo)志。目前檢測(cè)的抗-HD IgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要標(biāo)志。目前檢測(cè)的抗-HD，實(shí)際以IgG型為主。
3.HDV-RNA
采用cDNA探針斑點(diǎn)雜交法檢測(cè)；肝組織內(nèi)HDV-RNA用原位雜交或轉(zhuǎn)印雜交法檢測(cè)。HDV-RNA用原位雜交或轉(zhuǎn)印雜交法檢測(cè)。HDV-HDV陽(yáng)性是HDV復(fù)制和HDV感染的直接證據(jù)。檢測(cè)血清HDV-RNA可用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR法）。
總之，血清學(xué)檢測(cè)，可檢出部分HDV感染的患者，尚有相當(dāng)一部分患者只有從肝組織檢測(cè)HDAg才能確診。
預(yù)防
1.嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，保證血液和血制品質(zhì)量，是降低輸血后丁型肝炎發(fā)病率的有效方法。
2.對(duì)HBV易感者，廣泛接種乙肝疫苗，是最終消滅HBsAg攜帶狀態(tài)的有力措施，也是控制HDV感染切實(shí)可行的方法。
3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)針刺和注射實(shí)行一次性醫(yī)療用具，或一用一消毒，防止醫(yī)源性傳播。
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急性病毒性Ｄ型肝炎為臺(tái)灣第三類(lèi)法定傳染病。 |
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》病毒性肝炎(Viral hepatitis)為需呈報(bào)的傳染病。 |
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病毒性肝炎為中華人民共和國(guó)乙類(lèi)法定傳染病。 |
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