甲型H1N1流感
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2009年3月，墨西哥暴發“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內蔓延。WHO初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進人流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。流感是一種新發疾病，其疾病規律仍待進一步觀察和研究。
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病原學
流感病毒有三種類型：甲型（A型）流感病毒感染哺乳動物以及鳥類；乙型（B型）流感病毒只感染人類，疾病的產生通常較甲型病毒溫和；丙型（C型）流感病毒只感染人類，并不會引起嚴重的疾病。
甲型H1N1流感病毒是甲型流感病毒的一種。甲型流感病毒，包括上百種不同亞型的流感病毒。對于這些亞型的不同命名，來自于H和N的不同。所謂H和N，是指甲型流感病毒表面的兩大類蛋白質。H是紅細胞凝集素(Hemagglutinin)，其作用像一把鑰匙，幫助病毒打開宿主細胞的大門；N是神經氨酸苷酶(Neuraminidase)，能夠破壞細胞的受體，使病毒在宿主體內自由傳播。根據H和N的形態，甲型流感病毒可由15種H型和9種N型進行排列組合，比如H1N1和H5N1等。
同一種甲型的流感病毒，也可能因為基因序列的變化，在病毒的傳播性、致死率等方面出現很大差異。造成1918年西班牙大流感的就是一種H1N1病毒。1918年以后，H1N1在人群與豬群中分別進化。
甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經氨酸酶（NA）和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊敏感；對熱敏感，56℃30分鐘可滅活。
流行病學
(一)傳染源：甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。甲型H1N1流感的同源性分析表明，甲型H1N1流感傳播為人際間相互的傳染。
(二)傳播途徑：主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證。
(三)易感人群：人群普遍易感，學齡兒童、青少年及年輕成年人具有較高的感染發病風險，但感染率存在年齡別差異。
(四)較易成為重癥病例的高危人群：下列人群出現流感樣癥狀后，較易發展為重癥病例，應當給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。
- 妊娠期婦女；
- 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；
- 肥胖者(體重指數>40危險度高，體重指數在30～39可能是高危因素)；
- 年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發生嚴重并發癥)；
- 年齡>65歲的老年人。
臨床癥狀
潛伏期一般為1—7d，多為1～3d。通常表現為流感樣癥狀，包括發熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和(或)腹瀉。少數病例僅有輕微的呼吸道癥狀，無發熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。可發生肺炎等并發癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。病情嚴重者可以導致死亡。
輔助檢查
- 外周血象檢查：白細胞總數一般不高或降低。這是病毒感染性疾病的規律。
- 血生化檢查：部分病例出現低鉀血癥，少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。
- 病原學檢查：
- 病毒核酸檢測：以RT—PCR(最好采用real—timeRT—PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1感病毒核酸，結果可呈陽性。
- 病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。
- 血清抗體檢查：動態檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
- 胸部影像學檢查：合并肺炎時肺內可見片狀陰影。
診斷
診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查，早發現、早診斷足防控與有效治療的關鍵。
疑似病例
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1．發病前7d內與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現流感樣臨床表現。密切接觸是指在未采取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。 2．發病前7d內曾到過甲型H1N1流感流行(出現病毒的持續人間傳播和基于社區水平的流行和暴發)的地區，出現流感樣臨床表現。 3．出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。
對上述3種情況，在條件允許的情況F，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。
臨床診斷病例
僅限于以上情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發疫情中，未經實驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發是指一個地區或單位短時間出現異常增多的流感樣病例，實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查。
確診病例
出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果：
- 甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(可采用real—time RT—PCR和RT—PCR方法)；
- 分離到甲型H1N1流感病毒；
- 雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平旱4倍或4倍以上升高。可以隔日抽血測血清抗體，以便觀察。
重癥與危重病例
(一)出現以下情況之一者為重癥病例：
- 持續高熱>3 d；
- 劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
- 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
- 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；
- 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；
- 影像學檢查有肺炎征象；
- 肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)等心肌酶水平迅速增高；
- 原有基礎疾病明顯加重。
(二)出現以下情況之一者為危重病例：
治療
（一）一般治療：休息、多喝水、密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。
（二）抗病毒治療：研究表明，此次甲型H1N1流感病毒對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感，對金剛烷胺、金剛乙胺耐藥。
是否需要積極運用抗病毒治療，還是需要區分情況來對待的。比如發病較為嚴重的病例，一旦出現流感樣癥狀，不必等待病毒核酸檢測結果，即應開始抗病毒治療。等待只會浪費時間。開始給藥時間盡可能在發病48小時以內。
(三)其他治療：
- 如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。
- 合并休克時給予相應擾休克治療。
- 出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。
- 合并細菌和(或)真菌感染時，給予相應抗菌和(或)抗真菌藥物治療。
結語
盡管目前甲型H1N1流感大流行已基本結束，但這并不意味著可以放松對甲型H1N1流感的警惕。2010年冬季發生在上海的甲型H1N1流感病毒，與2009年的流行株比較，其HA、NA和PB2基因和抗原位點上出現了一些變異，人群的免疫壓力和病毒株在哺乳動物宿主中的適應性進化可能發揮一定作用。因此，要繼續加強人群流感病原學和血清學監測，密切關注甲型H1N1流感病毒是否會發生進一步的基因變異及與禽源、豬源和人流感病毒的基因重組，需警惕可能會發生新的流行。
參看
參考文獻
- 甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版).中華人民共和國衛生部
- 重癥甲型H1N1流感肺部的影像學表現.中國臨床醫學影像雜志 2011(2)
站外鏈接
中華人民共和國衛生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》
健康問答網關于甲型H1N1流感的相關提問
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甲型H1N1流感為中華人民共和國乙類法定傳染病。 |
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