妊娠時持續(xù)性腹痛或腰酸腰痛

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胎盤早剝的重型癥狀主要為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，短訓班起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。國內(nèi)報道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。發(fā)生率高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。

妊娠時持續(xù)性腹痛或腰酸腰痛的原因

(一)發(fā)病原因

經(jīng)過科學家數(shù)十年的研究，發(fā)現(xiàn)胎盤早期剝離與高血壓(包括妊娠高血壓綜合征，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓)、創(chuàng)傷，胎膜早破、孕婦年齡、吸煙，使用可卡因等因素相關(guān)，其發(fā)病可能與以下主要危險因素有關(guān)。

1.高血壓高血壓包括妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征，特別是重度妊高征)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎合并高血壓、它們是引起胎盤早期剝離的首要病因。有學者研究報道妊娠期高血壓者發(fā)生胎盤早期剝離較妊娠期血壓正常者高5倍。其發(fā)病機制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動脈發(fā)生痙攣，急性動脈粥樣硬化，引起遠端毛細血管缺血、壞死、破裂而出血，形成血腫，逐步擴大，使胎盤與子宮壁剝離而導致胎盤早期剝離。若孕婦原來就有血管病變?nèi)缭l(fā)性高血壓再并發(fā)妊高征，使血管病變加劇，則發(fā)生胎盤早期剝離的機會更多。

2.機械性因素腹部直接受到撞擊，常是胎盤早期剝離的病因，例如汽車的撞擊、乘公交車時突然剎車的碰撞、跌跤時腹壁首先著地、毆打等都可導致胎盤早期剝離。外倒轉(zhuǎn)糾正胎位時受阻而用力過大，亦可發(fā)生胎盤早期剝離。胎盤位于子宮前壁時，羊膜腔穿刺術(shù)也可能導致胎盤早期剝離。其他一些間接因素如羊水過多突然胚膜破裂時羊水驟然流出，或雙胎妊娠時第一個胎兒娩出過快，這都可使宮腔內(nèi)壓力驟降，而發(fā)生胎盤早期剝離。美國研究資料報道因孕婦外傷所引起的胎盤早期剝離占1%～2%。

3.吸煙近10年的研究證實了吸煙與胎盤早期剝離的相關(guān)性，有報道吸煙使胎盤早期剝離發(fā)生危險增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤早期剝離發(fā)生的危險性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細血管的脆性，并尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早期剝離。

4.胎膜早破國內(nèi)外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早期剝離的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早期剝離的危險性較無胎膜早破者增加3倍。其發(fā)生的機制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。

5.濫用可卡因有報道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早期剝離引起的。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早期剝離者占13%。

6.孕婦年齡及產(chǎn)次孕婦年齡與胎盤早期剝離發(fā)生是相關(guān)的，但有學者報道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤早期剝離有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早期剝離的危險性呈幾何級數(shù)增加。

7.其他孕婦長期仰臥或半臥位，使增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回液，導致蛻膜層靜脈淤血或破裂引起部分或全部胎盤剝離。臍帶過短或臍帶繞頸，繞體，在分娩過程中胎先露下降，臍帶長度不足而被強力牽引，也可以導致胎盤早期剝離。

(二)發(fā)病機制

胎盤早期剝離的發(fā)病機制尚未完全闡明，過去通常認為與血管病變，機械性因素，子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。

胎盤早期剝離的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止后血液很快凝固，臨床多無癥狀，只是凝血塊壓迫胎盤，在胎盤母體面上遺留一壓跡，往往于產(chǎn)后檢查胎盤時方發(fā)現(xiàn);若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，此時因胎兒尚未娩出，子宮不能收縮，故不能起止血作用，出血不斷增多，可沖破胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，都能使胎盤后血液不能外流，胎盤后血腫逐漸增大，胎盤剝離面也隨之擴大，宮底不斷升高，即為隱性剝離(conealed abruption)或內(nèi)出血。當隱性出血積聚過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合型出血(mixed hemorrhage)。有時出血可透過羊膜進入羊水中成為血性羊水。

隱性胎盤早期剝離，血液不能外流，出血逐漸增多而形成胎盤后血腫，因之壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性、血液浸入甚至可達漿膜層，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，嚴重時整個子宮呈紫銅色，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血。有時血液還可滲入腹腔，也可浸潤至闊韌帶，輸卵管等處。

嚴重的胎盤早期剝離，尤其胎死宮內(nèi)病例可以發(fā)生凝血功能障礙，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織，釋放大量組織凝血活酶進入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導致DIC。肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi)均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量損耗，最終激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，繼而引發(fā)纖溶亢進，加劇凝血功能障礙。

妊娠時持續(xù)性腹痛或腰酸腰痛的診斷

【臨床表現(xiàn)】

國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷;Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度：重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。

胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。

1.輕型多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

2.重型以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

【診斷】

1.診斷依據(jù)

(1)可有外傷史、血管病變史。

(2)有伴有腹痛的陰道流血。

(3)子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高。

(4)胎心減弱甚至消失。

(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，羊水中回聲增強增多，絨毛板向羊膜腔突出。

(6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙。

(7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。

2.分類診斷

(1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正常，有時癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。

(2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴重時胎心可消失。

3.須注意發(fā)病的誘因凡有妊高征特別是中、重度妊高征者，易并發(fā)胎盤早期剝離。有資料報道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%，而有外傷者，占14.8%。筆者認為妊高征伴有胎兒生長受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離，應予以注意。

4.根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史，嚴密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)、胎心的變化，結(jié)合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應判斷其嚴重程度，當子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有DIC存在，應特別警惕。

5.胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離此種最易被忽略，特別是在早期。其特點為，凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高征伴有胎兒生長受限者，雖然胎心尚正常，必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性。可通過B型超聲檢查，胎心監(jiān)護來協(xié)助診斷。

妊娠時持續(xù)性腹痛或腰酸腰痛的鑒別診斷

妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應加以鑒別，尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。

1、前置胎盤輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。

2、先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復環(huán)，導尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。

胎盤早期剝離主要與前置胎盤及先兆子宮破裂相鑒別見表1。