子宮有局限性輕壓痛
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子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高是胎盤早剝的癥狀。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，短訓(xùn)班起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。發(fā)生率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。
目錄 |
子宮有局限性輕壓痛的原因
(一)發(fā)病原因
經(jīng)過科學(xué)家數(shù)十年的研究，發(fā)現(xiàn)胎盤早期剝離與高血壓(包括妊娠高血壓綜合征，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓)、創(chuàng)傷，胎膜早破、孕婦年齡、吸煙，使用可卡因等因素相關(guān)，其發(fā)病可能與以下主要危險(xiǎn)因素有關(guān)。
1.高血壓 高血壓包括妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征，特別是重度妊高征)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎合并高血壓、它們是引起胎盤早期剝離的首要病因。有學(xué)者研究報(bào)道妊娠期高血壓者發(fā)生胎盤早期剝離較妊娠期血壓正常者高5倍。其發(fā)病機(jī)制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，急性動(dòng)脈粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂而出血，形成血腫，逐步擴(kuò)大，使胎盤與子宮壁剝離而導(dǎo)致胎盤早期剝離。若孕婦原來就有血管病變?nèi)缭l(fā)性高血壓再并發(fā)妊高征，使血管病變加劇，則發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會(huì)更多。
2.機(jī)械性因素 腹部直接受到撞擊，常是胎盤早期剝離的病因，例如汽車的撞擊、乘公交車時(shí)突然剎車的碰撞、跌跤時(shí)腹壁首先著地、毆打等都可導(dǎo)致胎盤早期剝離。外倒轉(zhuǎn)糾正胎位時(shí)受阻而用力過大，亦可發(fā)生胎盤早期剝離。胎盤位于子宮前壁時(shí)，羊膜腔穿刺術(shù)也可能導(dǎo)致胎盤早期剝離。其他一些間接因素如羊水過多突然胚膜破裂時(shí)羊水驟然流出，或雙胎妊娠時(shí)第一個(gè)胎兒娩出過快，這都可使宮腔內(nèi)壓力驟降，而發(fā)生胎盤早期剝離。美國研究資料報(bào)道因孕婦外傷所引起的胎盤早期剝離占1%～2%。
3.吸煙 近10年的研究證實(shí)了吸煙與胎盤早期剝離的相關(guān)性，有報(bào)道吸煙使胎盤早期剝離發(fā)生危險(xiǎn)增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤早期剝離發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早期剝離。
4.胎膜早破 國內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤早期剝離的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性較無胎膜早破者增加3倍。其發(fā)生的機(jī)制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。
5.濫用可卡因 有報(bào)道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早期剝離引起的。另有報(bào)道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早期剝離者占13%。
6.孕婦年齡及產(chǎn)次 孕婦年齡與胎盤早期剝離發(fā)生是相關(guān)的，但有學(xué)者報(bào)道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤早期剝離有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性呈幾何級數(shù)增加。
7.其他 孕婦長期仰臥或半臥位，使增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回液，導(dǎo)致蛻膜層靜脈淤血或破裂引起部分或全部胎盤剝離。臍帶過短或臍帶繞頸，繞體，在分娩過程中胎先露下降，臍帶長度不足而被強(qiáng)力牽引，也可以導(dǎo)致胎盤早期剝離。
(二)發(fā)病機(jī)制
胎盤早期剝離的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，過去通常認(rèn)為與血管病變，機(jī)械性因素，子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。
胎盤早期剝離的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止后血液很快凝固，臨床多無癥狀，只是凝血塊壓迫胎盤，在胎盤母體面上遺留一壓跡，往往于產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)方發(fā)現(xiàn);若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，此時(shí)因胎兒尚未娩出，子宮不能收縮，故不能起止血作用，出血不斷增多，可沖破胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，都能使胎盤后血液不能外流，胎盤后血腫逐漸增大，胎盤剝離面也隨之?dāng)U大，宮底不斷升高，即為隱性剝離(conealed abruption)或內(nèi)出血。當(dāng)隱性出血積聚過多時(shí)，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合型出血(mixed hemorrhage)。有時(shí)出血可透過羊膜進(jìn)入羊水中成為血性羊水。
隱性胎盤早期剝離，血液不能外流，出血逐漸增多而形成胎盤后血腫，因之壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性、血液浸入甚至可達(dá)漿膜層，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)子宮呈紫銅色，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血。有時(shí)血液還可滲入腹腔，也可浸潤至闊韌帶，輸卵管等處。
嚴(yán)重的胎盤早期剝離，尤其胎死宮內(nèi)病例可以發(fā)生凝血功能障礙，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織，釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量損耗，最終激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，繼而引發(fā)纖溶亢進(jìn)，加劇凝血功能障礙。
子宮有局限性輕壓痛的診斷
國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷;Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度：重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。
胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。
1.輕型 多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時(shí)癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。
2.重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。
【診斷】
1.診斷依據(jù)
(2)有伴有腹痛的陰道流血。
(3)子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高。
(4)胎心減弱甚至消失。
(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，羊水中回聲增強(qiáng)增多，絨毛板向羊膜腔突出。
(6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙。
(7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。
2.分類診斷
(1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正常，有時(shí)癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。
(2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴(yán)重時(shí)胎心可消失。
3.須注意發(fā)病的誘因 凡有妊高征特別是中、重度妊高征者，易并發(fā)胎盤早期剝離。有資料報(bào)道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%，而有外傷者，占14.8%。筆者認(rèn)為妊高征伴有胎兒生長受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離，應(yīng)予以注意。
4.根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析 輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史，嚴(yán)密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)、胎心的變化，結(jié)合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，當(dāng)子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有DIC存在，應(yīng)特別警惕。
5.胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離 此種最易被忽略，特別是在早期。其特點(diǎn)為，凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高征伴有胎兒生長受限者，雖然胎心尚正常，必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性。可通過B型超聲檢查，胎心監(jiān)護(hù)來協(xié)助診斷。
子宮有局限性輕壓痛的鑒別診斷
妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應(yīng)加以鑒別，尤其應(yīng)與前置胎盤及子宮破裂進(jìn)行鑒別。
1、前置胎盤 輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。
2、先兆子宮破裂 往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。
胎盤早期剝離主要與前置胎盤及先兆子宮破裂相鑒別見表1。
【臨床表現(xiàn)】
國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷;Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度：重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。
胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。
1.輕型 多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時(shí)癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。
2.重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。
【診斷】
1.診斷依據(jù)
(2)有伴有腹痛的陰道流血。
(3)子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高。
(4)胎心減弱甚至消失。
(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，羊水中回聲增強(qiáng)增多，絨毛板向羊膜腔突出。
(6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙。
(7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。
2.分類診斷
(1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正常，有時(shí)癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。
(2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴(yán)重時(shí)胎心可消失。
3.須注意發(fā)病的誘因 凡有妊高征特別是中、重度妊高征者，易并發(fā)胎盤早期剝離。有資料報(bào)道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%，而有外傷者，占14.8%。筆者認(rèn)為妊高征伴有胎兒生長受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離，應(yīng)予以注意。
4.根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析 輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史，嚴(yán)密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)、胎心的變化，結(jié)合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，當(dāng)子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有DIC存在，應(yīng)特別警惕。
5.胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離 此種最易被忽略，特別是在早期。其特點(diǎn)為，凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高征伴有胎兒生長受限者，雖然胎心尚正常，必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性。可通過B型超聲檢查，胎心監(jiān)護(hù)來協(xié)助診斷。
子宮有局限性輕壓痛的治療和預(yù)防方法
加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征;對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。
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