外科學總論/外科感染

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外科感染一般是指需要手術治療的感染性疾病和發生在創傷或手術后的的感染，在外科領域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2。外科感染包括：①一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。②特異性感染，如結核病、破傷風、氣性壞疽等。③發生在手術傷口、創傷或其鄰近的感染，如傷口化膿、傷口蜂窩織炎等。④手術后在遠離傷口部位發生的感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫等。⑤在器械檢查或插管后發生的感染。

外科感染一般具有以下特點：①大部分由幾種細菌引起，一部分即使開始時是單種細菌引起，但在病程中，常發展為幾種細菌的混合感染。②多數有明顯突出的局部癥狀。③病變常比較集中在某個局部，發展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。

分類外科感染通常分為非特特異性和特異性感染兩大類：

1.非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。

2.特異性感染如結核病、破傷風、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。

但是，外科感染還有其他分類，例如按病程來分，可分為急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以內者稱為急性感染，超過2個月者為慢性感染，介于兩者之間者稱為亞急性感染。又如按感染的發生情況來分，可分為原發感染、繼發感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫院內感染等。條件性感染又稱機會感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。醫院內感染一般系指在醫院內因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫院內發生的創傷和燒傷感染，以及呼吸系統和泌尿系統的感染。醫院內感染的主要病菌是條件性病原菌。

病因外科感染是由致病微生物侵入體所引起，但人體的抵抗力與感染的發生有十分密切的關系。引起外科感染的常見化膿性致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌。由于抗生素的廣泛應用，一般的化膿性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改變。耐藥性金黃色葡萄感染雖然仍屬嚴重問題，但由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染更成為另一個嚴重問題。例如，原來的非致病或致病力低的某些革蘭氏染色陰性桿菌，如克雷伯菌、腸桿菌和少雷菌等因對一般的抗生素具有耐藥性，而逐漸變為重要的致病菌。還發現了厭氧菌如擬桿菌和梭形桿菌等與外科感染的關系。真菌感染已成為一種重要的、繼發于大量抗生素治療后的嚴重感染。接受復雜的大手術、器械檢查和插管、抗癌療法、放射療法、免疫抑制劑等的病人，由于接觸細菌的機會增多或抵抗力的削弱，也往往容易發生感染。也有一些醫務人員過分依賴抗菌藥物，忽視無菌操作或違反外科原則，也可引起一些本可避免的外科感染。

與外科感染有重要關系的化膿性致病菌：

1.葡萄球菌革蘭氏染色陽性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。金黃色葡萄球菌的致病力甚強，主要產生溶血素、殺白細胞素和血漿凝固酶等，造成許多種感染、如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化膿性感染，特別是人造瓣膜、人造血管等換置術后，但致病力較弱。

金黃色葡萄球菌感染的特點是局限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有轉移性膿腫。

2.鏈球菌革蘭氏染色陽性。存在于口、鼻、咽和腸腔內。鏈球菌的種類很多，溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌（腸球菌）是三種常見的致病菌。一些厭氧鏈球菌和微量嗜氧鏈球菌也能致病。溶血性鏈球菌能產生溶血素和多種酶，如透明質酸酶、鏈激酶等，能溶解細胞間質的透明質酸、纖維蛋白和其他蛋白質，破壞纖維所形成的膿腫壁，使感染容易擴散而缺乏局限化的傾向。膿液的特點是比較稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起敗血癥，但一般不并發轉移性膿腫。

綠色鏈球菌是一些膽道感染和亞急性心內膜炎的致病菌。糞鏈球菌則是腸道和闌尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。

3.大腸桿蓖革蘭氏染色陰性。大量存在于腸道內，每克糞內約有10⁸個大腸桿菌。對維生素K的合成有重要作用。它的單獨致病力并不大。純大腸桿菌感染產生的膿液并無臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如闌尾炎膿腫、急性膽囊炎等，產生的膿液稠厚，有惡臭或糞臭。

4.綠膿桿菌革蘭氏染色陰性。常存在于腸道內和皮膚上。它對大多數抗菌藥物不敏感，故成為繼發感染的重要致病菌，特別是大面積燒傷的創面感染。有時能引起嚴重的敗血癥。膿液的特點是淡綠色，有特殊的甜腥臭。

5.變型桿菌革蘭氏染色陰性。存在于腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和大機種燒傷感染的致病菌之一。變型桿菌對大多數抗菌藥物有耐藥性，故在抗菌藥物治療后，原來的混合感染可以變為單純的變型桿菌感染，膿液具有特殊的亞臭。

6.克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌革蘭氏染色陰性。存在于腸道內，常為醫院內感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等一起造成混合感染，甚至形成敗血癥。

7.擬桿菌革蘭氏染色陰性的專性厭氧菌。存在于口腔、胃腸道和外生殖道，而以結腸內的數量最多，每克糞中約有10¹⁰個。它闌尾穿也所至的腹膜炎和胃腸道手術后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。它還可引起江表感染、深部膿腫、化膿性血栓性靜脈炎和敗血癥等。膿液的特點是有惡臭，涂片可見到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養無細菌生長。

病理生理微生物普遍地上輩子在于自然界，人體皮膚、粘膜表面和消化道內，但一般并不致病。這是因為人體具有局部和全身防御功能有損壞或不足，或致病菌數量、毒力過大時，才會發生感染。所以，人體組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發生感染。實驗資料指出，每1g組織內的致病菌數一般需超過10⁶個才引起感染。但局部有壞死組織、血腫或異物等時，抗感染的能力即大為削弱，每1g組織內有100個致病菌即能發生感染。

感染的發生經過：局部組織的損害如各種創傷，甚至肉眼不能察覺到的微小傷口，構成致病菌入侵的門戶。隨著致病菌的侵入，人體即產生防御反應，在局部出現充血、水腫、壞死等炎癥病理變化，全身則出現體溫升高、白細胞計數增加等反應。

在致病菌進入人體組織處發生炎癥反應，將致病菌限制于局部。細菌的毒素、細胞和血漿蛋白釋放出來的組織胺、激肽和血管活性物質等的作用，使毛細血管和微靜脈內血流緩慢、壓力增加，并發生擴張，血管通透性和血漿蛋白滲出增加；白細胞粘附在受損的血管內皮細胞上，并從內皮細胞連接處游出至血管外組織。在滲出的血漿蛋白中有抗體、補體等。抗體和細菌表面的抗原相結合，形成抗原抗體復合物，使補體激活，引起一系列的酶反應，釋放趨化因子，改變細菌的表面性質，使它們容易被中性白細胞和大單核細胞所吞噬。在感染的早期，滲出的白細胞以中性白細胞為主，以后大單核細胞逐漸增多。吞噬作用是人體最重要的防御功能。主要通過血液中的中性白細胞、大單核細胞和分布于肝、脾、肺和淋巴結等器官內的網狀內皮系統來完成。如果吞噬作用能很快將入侵的細菌消滅，則炎癥停止發展，組織逐漸修復，可無明顯的臨床感染出現。如果入侵的細菌量大，毒性強，則炎癥反應劇烈，出現紅、腫、熱、痛等臨床感染的表現。

在感染灶處，吞噬細胞和調理素的集中，均有賴于血管系統的參與。如果組織灌流減少或炎性反應的發生受到阻止，則吞噬細胞和調理素的釋放均會不足，使人體容易遭受感染。

病程演變外科感染發生以年青男子的演變，可以受到下列因素的影響：①致病菌的毒力：因致病菌的種類、菌株、數量、繁殖速度和毒素的性質而定。在混合感染中，細菌之間可以出現協同作用，例如需氧菌的存在用去了傷口的氧，可有助于破傷風桿菌的繁殖。②局部抵抗力：與局部組織結構、血液循環和局部受傷情況有關。頭頸部血液循環豐富，感染易控制，而臀部、腿部大塊肌群損傷，則容易發生氣性壞疽。一般說來，傷口的大小、深淺、有無異物、死腔、血腫和壞死組織等，都與局部抵抗力有密切關系。③全身抵抗力：與年齡、營養、一般情況有關。患有慢性消耗性疾病、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。④及時和正確的治療對控制感染的發展，也起重要的作用。

感染可以有三種結局：

1.局限化、吸收或形成膿腫當人體抵抗力占優勢，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成膿腫。而小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在破潰或經手術切開排膿后，轉為修復過程，病變區逐漸長出肉芽組織，形成瘢痕而愈。

2.轉為慢性感染人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結，由瘢痕纖維組織包圍，不易愈合。病灶內仍有致病菌。在人體抵抗力降低時，感染可以重新急性發作。

3.感染擴散在致病菌的毒力走過人體抵抗力的情況下，感染不能局限，可迅速賂四周擴散或進入淋巴系統、血液循環，引起嚴重的全身性感染。

臨床表現

1.局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀。但這些癥狀不一定全部出現，而隨病程遲早，病變范圍和位置深淺而異。病變范圍小或位置較深的，局部癥狀可不明顯。這些癥狀的病理基礎就是充血、滲出和壞死三個基本變化。

2.全身癥狀輕重不一。感染輕微的可無全身癥狀。感染較重的常有發熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細胞計數增加和核左移。病程較長時，因代謝的紊亂，包括水和電解質代謝失調，血漿蛋白減少和肝糖的大量消耗，可出現營養不良、貧血、水腫等。全身性感染嚴重的病人可以發生感染性休克。

論斷外科感染一般可以根據臨床表現作出正確診斷。波動感是診斷膿腫的主要依據。在淺部膿腫，用示指輕按膿腫一側，同時在水平線的對側，用另一示指稍用壓力或輕輕叩擊，則原來一示指就感到有液體的波動感。在垂直方向再做一次。兩個方向均有波動感者為陽性。學問膿腫，尤其是位于筋膜以下的，波動感不明顯，但膿腫表面組織常有水腫現象，局部有壓痛，全身癥狀明顯，可用穿刺幫助診斷。

必要時，還可進行一些輔助檢查，如化驗、超聲波、X線檢查和核素檢查等。對疑有全身性感染者應抽血液作細胞培養檢查，但一次陰性結果并不表示不存在全身性感染，應多作幾次細菌培養檢查，以明確診斷。

預防總的原則是增強人體的的全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的機會。

1.開展衛生宣傳，注意個人衛生，及時治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發生。

2.做好勞動保護工作，預防創傷的發生；及時和正確處理，包括做好清創術。

3.糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可消弱人體護御感染的能力。要加強對這些病人的醫療和護理，以防嚴重感染的發生。

4.注意手術時的無菌技術，操作輕柔，愛護組織，徹底止血，防止積液。

5.換藥、氣管切開、靜脈內插管、留置導尿管，以及燒傷病人的護理，均應遵守無菌操作規則，以預防或減少感染的發生。

6.應用免疫療法，如破傷風類毒素或抗毒素預防破傷風。

7.合理使用預防性抗菌藥物。

治療治療外科感染的原則，是消除感染病因和毒性物質（膿液、壞死組織等），增強人體的抗感染和修復能力。較輕或范圍較少小的淺部感染可用外用藥、熱敷和手術等治療；感染較重或范圍較大者，同時內服或注射各種藥物。深部感染一般根據疾病種類作治療。全身性感染更需積極進行全身療法，必要時應作手術。

治療外科感染的方法：

（一）局部療法

1.患部制支、休息可減輕疼痛，而且有利于得炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢。必要時，可用夾板或石膏夾板固定。

2.外用藥有改善局部血液循環，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，大多適用于淺部感染，但有時也用于深部感染。

方法：①新鮮蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、敗醬草等搗爛外敷，在淺部感染初期有效。②硫酸鎂溶液濕敷，可用于蜂窩織炎、淋巴結炎等。③金黃散、玉露散、雙柏散等用醋調外敷，適用于淺部或稍深的感染初期或中期。④鯽魚膏、千捶膏等，或魚有脂軟膏，適用于癤等較小的感染中期。⑤已破潰后，可用八二丹、生肌玉紅膏、紅油膏等。

3.物理療法有改善局部血液循環，增加局部抵抗力，促進吸收或局限化的作用，較深的感染，可用熱敷或濕熱敷。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線。

4.手術治療包括膿腫的切開引流和發炎臟器的切除。膿腫雖穿破但引流不暢者，可行擴大引流術。局部炎癥劇烈，迅速擴展，或全身中毒癥狀明顯者，亦可切開減壓，引流滲出物，以減輕局部和全身癥狀，阻止感染繼續擴展。

（二）全身療法主要用于感染較重，特別是全身性感染的病人，包括支持療法和抗菌藥物等。

1.支持療法目的是改善病人全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過人體防御功能而發揮作用。

(1)保證病人有充分的休息和睡眠，必要時用鎮靜、止痛藥物。

(2)高熱量和易消化的飲食，補充多種維生素，尤其是維生素B、C。

(3)高熱病人，宜用物理降溫法（冷敷、冰袋、酒精擦浴）或針刺曲池穴降溫，以減少身體的深消耗。

(4)高熱和不能進食的病人，應經靜脈輸液，補充所需的液化格熱量，并糾正水、電解質代謝和酸鹼平衡失調。

(5)有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應予輸血。特別是敗血癥時，多次適量的輸入鮮血，可補充抗體、補體和白細胞等，對增強抵抗力、恢復體質有很大幫助。

(6)有條件時，嚴重感染的病人可給予胎盤球蛋白、丙種球蛋白或康復期血清肌肉注射，以增加免疫能力。

(7)對嚴重感染，可考慮應用腎上腺皮質激素，以改善病人的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質激素有使感染擴散的危險，并能掩蓋臨床癥狀，使用時必須同時給予足量有效的抗生素并進行嚴密觀察。

2.抗菌藥物應用這類抗菌藥物必須有一定的適應證。對較輕或較局限的感染，一般可不用抗菌藥物。對較重、范圍產大或有擴展真摯的感染，才需全身用藥。通常可根據各種致病菌引起感激的一般規律（如癰主要由金黃色葡萄球菌引起，丹毒由鏈球菌引起）、臨床表現、膿液性狀、感染來源等，對致病菌種類作出初步判斷，選擇藥物。如果2～3日后療效仍不明顯，則應更換藥物種類。如能作細菌培養和敏感試驗，則更可作為選用藥物的指導(參見本章第六節)。

3.中藥　一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花等煎劑，或用銀黃片、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對較嚴重的感染應辯證論治。