闌尾穿孔
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目前，如果患了急性闌尾炎，及早地做了手術，危險性已經很小，后果是相當良好的;可是一旦發生了“闌尾穿孔”，輕者形成局部性膿腫，重者發生彌漫性腹膜炎，腹腔化膿，感染性休克，甚至危及生命，即或穿孔后 及時手術，也常會引起切口感染，腹腔殘余膿腫，腸瘺、腸粘連、粘連性腸梗阻等一系列并發癥，許多遭受腹部反復開刀之苦的腸粘連病人，追溯其最初的病源往往 就是“闌尾穿孔”。所以謹防闌尾穿孔就成了治療闌尾炎的關鍵，而這一關鍵是病人、家屬和醫生密切配合，共同努力才能完成的。闌尾炎(Appendicitis)是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變。它是一種常見病，其預后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治，病人多可短期 內康復，死亡率極低(o.1%一0.2%);如果延誤診斷和治療可引起嚴重的并發癥，甚至造成死亡。闌尾炎是一種常見病。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升 高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現。闌尾炎是闌尾的炎癥，最常見的腹部外科疾病。
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闌尾穿孔的原因
闌尾一端與盲腸相通，長約6～8cm，管腔狹小,僅0.5cm左右。闌尾壁有豐富的淋巴組織，這就構成闌尾極易發炎的解剖基礎。這種解剖特點，也容易使闌 尾發生梗阻，約70%的病人可發現闌尾腔有不同原因的梗阻，諸如糞塊、糞石(即長時間停留的糞塊與闌尾分泌物混合凝聚，并可有鈣質等礦物質沉積而成)、食 物殘塊、闌尾本身扭曲及寄生蟲(如蛔蟲和蟯蟲) 等都可造成闌尾梗阻。急性闌尾炎的炎癥消退后，可以在闌尾形成瘢痕性狹窄，容易導致炎癥反復發作。由于闌尾壁存在豐富的淋巴組織，炎性反應嚴重，更促使梗 阻的發生。闌尾腔內平時有大量腸道細菌存在,當有梗阻時,梗阻遠端的腔內壓力升高,闌尾壁的血循環受到影響,粘膜的損害為細菌侵入造成條件，有時闌尾腔內 的糞塊、食物殘塊、寄生蟲、異物等雖然并未造成梗阻，但能使闌尾粘膜受到機械性損傷，也便于細菌侵入。此外胃腸道功能紊亂也可使闌尾壁內的肌肉發生痙攣， 影響闌尾的排空甚至影響闌尾壁的血循環，也是發炎的原因。細菌可經血循環侵入闌尾引起發炎，屬于血源性感染。
闌尾炎的發生原因有：①闌尾排空欠佳是闌尾炎發生的主要原因之一。主要是由于彎曲的盲管，開口細小，管腔又狹窄，而且蠕動極慢，以致闌尾管腔極易堵塞，常因糞塊(石)、食物碎塊、蛔蟲或異物發生梗阻。②闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會造成梗阻。③加之闌尾系膜短、闌尾扭曲、開口小，當胃腸蠕動功能紊亂時，闌尾蠕動會反射性減弱，變慢，也會造成梗阻。此時細菌入侵管腔，乃引起炎癥。
闌尾穿孔的診斷
病癥表現
急性炎癥開始時，闌尾表現充血和腫脹，壁內有水腫及中性多形核白細胞浸潤，粘膜出現小的潰瘍和出血點，漿膜有少量滲出。腔內積存混濁滲出液，稱為單純性 闌尾炎，因內臟疼痛定位不明，病人感到上腹部或臍周圍隱痛，常伴有惡心及嘔吐、全身不適，腹痛逐漸轉移至右下腹部。局部并有明顯觸痛，臨床常用麥克伯尼氏 點表示觸痛部位。在右下腹部，臍與右骼前上棘聯線中外側1/3處有限局性壓痛點,這個痛點是美國人C.麥克伯尼于1889年首先發現和描述的，故稱為麥克 伯尼氏點(麥氏點)。若病情繼續發展，數小時后闌尾腫脹和充血更為明顯，闌尾壁內常有小膿腫形成，粘膜有潰瘍及壞死，漿膜面多量纖維性滲出，腔內充滿膿性 液體，稱為化膿性蜂窩織炎性闌尾炎。此時全身癥狀較重，右下腹疼痛明顯。最后可發展為闌尾壁的組織壞死，若有梗阻，則闌尾遠端壞死更嚴重，呈紫黑色，常在 此處發生穿孔，稱為壞疽性闌尾炎，一般均合并局限性腹膜炎，此時除壓痛外，還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過38.5℃以上，外周血白細胞計數也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣，經穿孔的溢出物只是腔內積存的膿液，無腸內容物，加之有大網膜包裹，很少繼發彌漫性腹膜炎，而形成闌尾周圍膿腫。
病理診斷
根據典型的臨床表現上腹部和臍部周圍疼痛，數小時后疼痛轉移到右下腹，并在右下腹有顯著的觸痛，一般診斷不難，但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因 除了醫生的經驗和技術上的問題外，還有兩個主要原因：①一些急性闌尾炎的表現不典型。由于闌尾位置不正常，如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相 混淆，后位闌尾炎腹部體征較輕，盆腔位闌尾炎可出現腹瀉癥狀;或者由于闌尾炎的發病較特殊，若闌尾突被異物堵塞或發生扭轉，腹痛一開始就位于右下腹，無明 顯轉移過程，且為陣發性，腹部體征不明顯，很像是泌尿系結石或腸痙攣。此外，也存在病人的個體因素：病人的神經類型和疼痛閾以及胃腸道反應各有不同，老年 人反應差，癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實際嚴重程度;小兒闌尾相對體積大，就診較晚，病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向后移位，又有子 宮增大，腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹癥表現類似急性闌尾炎，如回腸末端憩室炎、急性腸系膜淋巴結炎，以及某些婦科疾患如急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉等。較小的潰瘍病穿孔，穿孔很快封閉，少量十二指腸內容物流至右下腹部，也可以表現為轉移性右下腹痛，而上腹部壓痛不明顯。有些內科疾患如急性胃腸炎、腸蛔蟲癥，腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現。
闌尾穿孔的鑒別診斷
以下三種特殊人群的闌尾炎應特別予以重視以及鑒別：
1、小兒急性闌尾炎：小兒急性闌尾炎發展快，病情重，穿孔率高，并發癥多。一歲以內嬰兒的急性 闌尾炎幾乎100%發生穿孔，兩歲以內為70%-80%，五歲時為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2%—3%，較成年人高10倍。而且，小兒檢查時常不合 作，腹部是否有壓痛的范圍，程度都不易確定。確診后應立即手術切除闌尾，加強術前準備和術后的綜合治療，以減少并發癥。
2、老年急性闌尾炎：隨著我國人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發病數有所增加。老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低，闌尾壁薄，血管硬化，大約1/3的病人就診時 闌尾已穿孔。另外，老年人反應能力低，腹部壓痛不明顯，臨床表現不典型，由于腹肌已萎縮，即使闌尾炎已穿孔，腹部壓痛也不明顯，很容易誤診。
3、妊娠期急性闌尾炎：由于孕婦生理方面的變化，一旦發生闌尾炎，其危險性較一般成人大。據統計，妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%，比一般人高10倍，胎兒的死亡率約為20%。
妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應從孕婦安全出發，妊娠三個月內發病者，治療原則與非妊娠 期患者相同，急診切除闌尾最佳;妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴重者仍以手術治療為好;妊娠晚期闌尾炎，約50%孕婦可能早產，胎兒的死亡率較高，手術時應 盡量減少對子宮的刺激。
急性闌尾炎臨床誤診率相當高 國內統計為4-5% 國外報道德規范高達30% 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多 其中最主要的有下列十幾種疾病 。
一.與內科急腹癥的鑒別：
1 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變 可反射性引起右下腹痛 有進可誤診為急性闌尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀 胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等 腹部體征不明顯 右下腹壓痛多不存在胸部X線 可明確診斷。
2 急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童 常繼發于上呼吸道感染之后 由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大 回腸未端尤為明顯 臨床上可表現為右下腹痛及壓痛 類似急性闌尾炎 但本病伴有高燒 腹痛壓痛較為廣泛 有時尚可觸到腫大的淋巴結。
3 局限性回腸炎：病變主要發生在回腸末端 為一種非特異性炎癥 20-30歲的青年人較多見 本病急性期時 病變處的腸管充血 水腫并有滲出 刺激右下腹壁層腹膜 出現腹痛及壓痛 類似急性闌尾炎 位置局限于回腸 無轉移性腹痛的特點 腹部體征也較廣泛 有時可觸到腫大之腸管 另外 病人可伴有腹瀉 大便檢查有明顯的異常成分。
二 與婦產科急腹癥的鑒別：
1 右側輸卵管妊娠：右側宮外孕破裂后 腹腔內出血刺激右下腹壁層腹膜 可出現急性闌尾炎的臨床特點 但宮外孕常有停經及早孕史 而且發病前可有陰道出血 病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感 同時有內出血及出血性休克現象 婦科檢查可見陰道內有血液 子宮稍大伴觸痛 右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。
2 卵巢囊腫扭轉：右側卵巢囊腫蒂扭轉后 囊腫循環障礙 壞死 血性滲出 引起右腹部的炎癥 與闌尾炎相似 但本病常有盆腔包塊史 且發病突然 為陣發性絞痛 可伴輕度休克癥狀 婦科檢查時能觸到囊性包塊 并有觸痛 腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。
3 卵巢濾泡破裂：多發生于未婚女青年 常在月經后兩周發病 因腹腔內出血 引起右下腹痛 本病右下腹局部體征較輕 診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。
4 急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征 但輸卵管炎多發生于已婚婦女 有白帶過多史 發病多在月經來潮之前 雖有右下腹痛 但無典型的轉移性 而且腹部壓痛部位較低 幾乎靠近恥骨處 婦科檢查可見陰道有膿性分泌物 子宮兩側觸痛明顯 右側附件有觸痛性腫物。
三 與外科急腹癥的鑒別：
1 潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發生穿孔后 部分胃內容物沿右結腸旁溝流入右髂窩 引起右下腹急性炎癥 可誤為急性闌尾炎 但本病多有慢性潰瘍病史 發病前多有暴飲暴食的誘因 發病突然且腹痛劇烈 查體時見腹壁呈板狀 腹膜刺激征以劍突下最明顯 腹部透視膈下可見游離氣體 診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。
2 急性膽囊炎 膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別 前者常有膽絞痛發作史 伴右肩和背部放散痛;而后者為轉移性腹痛的特點 檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性 甚至可觸到腫大的膽囊 急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影 。
3 急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形 主要位于回腸的末端 其部位與闌尾很接近 憩室發生急性炎癥時 臨床癥狀極似急性闌尾炎 術前很難鑒別 因此 當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時 應仔細檢查末段回腸至1米 以免遺漏發炎的憩室。
4 右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛 有時可與闌尾炎混淆 但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛 難以忍受 疼痛沿輸尿管向外陰部 大腿內側放散 腹部檢查 右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯 腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石 而尿常規有大量紅細胞。
病癥表現
急性炎癥開始時，闌尾表現充血和腫脹，壁內有水腫及中性多形核白細胞浸潤，粘膜出現小的潰瘍和出血點，漿膜有少量滲出。腔內積存混濁滲出液，稱為單純性 闌尾炎，因內臟疼痛定位不明，病人感到上腹部或臍周圍隱痛，常伴有惡心及嘔吐、全身不適，腹痛逐漸轉移至右下腹部。局部并有明顯觸痛，臨床常用麥克伯尼氏 點表示觸痛部位。在右下腹部，臍與右骼前上棘聯線中外側1/3處有限局性壓痛點,這個痛點是美國人C.麥克伯尼于1889年首先發現和描述的，故稱為麥克 伯尼氏點(麥氏點)。若病情繼續發展，數小時后闌尾腫脹和充血更為明顯，闌尾壁內常有小膿腫形成，粘膜有潰瘍及壞死，漿膜面多量纖維性滲出，腔內充滿膿性 液體，稱為化膿性蜂窩織炎性闌尾炎。此時全身癥狀較重，右下腹疼痛明顯。最后可發展為闌尾壁的組織壞死，若有梗阻，則闌尾遠端壞死更嚴重，呈紫黑色，常在 此處發生穿孔，稱為壞疽性闌尾炎，一般均合并局限性腹膜炎，此時除壓痛外，還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過38.5℃以上，外周血白細胞計數也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣，經穿孔的溢出物只是腔內積存的膿液，無腸內容物，加之有大網膜包裹，很少繼發彌漫性腹膜炎，而形成闌尾周圍膿腫。
病理診斷
根據典型的臨床表現上腹部和臍部周圍疼痛，數小時后疼痛轉移到右下腹，并在右下腹有顯著的觸痛，一般診斷不難，但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因 除了醫生的經驗和技術上的問題外，還有兩個主要原因：①一些急性闌尾炎的表現不典型。由于闌尾位置不正常，如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相 混淆，后位闌尾炎腹部體征較輕，盆腔位闌尾炎可出現腹瀉癥狀;或者由于闌尾炎的發病較特殊，若闌尾突被異物堵塞或發生扭轉，腹痛一開始就位于右下腹，無明 顯轉移過程，且為陣發性，腹部體征不明顯，很像是泌尿系結石或腸痙攣。此外，也存在病人的個體因素：病人的神經類型和疼痛閾以及胃腸道反應各有不同，老年 人反應差，癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實際嚴重程度;小兒闌尾相對體積大，就診較晚，病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向后移位，又有子 宮增大，腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹癥表現類似急性闌尾炎，如回腸末端憩室炎、急性腸系膜淋巴結炎，以及某些婦科疾患如急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉等。較小的潰瘍病穿孔，穿孔很快封閉，少量十二指腸內容物流至右下腹部，也可以表現為轉移性右下腹痛，而上腹部壓痛不明顯。有些內科疾患如急性胃腸炎、腸蛔蟲癥，腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現。
闌尾穿孔的治療和預防方法
1、增強體質，講究衛生。平日應積極參加體育鍛煉和體力勞動，可增強體質，提高胃腸道功能，提高機體抗病力，這對于預防闌尾炎來說是必要的。
2、注意不要受涼和飲食不節。飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，以及其他冷飲。平時注意不要過于肥膩，避免過食刺激性。
但是，應當避免重體力勞動和劇烈活動。過度疲勞和身體強烈動作都是闌尾炎的誘因，尤其是在飽腹時暴急奔走。如果有慢性闌尾炎病史，更應注意避免復發，平時要保持大便通暢。
參看
- 潰瘍病穿孔
- 艾滋病人的急性闌尾炎
- 妊娠性急性闌尾炎
- 老年人急性闌尾炎
- 胃潰瘍性穿孔
- 新生兒胃穿孔
- 妊娠合并急性闌尾炎
- 異位急性闌尾炎
- 闌尾寄生蟲病
- 老年急性闌尾炎
- 小兒急性闌尾炎
- 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔
- 慢性闌尾炎
- 急性闌尾炎
- 腹部癥狀
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