中醫(yī)外科學(xué)/梅毒

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梅毒是由梅毒螺旋體所引起的一種全身性、慢性性傳播疾病。早期主要表現(xiàn)為皮膚粘膜損害，晚期可造成心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及眼部等多器官組織的病變。主要由不潔性交傳染，偶爾通過(guò)接吻、哺乳，或接觸患者污染的衣物、輸血等途徑間接傳染。屬于中醫(yī)“霉瘡”、“疳瘡”、“花柳病”等范疇。

1632年陳司成著《霉瘡秘錄》，是我國(guó)第一部論述梅毒較完善的專著，該書(shū)記載霉瘡“酷烈匪常，人體淪肌，流經(jīng)走絡(luò)……或攻臟腑，或巡孔竅……可致形損骨枯，口鼻俱費(fèi)，甚則傳染妻妾，喪身絕育，移患于子女。”提出解毒、清熱、殺蟲(chóng)為本病的主要治法，開(kāi)創(chuàng)了砷劑治療梅毒的先河。

［病因病機(jī)］

本病的病原體為梅毒螺旋體，亦稱蒼白螺旋體。由直接或間接途徑，梅毒螺旋體經(jīng)粘膜或破損皮膚進(jìn)入機(jī)體后即在侵入處組織中繁殖，于外生殖器處形成硬下疳，成為一期梅毒。

由于局部免疫反應(yīng)，部分螺旋體被消滅，局部損害逐漸消退，成為一期潛伏梅毒；硬下疳消退后約6周，潛伏的螺旋體大量繁殖，進(jìn)入血液循環(huán)，侵人多種組織內(nèi)，全身皮膚粘膜廣泛出現(xiàn)梅毒疹，成為二期梅毒。由于機(jī)體的免疫力，皮膚粘膜的梅毒疹也可消退，但當(dāng)機(jī)體的抵抗力低下時(shí)，未被自身免疫力消滅的螺旋體仍然可以引起皮損的再發(fā)，成為二期復(fù)發(fā)性梅毒。一、二期梅毒統(tǒng)稱為早期梅毒。2年或4年后進(jìn)入晚期，此期可為無(wú)癥狀的晚期隱性梅毒。如有復(fù)發(fā)，則可侵犯任何組織，如皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等重要臟器，受累組織內(nèi)梅毒螺旋體雖少，但具有極大的破壞性而致組織缺損及功能障礙，成為三期梅毒。孕婦患者，其病原體可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，致胎傳梅毒。

中醫(yī)認(rèn)為，淫穢疫毒，可與濕熱、風(fēng)邪雜合致病。傳播方式主要是精化傳染（直接傳染），間有氣化傳染（間接傳染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒結(jié)于陰器及肛門(mén)等處，發(fā)為疳瘡后疫毒內(nèi)侵，傷及骨髓、關(guān)竅、臟腑，變化多端，證候復(fù)雜。

［診斷］

一、接觸史有不潔性交史，或性伴侶有梅毒病史。

二、臨床表現(xiàn)

（一）一期梅毒主要表現(xiàn)為疳瘡（硬下疳），發(fā)生于不潔性交后約2-4周，常發(fā)生在外生殖器部位，少數(shù)發(fā)生在唇、咽、宮頸等處，男性多發(fā)生在陰莖的包皮、冠狀溝、系帶或龜頭上，同性戀男性常見(jiàn)于肛門(mén)部或直腸；女性多在大小陰唇或子宮頸上。硬下疳常為單個(gè)，偶為多個(gè)，初為丘疹或浸潤(rùn)性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量粘液性分泌物或覆蓋灰色薄痂，邊緣隆起，邊緣及基底部軟骨樣硬度，無(wú)痛無(wú)癢，圓形，呈牛肉色，局部淋巴結(jié)腫大，疳不經(jīng)治療，可在3-8周內(nèi)自然消失，而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。

（二）二期梅毒一般發(fā)生在感染后7—10周或硬下疳出現(xiàn)后6-8周。早期癥狀有流感樣綜合征，表現(xiàn)為頭痛，惡寒，低熱，食欲差，乏力，肌肉及骨關(guān)節(jié)疼痛，全身淋巴結(jié)腫大，繼而出現(xiàn)皮膚粘膜損害、骨損害、眼梅毒、神經(jīng)梅毒等。

1．二期梅毒皮膚粘膜損害其特點(diǎn)是分布廣泛，對(duì)稱，自覺(jué)癥狀輕微，破壞性小，傳染性強(qiáng)。主要表現(xiàn)有下列幾種：

（1）皮損：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鱗肩性梅毒疹、毛囊疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹等，這些損害可以單獨(dú)或合并出現(xiàn)。

（2）扁平濕疣：好發(fā)于肛門(mén)周?chē)⑼馍称鞯绕つw互相摩擦和潮濕的部位，由扁平濕疣丘疹融合而形成，稍高出皮面，界限清楚，表面糜爛，其顆粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，內(nèi)含大量的梅毒螺旋體。

（3）梅毒性白斑：好發(fā)于婦女的頸部、軀干、四肢、外陰及肛周。為局限性色素脫失斑，可持續(xù)數(shù)月。

（4）梅毒性脫發(fā)：脫發(fā)呈蟲(chóng)蝕狀。

（5）粘膜損害：為粘膜紅腫及糜爛，粘膜斑內(nèi)含大量的梅毒螺旋體。

2．二期梅毒骨損害可發(fā)生骨膜炎及關(guān)節(jié)炎，晚上和休息時(shí)疼痛較重，白天及活動(dòng)時(shí)較輕。多發(fā)生在四肢的長(zhǎng)骨和大關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于骨骼肌的附著點(diǎn)，如長(zhǎng)骨鷹嘴、髂骨嵴及乳突等處。

3．二期眼梅毒可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎等也可出現(xiàn)二期神經(jīng)梅毒等。

（三）三期梅毒亦稱晚期梅毒。此期特點(diǎn)為病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，除皮膚粘膜損害外，常侵犯多個(gè)臟器。

1．三期皮膚梅毒損害多為局限性、狐立性、浸潤(rùn)性斑塊或結(jié)節(jié)，發(fā)展緩慢，破壞性大，愈后留有疤痕。常見(jiàn)者有：

（1）結(jié)節(jié)性梅毒疹：多見(jiàn)于面部和四肢，為豌豆大小，銅紅色結(jié)節(jié)，成群而不融合，呈環(huán)形、蛇形或星形，質(zhì)硬，可潰破，愈后留有萎縮性疤痕。

（2）樹(shù)膠樣腫：先為無(wú)痛性皮下結(jié)節(jié)，繼之中心軟化潰破，潰瘍基底不平，紫紅色肉芽，分泌如樹(shù)膠樣粘稠膿汁，持續(xù)數(shù)月至2年，愈后留下疤痕。

（3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：為發(fā)生于肘、膝、髖等大關(guān)節(jié)附近的皮下結(jié)節(jié)，對(duì)稱發(fā)生，其表面無(wú)炎癥，堅(jiān)硬，壓迫時(shí)稍有痛感，無(wú)其他自覺(jué)癥狀，發(fā)展緩慢，不潰破，治療后可逐漸消失。

2．三期粘膜梅毒主要見(jiàn)于口、鼻腔，為深紅色的浸潤(rùn)斑，上腭及鼻中隔粘膜樹(shù)膠腫可侵犯骨質(zhì)，產(chǎn)生骨壞死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及馬鞍鼻，引起吞咽困難及發(fā)音障礙，少數(shù)可發(fā)生喉樹(shù)膠腫而引起呼吸困難、聲音嘶啞。

3．三期骨梅毒以骨膜炎為多見(jiàn)，常侵犯長(zhǎng)骨，損害較少，疼痛較輕，病程緩慢。其次為骨樹(shù)膠腫，常見(jiàn)于扁骨，如顱骨，可形成死骨及皮膚潰瘍。

4．三期眼梅毒可發(fā)生虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及角膜炎等。

5．三期心血管梅毒主要有梅毒性主動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈辦閉鎖不全、梅毒性主動(dòng)脈瘤和梅毒性冠狀動(dòng)脈口狹窄等。

6．三期神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦血管梅毒及脊髓腦膜血管梅毒和腦實(shí)質(zhì)梅毒可見(jiàn)麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等。

（四）潛伏梅毒梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無(wú)臨床癥狀，血清反應(yīng)陽(yáng)性，排除其他可引起血清反應(yīng)陽(yáng)性的疾病存在，腦脊液正常，這類病人稱為潛伏梅毒。若感染期限在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒，早期潛伏梅毒隨時(shí)可發(fā)生二期復(fù)發(fā)損害，有傳染性；病期在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒，少有復(fù)發(fā)，少有傳染性，但女病人仍可經(jīng)過(guò)胎盤(pán)而傳給胎兒，發(fā)生胎傳梅毒。

（五）胎傳梅毒（先天梅毒）胎傳梅毒是母體內(nèi)的梅毒螺旋體由血液通過(guò)胎盤(pán)傳人到胎兒血液中，導(dǎo)致胎兒感染的梅毒。多發(fā)生在妊娠4個(gè)月后。發(fā)病小于2歲者稱早期胎傳梅毒，大于2歲者稱晚期胎傳梅毒。胎傳梅毒不發(fā)生硬下疳，常有嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對(duì)患兒的健康影響很大，病死率高。

1．早期胎傳梅毒多在出生后2周一3月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦，皮膚松弛多皺褶，哭聲嘶啞，發(fā)育遲緩，常因鼻炎而導(dǎo)致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等，多分布在頭面、肢端、口周皮膚，口周可見(jiàn)皸裂，愈后留有輔射狀疤痕。此外，也可發(fā)生甲周炎、甲床炎、無(wú)發(fā)、骨體炎、骨軟骨炎、貧血、血小板減少等。大部分患兒可有脾腫大、肝腫大，少數(shù)出現(xiàn)活動(dòng)性神經(jīng)梅毒。

2．晚期胎傳梅毒患兒發(fā)育不良，智力低下，可有前額圓凸，鐮刀脛，胡氏齒，桑椹齒，馬鞍鼻，鎖骨胸骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚，視網(wǎng)膜炎，角膜炎，神經(jīng)性耳聾，腦脊液異常，肝脾腫大，鼻或腭樹(shù)膠腫導(dǎo)致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮膚粘膜損害與成人相似。

3．胎傳潛伏梅毒胎傳梅毒未經(jīng)治療，無(wú)臨床癥狀而血清反應(yīng)陽(yáng)性。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，但特異性差，假陰性多。梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)查得梅毒螺旋體陽(yáng)性，或蛋白印跡試驗(yàn)陽(yáng)性均有利于診斷。聚合酯鏈反應(yīng)查得梅毒螺旋體核糖核酸陽(yáng)性，或取硬下疳、病損皮膚、粘膜損害的表面分泌物、腫大的淋巴結(jié)穿刺液在暗視野顯微鏡下查及梅毒螺旋體，均可確診。

［鑒別診斷］

一、玫瑰糠疹皮損為橢圓形，紅色或紫紅色斑，其長(zhǎng)軸與皮紋平行，附有糠狀鱗屑，常可見(jiàn)較大母斑，自覺(jué)瘙癢，淋巴結(jié)無(wú)腫大，梅毒血清反應(yīng)陰性。

二、軟下疳病原菌為rhjcKyi鏈桿菌，潛伏期短，發(fā)病急，炎癥明顯，基底柔軟，潰瘍較深，表面有膿性分泌物，疼痛劇烈，常多發(fā)。

三、藥物性皮炎有用藥史，潛伏期24小時(shí)至數(shù)日，局部紅斑、水皰、糜爛、滲水，自覺(jué)灼熱瘙癢。梅毒血清反應(yīng)陰性。

四、性病性淋巴肉芽腫初起為炎癥性丘疹，疼痛且有淋巴結(jié)腫大，化膿粘連，形成竇道。

［辨證論治］

一、內(nèi)治法

（一）肝經(jīng)濕熱外生殖器及肛門(mén)或乳房等處有單個(gè)質(zhì)堅(jiān)韌丘疹，四周掀腫，患處灼熱，腹股溝部有杏核或雞卵大，色白堅(jiān)硬之腫塊，或出現(xiàn)胸腹、腰、四肢屈側(cè)及頸部楊梅疹、楊梅痘或楊梅斑；伴口苦納呆，尿短赤，大便秘結(jié)；苔黃膩，脈弦數(shù)。

辨證分析：淫穢疫毒之邪并濕熱外感，浸淫肝經(jīng)，下注陰器，氣機(jī)阻滯，濕熱疫毒之邪凝集，故見(jiàn)外生殖器及肛門(mén)或乳房等處有單個(gè)質(zhì)堅(jiān)韌丘疹，四周掀腫，患處灼熱，腹股溝部有杏核或雞卵大，色白堅(jiān)硬之腫塊；濕熱充斥肝膽，熏蒸肌膚，則胸腹、腰、四肢屈側(cè)及頸部出現(xiàn)楊梅疹、楊梅痘、楊梅斑；濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾失運(yùn)化，則口苦納呆；熱傷津液，則尿短赤，大便秘結(jié)；苔黃膩、脈弦數(shù)為肝經(jīng)濕熱之象。

治法：清肝解毒，利濕化斑。

方藥：龍膽瀉肝湯酌加土茯苓、牡丹皮、赤芍。

（二）痰瘀互結(jié)疳瘡色呈紫紅，四周堅(jiān)硬突起，或橫痃質(zhì)堅(jiān)韌，或楊梅結(jié)呈紫色結(jié)節(jié)，或腹硬如磚，肝脾腫大；舌淡紫或黯，苔膩或滑潤(rùn)，脈滑或細(xì)澀。

辨證分析：淫移疫毒循肝經(jīng)下注并凝集于陰器，氣血壅阻，痰瘀互結(jié)，故疳瘡色呈紫紅，四周堅(jiān)硬突起，或橫痃質(zhì)堅(jiān)韌，或楊梅結(jié)呈紫色結(jié)節(jié)，或腹硬如磚，肝脾腫大；舌淡紫或黯、苔膩或滑潤(rùn)、脈滑或細(xì)澀為痰瘀互結(jié)之象。

治法：祛瘀解毒，化痰散結(jié)。

方藥：二陳湯合消疬丸酌加土茯苓、桃仁、紅花、夏枯草。

（三）脾虛濕蘊(yùn)疳瘡破潰，瘡面淡潤(rùn)，或結(jié)毒遍生，皮色褐暗，或皮膚水皰，滋流黃水，或腐肉敗脫，久不收口；伴筋骨酸痛，胸悶納呆，食少便溏，肢倦體重；舌胖潤(rùn)，苔膩，脈滑或濡。

辨證分析：素體脾虛濕盛，淫穢疫毒久羈，故疳瘡破潰，瘡面淡潤(rùn)，或結(jié)毒遍生，皮色褐暗，或皮膚水皰，滋流黃水，或腐肉敗脫，久不收nJ脾虛運(yùn)化失司，則食少便溏；水濕蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)阻滯，則胸悶納呆，肢倦體重，筋骨疼痛；舌胖潤(rùn)、苔膩、脈滑或濡為脾虛濕蘊(yùn)之象。

治法：健脾化濕，解毒祛濁。

方藥：芎歸二術(shù)湯加減。

（四）氣血兩虛病程日久，結(jié)毒潰面肉芽蒼白，膿水清稀，久不收口；伴面色萎黃，頭暈眼花，心悸怔仲，氣短懶言；舌淡，苔薄，脈細(xì)無(wú)力。

辨證分析：楊梅結(jié)毒潰破，大泄膿血，氣血受損，故結(jié)毒潰面肉芽蒼白，膿水清稀，久不收口，面色萎黃，頭暈眼花，心悸怔忡，氣短懶言；舌淡、苔薄、脈細(xì)無(wú)力為氣血兩虛之象。

治法：補(bǔ)氣益血，扶正固本。

方藥：十全大補(bǔ)湯加減。

（五）氣陰兩虛病程日久，低熱不退，皮膚干燥，潰面干枯，久不收口，發(fā)枯脫落；伴口干咽燥，舌紅，苔少或花剝苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，

辨證分析：病程日久，淫穢疫毒耗傷氣陰，陰虛內(nèi)熱，故低熱不退；陰津虧損，則皮膚干燥，潰面干枯，久不收口；津不上承，則口干咽燥；陰虧血虛，則發(fā)枯脫落，頭暈?zāi)垦＃曃锘杌ǎ簧嗉t、苔少或花剝苔、脈細(xì)數(shù)無(wú)力為氣陰兩虛之象。

治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎填精。

方藥：生脈散合大補(bǔ)陰丸酌加土茯苓、地骨皮、菊花、銀柴胡；骨髓癆者，加服地黃飲子。

二、外治法

（一）皮膚掀紅、爛斑時(shí)，外撲鵝黃散、結(jié)毒靈藥。

（二）橫痃、楊梅結(jié)毒未潰時(shí)，選用沖和膏，醋、酒各半調(diào)成糊狀外敷；潰破時(shí)，先用五五丹摻在瘡面上，外蓋玉紅膏，1次／日；待其腐膿滌盡，再用生肌散摻在瘡面，蓋紅玉膏，1次／日。

［其他療法］

一旦確診為梅毒，應(yīng)及早實(shí)施驅(qū)梅療法，并足量、規(guī)則用藥。

一、早期梅毒水劑普魯卡因青霉素G80萬(wàn)單位／H，肌肉注射，1次／H，連續(xù)10日；芐星青霉素240萬(wàn)單位，分兩側(cè)臀部肌肉注射，1次倜，共2周；四環(huán)素或紅霉素，2克／El，分4次口服，連續(xù)15日，肝腎功能不良者禁用。

二、晚期梅毒水劑普魯卡因青霉素G肋萬(wàn)單位／El，肌肉注射，1次／H，連續(xù)15日為1療程；也可考慮給第二個(gè)療程，療程間停藥2周；芐星青霉素240萬(wàn)單位，肌肉注射，1次倜，共3次；四環(huán)素或紅霉素，2克／日，分4次口服，連續(xù)服30日為l療程。

三、胎傳梅毒普魯卡因青霉素G，每日5萬(wàn)單位公斤，肌肉注射，連續(xù)10日；芐星青霉素5萬(wàn)單位松斤，肌肉注射，一次即可（對(duì)較大兒童的青霉素用量不應(yīng)超過(guò)成人同期患者的治療量）。對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選用紅霉素7．5-25mg／kg，口服，4次／日。

［預(yù)防與調(diào)攝］

1．加強(qiáng)梅毒危害及其防治常識(shí)的宣傳教育。

2．嚴(yán)禁賣(mài)淫、螵娼，對(duì)旅館、浴地、游泳池等公共場(chǎng)所加強(qiáng)衛(wèi)生管理和性病監(jiān)測(cè)。

3．，對(duì)高危人群定期檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4．早診斷，早治療，堅(jiān)持徹底的原則，建立隨訪追蹤制度。

5．夫婦雙方共同治療。

［結(jié)語(yǔ)］

梅毒肩于中醫(yī)霉瘡、疳瘡、花柳病等范疇。早期主要表現(xiàn)為皮膚粘膜損害，晚期常有心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及眼部等多器官組織的病變。本病應(yīng)與玫瑰糠疹、軟下疳、藥物性皮炎、性病性淋巴肉芽腫相鑒別。肝經(jīng)濕熱證，治宜清肝解毒、利濕化斑，方用龍膽瀉肝湯加減；痰瘀互結(jié)證，治宜祛瘀解毒、化痰散結(jié)，方用二陳湯合消疬丸加減；脾虛濕蘊(yùn)證，治宜健脾化濕、解毒祛濁，方用芎歸二術(shù)湯加減；氣血兩虛證，治宜補(bǔ)氣益血、扶正固本，方用十全大補(bǔ)湯加減；氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精，方用生脈散合大補(bǔ)陰丸加減。梅毒一旦確診，應(yīng)及早實(shí)施驅(qū)梅療法。