血液病學/彌散性血管內凝血
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彌散性血管內凝血是多種原因致彌漫性微血管內血栓形成，繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進而發生的出血綜合征。本征亦稱消耗性凝血病（consumption coagulopathy)或去纖維蛋白綜合征（defibrinationsyndrome)。
【病因】
表5-5-5 DIC的常見病因
| 1．妊娠并發癥：羊水栓塞，胎盤早剝死胎滯留，流產感染宮內引產，先兆子宮破裂 2．感染：流行性出血熱，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹）傳染性單核細胞增多癥，巨細胞病毒感染，斑疹傷寒，固紫色陰性桿菌感染（膽道感染，傷寒，暴發性細胞性痢疾，敗血癥等），固紫色陽性球菌感染（溶血性鏈球菌引起的暴發性紫癜，金黃色葡萄球菌敗血癥等），流行性腦脊髓膜炎的華佛氏綜合征，惡性瘧疾 3．大量組織損傷與手術：大面積燒傷，嚴重的復合性外傷，體外循環，胸部，盆腔及前列腺手術等。 4．腫瘤及血液病：前列腺癌，肺癌，消化道各種粘液腺癌（尤其是廣泛移轉的晚期腫瘤），各種急性白血病（尤其是早幼粒細胞白血病），血栓性血小板減少性紫癜，溶血性貧血。 5．心、肺、腎、肝等內臟疾患：肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎等結締組織病 6．其他：各種原因引起的休克、輸血及輸液反應、中暑、腎移值后排斥反應、毒蛇咬傷、巨大血管瘤、藥物反應及中毒等 |
【發病機理】
一、血液高凝 內、外源凝血系統被激活。
（一）血管內皮細胞損傷 感染（尤其是革蘭氏陰性桿菌、病毒），缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管內皮細胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子Ⅻ，啟動內源系統發生凝血；同時血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內容物，形成白色血栓。細菌內毒素及抗原抗體復合物亦可直接激活因子Ⅻ。
（二)組織促凝物及其他物質進入血循環，啟動外源性凝血系統，如孕期宮腔內容物、組織損傷、腫瘤細胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。
內、外源凝血系統被啟動后，在血循環中形成凝血酶，后者促進血管內凝血加速發展，同時大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障礙。
二、繼發性纖維蛋白溶解亢進
凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內皮細胞釋放的激活物質以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶轉變為纖溶酶,后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白（原），使之降解為X、Y、D、E等碎片，稱纖維蛋白（原）降解產物（fibrin/fibrinogen degradation product FDP)。這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放，進一步加重出血。
【促發因素】
長期應用腎上腺皮質激素、脾切除、肝功能障礙等，對循環中的纖維蛋白、促凝物質、被激活的凝血因子清除障礙。
二、高凝狀態
血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中許多凝血因子增加；或抗凝血因子減少，如抗凝血酶Ⅲ減少。
三、纖維蛋白溶解活性降低
如大量應用抗纖溶藥物及長期大量使用腎上腺皮質激素。
四、血流淤帶 如血液粘稠度增加。
【臨床表現】
一、出血
因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起組織、器官的廣泛出血，輕者可僅有少數皮膚出血點，重癥者可見廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫，典型的為皮膚大片瘀斑，內臟出血（血尿、嘔血、便血、咯血、關節腔出血、顱內出血），創傷部位滲血不止。
二、血栓有關表現
DIC的基本病理特征為微循環血管內有廣泛纖維蛋白和／或血小板血栓形成。各組織器官均可受累，常見者：
（一）皮膚血栓栓塞 最多見，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。
（二）腎血栓形成 少尿、無尿、氮質血癥等急性腎功能衰竭表現最常見。
（三）肺血栓形成 呼吸困難、紫紺、咯血、嚴重者可發生急性肺功能衰竭。
（五）腦血栓形成 煩燥、嗜睡、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經麻痹及肢體癱瘓。
三、休克
肢端發冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內皮損傷引起的DIC較為多見。DIC引起休克的原因：①微循環血栓形成，回心血量降低；②血管活性物質釋放：因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉變為激肽釋放酶，繼而使激肽原轉變為緩激肽，引起小血管張力減低，血漿滲出，使血循環量減少；③出血減少了血容量。一旦休克發生后又可加重DIC，形成惡性循環。
四、溶血
因微血管病變，紅細胞通過時遭受機械性損傷，變形破裂而發生溶血。臨床上可有黃疽、貧血、血紅蛋白。
五、原發病癥狀
【臨床分型】
一、急性型
1～2天發病，病情兇險，進展迅速，出血重，易發生休克。
二、亞急性型
病程數天至數周，癥狀較重，一般無休克。
三、慢性型
病程可達數月，出血輕，僅有瘀點或瘀斑，高凝血期較明顯。
【實驗室檢查】
包括反應凝血因子消耗、纖溶活力增強及FDP增加。
一、血小板計數
＜100×109／L有診斷價值，特別是進行性降低。
二、凝血時間
（CT，試管法）DIC早期，即彌散性微血栓形成期，血液處于高凝狀態，血液凝固時間縮短。后期繼發纖溶為主，血液呈低凝狀態，凝血時間延長。
三、凝血酶原時間
（PT）是外在凝血途徑的篩選試驗。DIC時因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均減少，故PT延長。超過正常對照3秒以上有意義。
四、白陶土部分凝血活酶時間測定（KPTT）
是內在凝血途徑的過篩試驗。除因子Ⅶ和XIII外，任何一個凝血因子缺乏都可使KPTT延長。正常35～45秒，超過正常對照10秒以上有意義。DIC的高凝期KPTT縮短，在消耗性低凝血期KPTT延長。
五、纖維蛋白原定量
正常值為2～4g/L。DIC時被消耗，＜1.5g/L有意義。但在感染、妊娠、惡性腫瘤、創傷或休克等“應激”狀態下，纖維蛋白原量可增加，此時所謂正常量,實際已有所降低。
六、凝血酶時間（TT）
反應凝血第三階段的試驗，正常16～18秒，比正常對照延長3秒以上有診斷價值。DIC時纖維蛋白原減少及FDP增加，所以TT延長。
血凝塊溶解速度可反映纖溶酶活力（優球蛋白凝塊中含有纖溶酶原及纖溶酶活化素），正常為60～120分鐘，＜70分鐘，提示纖溶亢進。
八、血漿副凝固時間
DIC時凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體與繼發性纖溶形成的FDP結合形成一種可溶性復合物，當遇到魚精蛋白或乙醇時，復合物分離，纖維蛋白單體又自行聚合成絮狀物或膠狀物，這種不經凝血酶作用而引起的凝聚現象稱副凝。
魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）見于DIC的早期。假陽性率高，局部血管內凝血亦可陽性，DIC晚期為陰性。
九、FDP免疫學測定
FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纖維蛋白原的某些抗原決定簇，故能與抗纖維蛋白原血清發生特異性抗原抗體反應。FDP的免疫學檢查方法較多，以乳膠凝集試驗（半定量法）最為快速簡便，正常值＜10mg/L。
十、紅細胞形態學觀察
血片上可見碎裂，畸形紅細胞。
【診斷及鑒別診斷】
一、國內診斷標準
（一）臨床表現
1．存在易引起彌散性血管內凝血（DIC）的基礎疾病
2．有下列兩項以上表現。
（1）多發性出血傾向。
（2）不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克。
（3）多發性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全。
（4）抗凝治療有效。
（二）實驗室檢查
1．主要診斷指標：有下列3項以上異常：
（1）血小板數低于100×109／L或呈進行性下降（肝病DIC時血小板數低于50×109／L）。
（2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進行性下降或＞4g/L（肝病DIC時＜1g/L以下）。
（3）3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L（肝病DIC時超過60mg/L)；
（4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，或呈動態變化；或活化的部分凝血活酶時間（APTT）縮短或延長10秒以上。
（5）優球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低。
2．疑難、特殊病例應用下列實驗室檢查1項以上異常：
（1）因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高，Ⅷ:C／VWF:Ag比值降低。
（2）AT－Ⅲ：含量及活性降低。
（3）血漿β－TG或TXB2升高。
（4）纖維蛋白肽A（FPA）升高，或纖維蛋白原轉換率增速。
二、鑒別診斷見表5-5-6
表5-5-6 原纖、DIC。不伴有DIC的肝病全身出血的鑒別
| 鑒別點 | 原纖 | DIC | 不伴有DIC的肝病全身性出血 |
| 血栓形成 | 少見 | 常見 | 無 |
| 休克 | 少見 | 常見 | 較少見 |
| 血小板計數 | 正常 | 減少 | 正常或減少 |
| 出血時間 | 正常 | 延長 | 正常或延長 |
| 紅細胞形態異常 | 無 | 常見 | 無 |
| 乙醇膠試驗 | （－） | （＋） | （－） |
| 3P試驗 | （－） | （＋） | （－） |
| SDPS試驗 | （－） | （＋） | （－） |
| FDP定量 | 明顯增加 | 增加 | 一般正常 |
| FDP／FgDP比值 | 無 | 升高 | － |
| 碎片D-二聚體 | 降低 | 增加 | 無 |
| 優球蛋白溶解時間 | 明顯縮短 | 正常或縮短 | 一般正常 |
| 纖維蛋白原定量 | 減低 | 正常或減低 | 正常或增加 |
| 因子V | 減少 | 減少 | 正常或減少 |
| 因子Ⅷ | 正常或稍降低 | 降低 | 正常或增加 |
| 治療 | 纖溶抑制劑有效 | 肝素有效 | 補充凝血因子有暫效 |
【治療】
一、去除病因
只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。
二、抗凝治療
（一）肝素 主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。
適應證①嚴重出血，DIC誘因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補充凝血因子，或同時應用上述幾種制劑；③慢性及亞急性DIC。
禁忌證 ①顱內或脊髓內出血；②伴有血管損傷及新鮮創面，如消化性潰瘍；③肝病并DIC；④DIC后期，以纖溶為主者。
首次劑量 1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時靜滴1次。1小時內滴完，療程宜短，一般1～2天。預防DIC，劑量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小時皮下注射一次。
治療期間一般以試管法凝血時間進行監測，凝血時間以20分為宜，如＞30分，提示肝素過量，應停用，如出血加重，可用魚精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過50mg。
（二）血小板聚集抑制劑 適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者，亦可和肝素聯合應用。多用潘生丁400～600mg/d分～6次靜脈滴注。
（三）阿司匹林 1.2～1.5g/d。
三、纖溶抑制劑
應用于DIC晚期，如不能確定血管內凝血過程是否已中止，可同時并用小劑量肝素。
（一）6氨基已酸 首劑4～6g 溶于100ml生理鹽水或葡萄糖液中15～30分內滴完，以后每小時1g，可持續12～24小時。口服每次g，3～4次／日。可連續服用數日。
（二）對羧基芐胺（止血芳酸）每次～200mg，加5％葡萄糖或生理鹽水 每日最大劑量600～800mg。口服每次～500mg，一日～3次。每天最大劑量為2g。
（三）止血環酸 靜注或靜滴 每次～500mg，每日～2次，每日總量1～2g。口服0.25g，3～4次／日。
四、血液及凝血因子的補充
出血嚴重或以繼發纖溶為主時，應適當補充。輸血；輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L；輸凝血酶原復合物；輸血小板懸液；注射維生素K140mg/d，以供維生素K依賴凝血因子合成。如DIC病因未去除，可與小量肝素并用。
五、其他治療
積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電介質紊亂，加強局部止血等。
【預后】
DIC死亡率50～80％，病因不同，死亡率不盡相同。
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