胃潰瘍性穿孔
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急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴重的并發癥之一，因潰瘍穿孔而住院治療的病例占潰瘍病住院治療的20%左右。有報道，胃潰瘍穿孔的病死率為27%，年齡越大，病死率越高，超過80歲病死率可迅速上升。病死率與穿孔后手術治療的時間長短有關，據報道穿孔6h后才行手術者，則術后病死率迅速增加。
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胃潰瘍性穿孔的病因
(一)發病原因
導致DU病人穿孔的因素很多，主要危險因素有：
1.緊張與勞累 精神過度緊張或勞累，會增加迷走神經興奮，使潰瘍加重而穿孔。
2.飲食過量 過量飲食使胃內壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。
3.非類固醇抗炎藥的應用 非類固醇抗炎藥和GU、DU的穿孔密切相關。對應用此類藥物治療的患者進行觀察，顯示非類固醇抗炎藥是DU穿孔的主要促進因素。
4.免疫抑制劑應用 尤其在器官移植患者中應用激素治療，會促進DU穿孔的發生。
5.其他因素 包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創傷、大面積燒傷和多發性器官功能衰竭等。
(二)發病機制
胃潰瘍穿孔多發生于慢性潰瘍的病理基礎之上。在情緒緊張、疲勞、飲食或藥物等因素作用下，胃潰瘍活動期病變可逐漸加深，侵蝕胃壁，由黏膜至肌層，再至漿膜終至穿孔。穿孔多位于前壁，胃潰瘍穿孔大都位于小彎前部或前上部。穿孔多為單發，偶可為多發穿孔。70%的穿孔直徑小于0.5cm，1.0cm以上的穿孔占5%～10%。
潰瘍穿孔后，胃內容物溢入腹腔，高度酸性或堿性的內容物可引起化學性腹膜炎。約6h后，可轉變為細菌性腹膜炎。病原菌多為大腸埃希桿菌。后壁潰瘍在侵蝕至漿膜層前，與鄰近器官多已愈著，形成慢性穿透性潰瘍，因而很少出現急性穿孔。
胃潰瘍性穿孔的癥狀
急性潰瘍穿孔病例70%有潰瘍病史，15%可完全無潰瘍病史，有15%病例在穿孔前數周可有短暫的上腹部不舒服。有潰瘍病史者在穿孔前常有一般癥狀加重的病程，但少數病例可在正規內科治療的進程中，甚至是平靜休息或睡眠中發生。
DU穿孔的典型癥狀是突發性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。有時消化液可沿右結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹痛。病人常出現面色蒼白、冷汗、肢體發冷、脈細等休克癥狀，伴惡心、嘔吐。病人往往非常清楚地記得這次劇痛突發的確切時間。2～6h后，腹腔內大量滲液將消化液稀釋，腹痛可稍減輕。再往后，由于發展至細菌性腹膜炎期而癥狀逐漸加重。
體征：病人呈重病容，強迫體位，呼吸表淺。全腹壓痛，反跳痛，但以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。胃穿孔后，胃內空氣可進入腹腔，站立或半臥位時,氣體位于膈下，叩診肝濁音界縮小或消失，即所謂“氣腹征”。若腹腔內積液超過500ml以上時，可叩出移動性濁音。聽診腸鳴音一開始即可消失，所謂“寂靜腹”。通常的高熱。
根據病史、體檢以及腹穿、X線腹部立位平片等，一般均可明確診斷。
胃潰瘍性穿孔的診斷
胃潰瘍性穿孔的檢查化驗
1.血常規檢查
(1)白細胞計數：白細胞計數多在(15～20)×109/L，以中性粒細胞增多為主。
2.血清淀粉酶 可中度升高，但血清淀粉酶肌酐清除率比值(CAM/CCr)在正常范圍內。
1.腹腔穿刺或灌洗 可得混濁液體，特別是抽得胃內容物有食物殘渣與膽汁時，可立即作出診斷。
2.X線檢查 立位腹部平片檢查，80%病人膈下可見半月形的游離氣體影(圖1)。穿孔大、滲液多的病例可發現腹腔內液平，腹膜外脂肪線消失或模糊。
3.B超檢查 病人仰臥時，可在肝前緣與腹壁間的肝前間隙顯示氣體強回聲，其后方常伴有多重反射。坐位檢查，通過肝可以在膈肌頂部與肝之間顯示氣體回聲(圖2)。
胃潰瘍性穿孔的鑒別診斷
1.急性胰腺炎 有上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當胃穿孔進入小網膜腔內時也有背部放射痛，需仔細鑒別。胰腺炎發病前常有高脂肪暴餐史，檢查時無“氣腹征”。實驗室檢查血、尿液淀粉酶常升高。
2.急性闌尾炎 胃十二指腸潰瘍穿孔有時胃內容物可沿右結腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆。闌尾炎多以陣發性臍周絞痛開始，以后逐漸加重。腹膜炎體征以右下腹最明顯，穿孔前常表現為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔后可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體征最明顯。闌尾炎無“氣腹征”，亦不伴休克癥狀，總之沒有胃穿孔那么嚴重。腹穿和X線腹部立位平片可作參考。
3.胃癌穿孔 少見。單從癥狀體征難以鑒別，但年長者胃病史短應考慮到此病的可能，術中送快速病理切片檢查。另外尚應予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病，以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑒別。
胃潰瘍性穿孔的并發癥
胃潰瘍性穿孔的西醫治療
(一)治療
有手術和非手術治療兩種方法。
1.非手術治療 主要是通過胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術治療有較高的病死率，尤其潰瘍穿孔患者年齡大，若因非手術治療耽誤太久的時間，再施行手術治療將增加手術病死率。非手術治療后半數病人仍有潰瘍癥狀，最終還需手術，且再穿孔率可高達8.5%，此外有一定數量的誤診與漏診。因此選擇非手術治療應掌握嚴格的適應證：①穿孔小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀輕;②病人年輕，病史不詳，診斷不肯定，臨床表現較輕;③病人不能耐受手術或無施行手術條件者;④穿孔時間已超過24～72h，臨床表現不重或已有局限趨勢(可能形成膿腫)者。總之飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔以及伴有大出血幽門梗阻。惡變者均不適合非手術治療。
2.手術治療 目前國內大多應用穿孔修補術、胃大部分切除術，隨著迷走神經切斷術的開展，胃潰瘍穿孔的手術治療也有了新的變化。另外少數醫院還開展了腹腔鏡穿孔修補或粘補術。
(1)單純穿孔修補術：過去30年對潰瘍穿孔是行單純穿孔修補術還是行治愈性手術存在分歧，焦點是行單純穿孔修補術后有超過半數的病人潰瘍復發，20%～40%的病人還需行治愈性手術。國外報道行單純穿孔修補術后潰瘍復發率可達61%～80%，40%需再手術治療。國內約64.8%遠期效果差，因此有人不主張行單純修補術而應施行治愈性手術。但國內資料表明急診行單純穿孔修補術占相當高的比例(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等報道占51.23%。這種現象的發生可能有以下幾種原因：①胃潰瘍的發病率較十二指腸潰瘍發病的比例在上升，且年齡偏大，行治愈性胃大部切除術的病死率高。②藥物治療的進展，外科醫生對于消化性潰瘍手術和術式選擇趨于保守。上海醫科大學附屬中山醫院報道20世紀90年代單純修補所占比例上升至86.91%。湖南醫科大學附屬第二醫院1990年以后單純修補所占比例亦上升至90%以上。無論選擇何種術式應掌握適應證。
單純穿孔修補術適應證：①穿孔時間>8h，腹腔內有明顯的膿性滲出液，全身情況較差者。②急性潰瘍，穿孔邊緣柔軟而無硬結，病人年輕，無慢性潰瘍病史。③年齡>65歲。伴有其他慢性疾病者。
手術方法是術前置胃管、禁食、輸液、抗感染等治療，取正中切口。入腹后檢查穿孔位置,吸凈滲液，在穿孔周圍取活檢標本后，于穿孔處用細線間斷縫合3針，打結前或在打結后覆蓋網膜。沖洗腹腔，放置引流。
(2)胃大部切除術：胃穿孔后的胃大部切除術應盡量施行畢Ⅰ式手術，術后遠期效果優于畢Ⅱ式手術。
胃大部切除術的適應證：①慢性胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間<8h，全身情況較好，可作包括潰瘍灶在內的胃大部切除術。如高位巨大胃潰瘍，應先冰凍切片排除胃癌。②DU穿孔曾做縫合修補術后穿孔復發者。③DU穿孔，位于幽門環附近，縫合可能會狹窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性潰瘍病治療期穿孔者。
(3)胃穿孔修補術+胃迷走神經切斷術：除以上兩種手術方法以外，國內外還有人提出可行穿孔修補術后附加胃迷走神經切斷術。李世擁等對60例穿孔患者行修補術加擴大壁細胞迷走神經切斷術，術后隨診6年，潰瘍復發率2.3%，僅1例復發穿孔(1.7%)。遠期療效良好。潰瘍穿孔行HSV+穿孔修補術優點在于不切除胃體，手術病死率低。Boey等(1982)報道350例，其中僅2例死亡。Boey等還將穿孔修補加高選迷切術、單純修補術、迷走神經干切斷加引流術三者進行比較。隨診3年以上，發現潰瘍復發率分別為3.8%、63.3%、11.8%。Jordan報道一組60例，作HSV術加修補，其中無死亡者，術后遺癥極少，復發率約1.7%。
(4)腹腔鏡下胃穿孔的處理：隨著腹腔鏡的應用，國內也有少數單位開展了腹腔鏡下潰瘍穿孔修補術或粘補術。
(二)預后
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