膽囊穿孔
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膽囊穿孔是膽囊疾病的嚴重并發癥。必須緊急處理。
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病因
膽囊穿孔的因素和膽囊本身的病變有關，如膽囊結石、膽囊癌均可導致膽囊的可膨脹性降低，膽囊穿孔最常見是結石局部受壓或嵌頓，膽壓增高，致膽囊壁血管血栓形成，導致管壁壞死穿孔；其次為膽道及其周圍的病變，如膽總管結石、蛔蟲等可導致膽囊壓力急劇增高，導致膽囊動脈血供減少， 從而加重膽囊壁的缺血壞死引發穿孔。老年人更加容易并發膽囊穿孔，原因可能如下：①老年患者免疫功能低下，急性重癥膽囊炎的發病機率增高;②高齡患者膽囊疾病多年病史,使膽囊呈慢性炎性改變,膽囊壁肥厚、纖維化，膽汁淤滯，膽囊壓力增高，膽囊功能減弱或消失，且高齡患者常有血管硬化，膽囊動脈為終末動脈，發生急性膽囊炎癥時容易造成栓塞，引起膽囊血運障礙，膽囊壁壞死穿孔。
病理生理
膽囊穿孔后可形成3種結局: ①急性穿孔形成膽汁性腹膜炎。②亞急性穿孔形成膽囊周圍膿腫。③慢性穿孔形成膽囊內瘺致肝內膿腫形成。從解剖的角度分析，因膽囊床部膽囊無腹膜覆蓋，且與肝臟之間充滿疏松的結蹄組織，當膽囊穿孔后, 由于腹膜的防御，膿液易在膽囊床形成膿腫，如未及時治療，可向肝內侵蝕形成膿腫,甚至穿破肝內膽管形成瘺。
臨床表現
膽囊穿孔最突出的特征是腹痛，尤其是右上腹疼痛，腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，典型的腹膜刺激征。發熱，部分患者可以黃疸。病情嚴重者可出現休克，脈搏細速，血壓下降。
診斷
根據病史、癥狀、體征和B超檢查,多數病人在術前可以明確診斷。但膽囊癌、膽囊腺肌病則需病理檢查方能確診。而膽囊內瘺則要靠術中的仔細探查才可以發現。膽道急性穿孔的診斷根據腹膜刺激征及B超發現膽囊壁的連續性中斷，膽囊周圍出現液性暗區，腹腔穿刺穿出膽汁樣液體，診斷即可明確。對膽囊穿孔要進行多角度、多體位、全面的B型超聲檢查,基本能發現膽囊穿孔部位。即使B超未探及膽囊壁連續性中斷,若在膽囊炎的基礎上如有明確的膽囊周圍積液,應考慮膽囊穿孔。因此必須重視B 超檢查，以提高早期診斷率。膽囊慢性穿孔病人腹膜刺激征等臨床表現亦不甚明顯，可通過B 超聲像圖顯示膽囊窩有一復合性囊性腫塊向上蔓延侵入肝臟以及超聲“孔眼征”來診斷。血白細胞升高，老年人、免疫力低下患者則可不升高，不應據此而認為沒有感染。
治療
膽囊穿孔的病人，以手術治療為主，但具體還要根據情況做決定。對于急性穿孔者，應在積極進行術前準備后急診手術，原則上應選擇創傷小而有效的術式。
對于年邁體差、并發癥嚴重,尤其并存有其他系統的疾病時，應首選膽囊造瘺、腹腔沖洗引流，以挽救病人的生命并防止術中誤傷膽管和血管。
如病人全身情況和局部狀況均較好，則應爭取行根治性手術，如腹腔鏡膽囊切除術、膽總管切開探查、T管引流術。
除病人癥狀較重外，如膽囊周圍積膿發熱、藥物不能控制，膽囊亞急性穿孔可先行非手術治療，待周圍組織炎癥消退后，再行膽囊切除，膽囊周圍積膿引流術較為安全。
非手術治療包括補液、抗感染（抗革蘭陰性桿菌為主，以氨基糖苷類、頭孢菌素等抗菌藥物為主）、升血壓（多巴胺、多巴酚丁胺等）、解痙止痛、消炎利膽等對癥支持治療。
參看
參考文獻
- 《外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.吳在德、吳肇漢主編
- 膽囊穿孔的診治體會.當代醫學2008年12月第14卷第23期總第154期
- 膽囊穿孔24例臨床分析.河南外科學雜志2007年3月第12卷第3期
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