腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速
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腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(adrenergic dependent torsades despointes ventricular tachycardia，ADTdpVT)是一種由于多基因突變的遺傳缺陷所致多種離子通道異常，導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作TDP、反復(fù)發(fā)作暈厥及猝死的臨床綜合征。
目錄 |
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的病因
(一)發(fā)病原因
既往將ADTdp分為下列三種類(lèi)型：
1.Jervell-Lange-Nielson綜合征(JLNS) 特點(diǎn)是伴有先天性耳聾、Q-T間期延長(zhǎng)、T波異常，在緊張和應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(TDP)或心室顫動(dòng)，甚至暈厥、猝死，系常染色體隱性遺傳性疾病。
2.Romano-Ward綜合征(RWS) 為常染色體顯性遺傳性疾病，不伴有耳聾，余與JLNS相同。Ganstorp綜合征為RWS的亞型，表現(xiàn)為無(wú)先天性耳聾，伴血清鉀降低。
3.散發(fā)型 無(wú)家族史，聽(tīng)力正常，其余同JLNS。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年來(lái)認(rèn)識(shí)到基因突變是其遺傳基礎(chǔ)的基本動(dòng)因。ADTdp具有遺傳異質(zhì)性，目前已知至少有6種LQTS(LQT1～LQT6)的變異位點(diǎn)為常染色體顯性遺傳，其中5種已在染色體上定位，4種已確立相關(guān)的突變基因。JLNS屬于LQT1，相關(guān)突變基因?yàn)镵VLQT1。當(dāng)JLNS患者的父母雙親都含有KVLQT1，并從雙親遺傳獲得異常基因為純合子時(shí)，KVLQT1使心臟離子通道功能異常即鉀通道調(diào)控功能異常。使心肌復(fù)極明顯延遲表現(xiàn)為Q-T間期明顯延長(zhǎng)，屬常染色體顯性遺傳。其基因攜帶者也只有在低鉀等條件時(shí)才發(fā)生TDP。KVLQT1還通過(guò)編碼聽(tīng)力元件而出現(xiàn)先天性聽(tīng)力異常及耳聾,而耳聾屬常染色體隱性遺傳。由于形成JLNS的條件如此特殊，所以JLNS很少見(jiàn)。其他各型LQT即構(gòu)成RWS，所以RWS是由多種遺傳缺陷所致，屬常染色體顯性遺傳。其已知的相關(guān)基因有LQT2、LQT3(HERG)、LQT4(SCN5A)、LQT5、LQT6(KCNE4)。
缺陷基因介導(dǎo)細(xì)胞膜離子通道調(diào)控功能異常：SCN5A編碼鈉通道使Na 內(nèi)向電流增加，其離子介導(dǎo)有可能與Cl-異常有關(guān)。KVLQT1、KCNE1及HERG編碼鉀通道，使K 外向電流降低。因此無(wú)論哪一種或多種基因突變均可導(dǎo)致K 外流減少，和(或)Na 內(nèi)流增加即內(nèi)向電流增大。致使動(dòng)作電位2相及3相時(shí)程延長(zhǎng)及膜電位增高。產(chǎn)生復(fù)極延遲及不完全。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)、TU波異常。由于這種電異常產(chǎn)生后除極(特別是早期后除極EAD)易達(dá)閾電位而引起觸發(fā)性心律失常，表現(xiàn)為T(mén)DP或心室顫動(dòng)。EAD與TDP的形成和維持與心肌中層M細(xì)胞也有關(guān)，心律失常的維持與折返機(jī)制有關(guān)。
JLNS多在情緒激動(dòng)、精神緊張、運(yùn)動(dòng)及勞累導(dǎo)致心率增快時(shí)出現(xiàn)TDP，表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥甚至猝死。此與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺增多促使鈣通道開(kāi)放、Ca2 內(nèi)流增多有關(guān)，因其促使內(nèi)向電流增大，加重了細(xì)胞膜內(nèi)外離子流的失衡，更易于產(chǎn)生后除極特別是EAD及觸發(fā)性心律失常。有的ADTdp平時(shí)不表現(xiàn)出Q-T間期延長(zhǎng)，只有當(dāng)交感神經(jīng)張力增高、內(nèi)向電流增大更為明顯時(shí)才出現(xiàn)。因此，將JLNS與RWS及與其并發(fā)的TDP稱(chēng)之為腎上腺素依賴(lài)性TDP。但也有少數(shù)ADTdp患者是在睡眠或安靜狀態(tài)發(fā)病(為HERG及SCN5A基因缺陷類(lèi)型)，屬于間歇依賴(lài)性;同時(shí)腎上腺素能神經(jīng)興奮亦能促使藥物所致繼發(fā)性LQTS患者TDP的發(fā)作，說(shuō)明在發(fā)生機(jī)制上兩型均有少許交叉。
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的癥狀
ADTdp少見(jiàn)。美國(guó)每年約有3000例兒童及青少年死于本病，約2/3基因攜帶者發(fā)生暈厥，猝死率約為15%。發(fā)病年齡從出生后數(shù)天至50歲。TDP的首發(fā)病年齡階段多在嬰兒及兒童期。主要表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥及猝死。暈厥幾乎都是發(fā)生在交感神經(jīng)高度緊張或張力突然變化的情況下(發(fā)作呈腎上腺素能依賴(lài)性特點(diǎn))，例如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、排便、精神緊張、疼痛、恐懼、焦慮、噩夢(mèng)、聲光刺激等。心率逐漸加快并出現(xiàn)室性期前收縮，從而誘發(fā)TDP，有時(shí)可轉(zhuǎn)化為心室顫動(dòng)而猝死。癥狀輕者意識(shí)不喪失，僅出現(xiàn)黑矇、眩暈，可有視力模糊、憂(yōu)慮、呻吟、喊叫等。重者發(fā)生暈厥、意識(shí)喪失、抽搐、尿失禁、猝死，易被誤診為癲癇。發(fā)作后24h內(nèi)常有倦怠或嗜睡。TDP或暈厥發(fā)作次數(shù)多至一天數(shù)次，少則數(shù)年1次或終生僅發(fā)作1～2次。隨年齡增長(zhǎng)，Q-T間期逐漸縮短，發(fā)作次數(shù)相應(yīng)減少。JLNS伴有先天性耳聾及骨骼畸形。家族成員中可見(jiàn)有Q-T間期延長(zhǎng)、不明原因暈厥發(fā)作或猝死者。臨床上可將腎上腺素能依賴(lài)性TDP分為下列3型：
1.典型性 本病初為嬰兒和兒童期，也可見(jiàn)延遲至30歲或成年期。主要特征是發(fā)作性暈厥。其原因是TDP引起。常因突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)，呈腎上腺素能依賴(lài)性。易誤認(rèn)為癲癇。
2.不典型性 此型發(fā)生率比典型性高，在運(yùn)動(dòng)和精神緊張時(shí)U波增大并出現(xiàn)TDP，臨床表現(xiàn)輕型多，常因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或因室性期前收縮接受ⅠA類(lèi)抗心律失常藥治療發(fā)生TDP，激發(fā)試驗(yàn)如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和滴注異丙腎上腺素可誘發(fā)。
3.中間型LQTS 部分患者在腎上腺素能興奮時(shí)發(fā)生TDP，在出現(xiàn)心跳長(zhǎng)間歇時(shí)也發(fā)生TDP。前者治療用β受體阻滯藥，后者治療可用異丙腎上腺素終止TDP。另一部分人心電圖有明顯U波，TDP發(fā)作時(shí)沒(méi)有長(zhǎng)間歇，與體力負(fù)荷或情緒激動(dòng)亦無(wú)明顯關(guān)系。
1993年Schwarts提出計(jì)分法LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)，為目前國(guó)際上通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的診斷
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的檢查化驗(yàn)
1.心電圖檢查特點(diǎn)
(1)腎上腺素能依賴(lài)性TDP發(fā)作間歇期心電圖特點(diǎn)：
①Q-T間期延長(zhǎng)和T、U波異常：
A. Q-T間期延長(zhǎng)：傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為Q-T間期及QTc≥0.44s。1993年提出的國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)為男性≥0.45s、女性≥0.46s，為延長(zhǎng)。本病患者Q-T間期延長(zhǎng)通常是長(zhǎng)期存在的，但其程度經(jīng)常變化，有時(shí)可不延長(zhǎng)，隨著年齡的增大可漸有縮短，運(yùn)動(dòng)可使Q-T間期延長(zhǎng)。Q-T間期的長(zhǎng)短與突變基因的種類(lèi)有關(guān)。LQTS1、LQTS2者Q-T間期多為正常，LQTS3、LQTS4者Q-T間期多為延長(zhǎng)。在TDP發(fā)作前數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，可見(jiàn)Q-T間期(QTc間期)明顯延長(zhǎng)、TU波明顯異常，并可逐搏表現(xiàn)不同，逐天改變，甚至瞬息改變。TDP發(fā)作時(shí)Q-T間期大多>0.44s，少部分患者>0.60s。
B.T、U波形態(tài)異常：T波寬大、U波波幅增加。不同類(lèi)型突變基因的LQTS亞型間T波形態(tài)可有不同，可表現(xiàn)為增寬、變尖及降低等。可出現(xiàn)T波電交替(即T波正向及負(fù)向交替出現(xiàn))，常出現(xiàn)在腎上腺素能依賴(lài)性TDT發(fā)作前，而間歇依賴(lài)型TDP無(wú)此特點(diǎn)，可作鑒別。它亦是識(shí)別高危患者的一個(gè)重要而客觀的指標(biāo)。U波亦可顯著增高(>0.15mV為顯著U波)，亦可呈U波電交替，尤以出現(xiàn)QT(U)電交替更具診斷價(jià)值。TU振幅、QT電交替，可呈波動(dòng)性改變，且與患者的疾病發(fā)展程度、劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)有密切關(guān)系。復(fù)雜的TU形態(tài)變化常是嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)的前兆。
②在發(fā)作間歇期內(nèi)或Q-T間期正常時(shí)：用促使交感神經(jīng)張力增加的方法，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冷加壓試驗(yàn)或瓦氏動(dòng)作，或靜脈滴注異丙腎上腺素等增加心率的措施時(shí)，可使原有的Q-T間期延長(zhǎng)者更延長(zhǎng)，Q-T間期正常者發(fā)生延遲，T波增大、增寬，U波振幅增加，并可誘發(fā)TDP。Kadise(1990)提出，靜息時(shí)QT正常而運(yùn)動(dòng)時(shí)異常延長(zhǎng)是“潛在性LQTS”的概念。說(shuō)明通過(guò)對(duì)LQTS患者家族運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，觀察T、U波的變化，對(duì)其是否發(fā)病具有一定的預(yù)測(cè)作用。
③發(fā)作間歇期內(nèi)可見(jiàn)室性期前收縮或R-on-T室性期前收縮：基礎(chǔ)心律多為竇性心律。
④Q-T間期離散度大：常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)與最短Q-T間期之差值為Q-T間期離散度，反映心室復(fù)極的離散度(QTd)。正常人均為89ms，LQTS患者人均為155ms。
(2)腎上腺素能依賴(lài)性TDP發(fā)作期心電圖特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)頻率為150～180次/min，TDP可由R-on-T型(R-on-U型)室性期前收縮誘發(fā)。也可見(jiàn)于心室復(fù)極時(shí)間極度延長(zhǎng)Q-T/R-R≥1時(shí)，勻齊而正常的心搏亦可落入心室異常延緩的復(fù)極期內(nèi)誘發(fā)產(chǎn)生ADP。本型ADP沒(méi)有一長(zhǎng)一短周期的特點(diǎn)，這是與間歇依賴(lài)型ADP鑒別的主要依據(jù)之一。
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速與其他多形性室速的鑒別甚困難，主要依據(jù)其QT間期延長(zhǎng)、U波、常無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、有特殊的病因，常反復(fù)發(fā)作并可自行終止等特點(diǎn)。
此外，須與一般室速或心室顫動(dòng)相鑒別。一般室速表現(xiàn)為一系列形態(tài)幾乎固定的寬大QRS波，ST段與T波可以辨認(rèn)，發(fā)生往往不會(huì)自行停止;一般室速也可由RonT室早誘發(fā)，但室早配對(duì)間距較短。室顫時(shí)無(wú)法識(shí)別QRS波及ST段與T波，發(fā)作持續(xù)即死亡。
本病應(yīng)與發(fā)作性暈厥和猝死的疾病鑒別，例如應(yīng)與間歇依賴(lài)性TDP、預(yù)激綜合征伴極速性心房顫動(dòng)、特發(fā)性心室顫動(dòng)、Brugada綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及癲癇等相鑒別。應(yīng)除外繼發(fā)性Q-T間期延長(zhǎng)。
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的并發(fā)癥
可出現(xiàn)暈厥、抽搐、阿-斯綜合征及心臟性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的預(yù)防和治療方法
應(yīng)禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極的有關(guān)藥物(如異丙腎上腺素等兒茶酚胺類(lèi)藥物和阿托品等)，因?yàn)榭墒?a href="/w/Q-T%E9%97%B4%E6%9C%9F%E5%BB%B6%E9%95%BF" title="Q-T間期延長(zhǎng)">Q-T間期延長(zhǎng)，T、U波增大，促發(fā)TDP的發(fā)生。患者應(yīng)避免劇烈的、甚至不劇烈的體力活動(dòng)，有刺激的聲、光及情緒激動(dòng)等。對(duì)患者家族應(yīng)普查，以便及早發(fā)現(xiàn)“隱性”患者。對(duì)Q-T間期延長(zhǎng)而無(wú)暈厥發(fā)生者應(yīng)給預(yù)防治療，服用β受體阻滯藥。
除了盡量避免或積極治療引起Q-T間期延長(zhǎng)的因素外，臨床上必須及時(shí)了解用藥情況及病情變化，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理，可有效地預(yù)防其發(fā)生。
腎上腺素能依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療
(1)β受體阻滯藥：由于本型TDP的觸發(fā)因素是交感神經(jīng)性活動(dòng)增高所致，腎上腺素能抑制劑可獲最佳療效。對(duì)于長(zhǎng)期治療或?qū)毙园l(fā)作治療，β受體阻滯藥是首選藥物，常用能耐受的大劑量普萘洛爾(心得安)治療，劑量為：1～2mg用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，若無(wú)效，再用0.5～0.75mg，每2分鐘靜脈推注1次，總量<5mg。注意普萘洛爾可致心衰加重、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏等，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下密切觀察。靜注有效后口服，劑量從10mg，3次/d，逐漸增加到足量為3mg/kg。一般主張長(zhǎng)期服用，減量時(shí)應(yīng)逐漸減，不能突然停藥。有報(bào)告在突然停藥后可發(fā)生反跳，個(gè)別可發(fā)生猝死。大劑量普萘洛爾的耐受性個(gè)體差異較大，必須注意個(gè)體化。當(dāng)耐受不了，而又未達(dá)到足量、TDP仍在發(fā)作的患者，可選用美托洛爾(Metoprolol或稱(chēng)美多心安，倍他樂(lè)克)，先以5mg稀釋(5%葡萄糖液20ml)后緩慢靜脈推注，如無(wú)效，5min后可重復(fù)1次。或用萘羥心安(Nadolol)等。普萘洛爾用后可減少本型TDP的發(fā)作次數(shù)或完全控制發(fā)作，TU異常可恢復(fù)正常，QTc間期縮短。但有的Q-T間期仍延長(zhǎng)。用普萘洛爾治療后病死率由73%可降低至6%。在應(yīng)用β受體阻滯藥時(shí)，由于劑量較大，必須很好地監(jiān)測(cè)，注意不良反應(yīng)的出現(xiàn)，及時(shí)糾正。
(2)苯妥英鈉：可用于經(jīng)β受體阻滯藥治療無(wú)效的本型TDP。劑量為50～100mg，用注射用水稀釋后緩慢靜脈推注，每5～10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常消失或累積劑量達(dá)1000mg，改口服維持量，首日1000mg，第2、3天500mg，以后300～400mg/d。嚴(yán)重低血壓、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)緩及高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。有主張苯妥英鈉(35mg)與普萘洛爾(150mg)，3次/d交替口服，也可控制發(fā)作，比單用一種藥效果好。
(3)其他藥物：少數(shù)病例對(duì)普萘洛爾(注射)無(wú)效，而用利多卡因或硫酸鎂有效。維拉帕米、普羅帕酮僅個(gè)別有效。禁用兒茶酚胺類(lèi)及延長(zhǎng)復(fù)極的藥物。
2.左側(cè)頸交感神經(jīng)切斷術(shù) 對(duì)足量藥物治療無(wú)效者，可行左側(cè)頸交感神經(jīng)切斷術(shù)。切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的下部及前3～5個(gè)胸節(jié)(保留星狀神經(jīng)節(jié)的上部，以避免發(fā)生Horner綜合征)，可使病死率降低7%。手術(shù)后仍應(yīng)長(zhǎng)期服用普萘洛爾。
3.植入心臟復(fù)律除顫器(ICD) 在上述兩種方法治療無(wú)效時(shí)可用此方法。療效顯著，應(yīng)及早安裝。
4.同步直流電擊復(fù)律 當(dāng)患者TDP持續(xù)發(fā)作，藥物治療無(wú)效或有可能發(fā)展為心室顫動(dòng)、猝死者，應(yīng)及時(shí)行電復(fù)律終止發(fā)作。
5.對(duì)缺陷基因分類(lèi)進(jìn)行治療 對(duì)LQT1、LQT2型(即KXLQT、MINK及HERG缺陷基因)患者，應(yīng)以鉀通道為“靶點(diǎn)”進(jìn)行治療，如用Nicorandil(系鉀通道開(kāi)放劑)、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療。螺內(nèi)酯也有效。對(duì)LQT3型(相關(guān)基因?yàn)镾CNSA和部分HERG)患者，應(yīng)以鈉通道為“靶點(diǎn)”進(jìn)行治療，如美西律(Mexiletine)。治療后，LQTS3組Q-T間期、QTc顯著降低，而LQTS2組無(wú)效。對(duì)于LQTS2患者，因其與細(xì)胞外鉀濃度升高激活HERG鉀離子通道有關(guān)，此時(shí)補(bǔ)充鉀鹽可使復(fù)極異常得到糾正。
(二)預(yù)后
當(dāng)QTc間期>0.60s、心動(dòng)過(guò)速、有猝死病史、普萘洛爾治療無(wú)效等指征為L(zhǎng)QTS的高危指征，患者預(yù)后差，年死亡率為9%，首次發(fā)病即有30%～40%的患者死亡。未接受治療的腎上腺素能依賴(lài)性TDP有癥狀患者的病死率可高達(dá)71%。治療后可顯著降低。
與未治療者相比，β受體阻滯藥長(zhǎng)期治療者顯著減少暈厥發(fā)作和降低病死率，雖然其Q-T間期并不一致地縮短。經(jīng)β受體阻滯藥治療的患者，以及做過(guò)左側(cè)頸交感神經(jīng)切斷術(shù)的患者，總的暈厥發(fā)生率已下降到9%，猝死率已下降到1.5%。
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