除顫器
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概述
心臟除顫器又名電復(fù)律機(jī)，它是一種應(yīng)用電擊來(lái)?yè)尵群椭委?a href="/w/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E5%A4%B1%E5%B8%B8" title="心律失常">心律失常的一種醫(yī)療電子設(shè)備。具有療效高、作用快、操作簡(jiǎn)便以及與藥物相比較為安全等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于部隊(duì)各級(jí)醫(yī)療單位。
除顫器工作原理
用較強(qiáng)的脈沖電流通過(guò)心臟來(lái)消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電擊除顫或電復(fù)律術(shù)。起搏和除顫都是利用外源性的電流來(lái)治療心律失常的，兩者均為近代治療心律失常的方法。心臟起搏與心臟除顫復(fù)律的區(qū)別是：后者電擊復(fù)律時(shí)作用于心臟的是一次瞬時(shí)高能脈沖，一般持續(xù)時(shí)間是4～10ms，電能在40～400J（焦耳）內(nèi)。用于心臟電擊除顫的設(shè)備稱為除顫器，它能完成電擊復(fù)律，即除顫。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，如心房撲動(dòng)、心房纖顫、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等，往往造成不同程度的血液動(dòng)力障礙。尤其當(dāng)患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)，由于心室無(wú)整體收縮能力，心臟射血和血液循環(huán)終止，如不及時(shí)搶救，常造成患者因腦部缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而死亡。如采用除顫器，控制一定能量的電流通過(guò)心臟，能消除某些心律紊亂，可使心律恢復(fù)正常，從而使上述心臟疾病患者得到搶救和治療。
原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫器常會(huì)因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術(shù)過(guò)程中還有用交流電進(jìn)行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。
一般心臟除顫器多數(shù)采用RLC阻尼放電的方法，其充放電基本原理如圖6-1-1所示。
電壓變換器是將直流低壓變換成脈沖高壓，經(jīng)高壓整流后向儲(chǔ)能電容C充電，使電容獲得一定的儲(chǔ)能。除顫治療時(shí)，控制高壓繼電器K動(dòng)作，使充電電路被切斷，由儲(chǔ)能電容C、電感L及人體（負(fù)荷）串聯(lián)接通，使之構(gòu)成RLC（R為人體電阻、導(dǎo)線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，即為阻尼振蕩放電電路，通過(guò)人體心臟的電流波形如圖6-1-2所示。
實(shí)驗(yàn)和臨床都證明這種 RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果較好，并且對(duì)人體組織損傷小。如前所述，放電時(shí)間一般為 4～10ms，可以適當(dāng)選取L、C實(shí)現(xiàn)。電感L應(yīng)采用開路鐵芯線圈，以防止放電時(shí)因大電流引起鐵芯飽和造成電感值下降，而使輸出波形改變。另外，除顫中存在高電壓，對(duì)操作者和病人都有意外電擊危險(xiǎn)，因此必須防止錯(cuò)誤操作和采取各種防護(hù)電路。
心臟除顫器除了應(yīng)有上述充電電路和放電電路以外，還應(yīng)有監(jiān)視裝置，以便及時(shí)檢查除顫的進(jìn)行和除顫效果。監(jiān)視裝置有兩種：一種是心電示波器，在示波器熒光屏上觀察除顫器的輸出波形，從而進(jìn)行監(jiān)視；另一種是如心電圖機(jī)一樣的自動(dòng)記錄儀，把除顫器的輸出波形以及心電圖自動(dòng)描記在記錄紙上，達(dá)到監(jiān)視目的。當(dāng)然，有的同時(shí)具有上述兩種裝置，既可以在熒光屏上觀察波形，又可以把波形自動(dòng)描記下來(lái)。
有的心臟急救裝置由心臟起搏器、心臟除顫器以及監(jiān)視儀、自動(dòng)記錄儀一起組合而成，是心臟急救的良好儀器.。
除顫器的使用程序
1.做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征。
⒉患者平臥于硬板床。
⒊能量選擇。
⒋將電極板涂好導(dǎo)電膏或?qū)Ⅺ}水紗布放于患者胸壁上。
⒌ 按下充電按鈕，此時(shí)會(huì)聽到連續(xù)的充電聲而 不是蜂鳴聲。
⒍ 將電極板放于患者的胸壁上，優(yōu)化與病人的接觸。
⒎ 清楚響亮的喊一聲“離床”。術(shù)者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開床緣，然后 雙手同時(shí)按下放電按鈕，進(jìn)行除顫。
⒏ 評(píng)價(jià)除顫效果:電除顫后立即繼續(xù)CPR，經(jīng)過(guò)5組CPR后，檢查心律，有指征時(shí)再次給予 電除顫。 ⒐ 解除除顫時(shí)，按解除按鈕。如30秒未執(zhí)行除顫電擊，除顫器將自動(dòng)解除。
⒑ 操作完畢，關(guān)閉電源，復(fù)原按鈕，清理電極板，按規(guī)定位置準(zhǔn)確擺好。
除顫器分類
（一）按是否與R波同步來(lái)分
1、非同步型除顫器。這種除顫器在除顫時(shí)與患者自身的R波不同步，可用在心室顫動(dòng)和撲動(dòng)（因?yàn)檫@時(shí)沒有振幅足夠高、斜率足夠大的R波）。
2、同步型除顫器。這種除顫器在除顫時(shí)與患者自身的R波同步。一般是利用電子控制電路，用R波控制電流脈沖的發(fā)放，使電擊脈沖剛好落在R波的下降支，這樣使電擊脈沖不會(huì)落在易激期，從而避免心室纖顫。可用于除心室顫動(dòng)和撲動(dòng)以外的所有快速性心律失常，如室上性及室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)等。
（二）按電極板放置的位置來(lái)分
1、體內(nèi)除顫器。這種除顫器是將電極放置在胸內(nèi)直接接觸心肌進(jìn)行除顫的。早期除顫主要用于開胸心臟手術(shù)時(shí)直接心肌電擊，這種體內(nèi)除顫器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單。現(xiàn)代的體內(nèi)除顫器是埋藏式的，這與早期體內(nèi)除顫器不大相同，它除了能夠自動(dòng)除顫以外，還能自動(dòng)進(jìn)行心電的監(jiān)護(hù)、心律失常的判斷、療法的選擇。
2、體外除顫器。這種除顫器是將電極放在胸外，間接接觸心肌除顫。目前臨床使用的除顫器大都屬于這一類型。
除顫器的臨床應(yīng)用和護(hù)理
1 除顫儀的臨床應(yīng)用
1.1設(shè)備
電復(fù)律機(jī)也稱除顫器，是實(shí)施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。配有電極板，大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用兒童，使用前檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無(wú)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無(wú)斷裂和接觸不良，除顫器作為搶救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。
1.2電極
體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)；另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過(guò)心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2~3肋間（心底部）。另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜l0cm。電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥。不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，
以免傷及操作者。當(dāng)心臟手術(shù)或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時(shí)，所需專有小型電極板，一塊置于右心室面；另一種置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。
1.3電能的選擇
電復(fù)律所用電能用J表示。按需要量充電，心室顫動(dòng)為250J~300J,非同步復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速為150J~200J,心房顫動(dòng)為150J~200J,心房撲動(dòng)為80J~100J，室上性心動(dòng)過(guò)速100J，均為同步復(fù)律。
1.4適應(yīng)征
(1)心室顫動(dòng)是電復(fù)律的絕對(duì)指證。
(2)慢性心房顫動(dòng)（房顫史在1年~2年以內(nèi)），持續(xù)心房撲動(dòng)。
(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，常規(guī)治療無(wú)效而伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速而用藥困難者。
(4)呈1：1傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)。
1.5禁忌癥
(1)緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。
(2)洋地黃過(guò)量引起的心律失常（除室顫外）。
(3)伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。
(4)嚴(yán)重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律。
(5)左房巨大，心房顫動(dòng)持續(xù)一年以上，長(zhǎng)期心室率不快者。
2 護(hù)理
2.1繼續(xù)觀察心率、心律、呼吸、血壓、面色、肢體情況及有無(wú)栓塞表現(xiàn)，隨時(shí)做好記錄。病情穩(wěn)定后返回病房。術(shù)前抗凝治療者。術(shù)后仍需給藥，并做抗凝血監(jiān)護(hù)。
2.2臥床休息1天~2天，給予高熱量，高維生素，易消化飲食，保持大便通暢。
2.3房顫復(fù)律后，繼續(xù)服用藥物維持，并觀察藥效及不良反應(yīng)。
2.4保健指導(dǎo)，向病人說(shuō)明誘發(fā)因素，如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等，防止復(fù)發(fā)。
除顫器的保養(yǎng)
除顫儀的維護(hù)保養(yǎng)與清潔包括以下幾個(gè)方面：
（一） 清潔記錄儀打印頭
如果打印ECG條帶太淺或深淺不一，要將打印頭用沾有酒精的棉球清洗，以去除上面殘留的紙屑。
（二） 維護(hù)電池
除顫儀可用交流電，也可用電池供電，電池裝入除顫儀后，應(yīng)充電24小時(shí)以保證電池達(dá)到全容量，平時(shí)應(yīng)將儀器與交流電源相連接逼供內(nèi)在每次使用后充足電，否則，將降低電池容量與壽命。如果除顫儀在沒有交流電源情況下存放超過(guò)1個(gè)月，首先要將電池充電48小時(shí)，然后將其從儀器取出，置于涼爽、干燥的地方，但不宜于零攝氏度以下存放。每6個(gè)月對(duì)存放的電池充電至少24小時(shí)，以確保電池不會(huì)在存放期間完全放電。當(dāng)儀器內(nèi)電池取出時(shí)，就應(yīng)立即在儀器上標(biāo)明，此時(shí)需要交流電才能工作。
過(guò)長(zhǎng)時(shí)間讓電池得不到充電會(huì)造成電池永久性損壞。因此至少每6個(gè)月要檢查1次電池容量，密封的鉛-酸新電池最少能提供2.5小時(shí)的監(jiān)護(hù)時(shí)間，當(dāng)不能5提供最小的2.5小時(shí)監(jiān)護(hù)時(shí)間，或電池不能提供10分鐘的“電池電壓低”警告時(shí)間時(shí)，需要換此電池。
（三） 清潔外表面
保持儀器外部無(wú)灰塵，徹底地清除掉除顫電極上的異電膠，可用肥皂水、含氯漂白劑等非腐蝕性洗滌劑清洗外表部，清洗時(shí)不要讓任何液體進(jìn)入儀器內(nèi)部，不可用強(qiáng)溶劑如丙酮或丙酮基復(fù)合物，顯示屏容易碎裂，清潔時(shí)要非常小心。不要對(duì)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)和除顫電極進(jìn)行蒸氣消毒或氣體熏蒸消毒。
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