呈腎上腺素能依賴性
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腎上腺素能依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(adrenergic dependent torsades despointes ventricular tachycardia，ADTdpVT)是一種由于多基因突變的遺傳缺陷所致多種離子通道異常，導(dǎo)致Q-T間期延長、反復(fù)發(fā)作TDP、反復(fù)發(fā)作暈厥及猝死的臨床綜合征。
目錄 |
呈腎上腺素能依賴性的原因
(一)發(fā)病原因
既往將ADTdp分為下列三種類型：
1.Jervell-Lange-Nielson綜合征(JLNS) 特點(diǎn)是伴有先天性耳聾、Q-T間期延長、T波異常，在緊張和應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(TDP)或心室顫動，甚至暈厥、猝死，系常染色體隱性遺傳性疾病。
2.Romano-Ward綜合征(RWS) 為常染色體顯性遺傳性疾病，不伴有耳聾，余與JLNS相同。Ganstorp綜合征為RWS的亞型，表現(xiàn)為無先天性耳聾，伴血清鉀降低。
3.散發(fā)型 無家族史，聽力正常，其余同JLNS。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年來認(rèn)識到基因突變是其遺傳基礎(chǔ)的基本動因。ADTdp具有遺傳異質(zhì)性，目前已知至少有6種LQTS(LQT1～LQT6)的變異位點(diǎn)為常染色體顯性遺傳，其中5種已在染色體上定位，4種已確立相關(guān)的突變基因。JLNS屬于LQT1，相關(guān)突變基因為KVLQT1。當(dāng)JLNS患者的父母雙親都含有KVLQT1，并從雙親遺傳獲得異常基因為純合子時，KVLQT1使心臟離子通道功能異常即鉀通道調(diào)控功能異常。使心肌復(fù)極明顯延遲表現(xiàn)為Q-T間期明顯延長，屬常染色體顯性遺傳。其基因攜帶者也只有在低鉀等條件時才發(fā)生TDP。KVLQT1還通過編碼聽力元件而出現(xiàn)先天性聽力異常及耳聾,而耳聾屬常染色體隱性遺傳。由于形成JLNS的條件如此特殊，所以JLNS很少見。其他各型LQT即構(gòu)成RWS，所以RWS是由多種遺傳缺陷所致，屬常染色體顯性遺傳。其已知的相關(guān)基因有LQT2、LQT3(HERG)、LQT4(SCN5A)、LQT5、LQT6(KCNE4)。
缺陷基因介導(dǎo)細(xì)胞膜離子通道調(diào)控功能異常：SCN5A編碼鈉通道使Na 內(nèi)向電流增加，其離子介導(dǎo)有可能與Cl-異常有關(guān)。KVLQT1、KCNE1及HERG編碼鉀通道，使K 外向電流降低。因此無論哪一種或多種基因突變均可導(dǎo)致K 外流減少，和(或)Na 內(nèi)流增加即內(nèi)向電流增大。致使動作電位2相及3相時程延長及膜電位增高。產(chǎn)生復(fù)極延遲及不完全。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長、TU波異常。由于這種電異常產(chǎn)生后除極(特別是早期后除極EAD)易達(dá)閾電位而引起觸發(fā)性心律失常，表現(xiàn)為TDP或心室顫動。EAD與TDP的形成和維持與心肌中層M細(xì)胞也有關(guān)，心律失常的維持與折返機(jī)制有關(guān)。
JLNS多在情緒激動、精神緊張、運(yùn)動及勞累導(dǎo)致心率增快時出現(xiàn)TDP，表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥甚至猝死。此與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺增多促使鈣通道開放、Ca2 內(nèi)流增多有關(guān)，因其促使內(nèi)向電流增大，加重了細(xì)胞膜內(nèi)外離子流的失衡，更易于產(chǎn)生后除極特別是EAD及觸發(fā)性心律失常。有的ADTdp平時不表現(xiàn)出Q-T間期延長，只有當(dāng)交感神經(jīng)張力增高、內(nèi)向電流增大更為明顯時才出現(xiàn)。因此，將JLNS與RWS及與其并發(fā)的TDP稱之為腎上腺素依賴性TDP。但也有少數(shù)ADTdp患者是在睡眠或安靜狀態(tài)發(fā)病(為HERG及SCN5A基因缺陷類型)，屬于間歇依賴性;同時腎上腺素能神經(jīng)興奮亦能促使藥物所致繼發(fā)性LQTS患者TDP的發(fā)作，說明在發(fā)生機(jī)制上兩型均有少許交叉。
呈腎上腺素能依賴性的診斷
ADTdp少見。美國每年約有3000例兒童及青少年死于本病，約2/3基因攜帶者發(fā)生暈厥，猝死率約為15%。發(fā)病年齡從出生后數(shù)天至50歲。TDP的首發(fā)病年齡階段多在嬰兒及兒童期。主要表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥及猝死。暈厥幾乎都是發(fā)生在交感神經(jīng)高度緊張或張力突然變化的情況下(發(fā)作呈腎上腺素能依賴性特點(diǎn))，例如劇烈運(yùn)動、勞累、排便、精神緊張、疼痛、恐懼、焦慮、噩夢、聲光刺激等。心率逐漸加快并出現(xiàn)室性期前收縮，從而誘發(fā)TDP，有時可轉(zhuǎn)化為心室顫動而猝死。癥狀輕者意識不喪失，僅出現(xiàn)黑矇、眩暈，可有視力模糊、憂慮、呻吟、喊叫等。重者發(fā)生暈厥、意識喪失、抽搐、尿失禁、猝死，易被誤診為癲癇。發(fā)作后24h內(nèi)常有倦怠或嗜睡。TDP或暈厥發(fā)作次數(shù)多至一天數(shù)次，少則數(shù)年1次或終生僅發(fā)作1～2次。隨年齡增長，Q-T間期逐漸縮短，發(fā)作次數(shù)相應(yīng)減少。JLNS伴有先天性耳聾及骨骼畸形。家族成員中可見有Q-T間期延長、不明原因暈厥發(fā)作或猝死者。臨床上可將腎上腺素能依賴性TDP分為下列3型：
1.典型性 本病初為嬰兒和兒童期，也可見延遲至30歲或成年期。主要特征是發(fā)作性暈厥。其原因是TDP引起。常因突然運(yùn)動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發(fā)，呈腎上腺素能依賴性。易誤認(rèn)為癲癇。
2.不典型性 此型發(fā)生率比典型性高，在運(yùn)動和精神緊張時U波增大并出現(xiàn)TDP，臨床表現(xiàn)輕型多，常因運(yùn)動試驗或因室性期前收縮接受ⅠA類抗心律失常藥治療發(fā)生TDP，激發(fā)試驗如運(yùn)動試驗和滴注異丙腎上腺素可誘發(fā)。
3.中間型LQTS 部分患者在腎上腺素能興奮時發(fā)生TDP，在出現(xiàn)心跳長間歇時也發(fā)生TDP。前者治療用β受體阻滯藥，后者治療可用異丙腎上腺素終止TDP。另一部分人心電圖有明顯U波，TDP發(fā)作時沒有長間歇，與體力負(fù)荷或情緒激動亦無明顯關(guān)系。
呈腎上腺素能依賴性的鑒別診斷
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速與其他多形性室速的鑒別甚困難，主要依據(jù)其QT間期延長、U波、常無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、有特殊的病因，常反復(fù)發(fā)作并可自行終止等特點(diǎn)。
此外，須與一般室速或心室顫動相鑒別。一般室速表現(xiàn)為一系列形態(tài)幾乎固定的寬大QRS波，ST段與T波可以辨認(rèn)，發(fā)生往往不會自行停止;一般室速也可由RonT室早誘發(fā)，但室早配對間距較短。室顫時無法識別QRS波及ST段與T波，發(fā)作持續(xù)即死亡。
本病應(yīng)與發(fā)作性暈厥和猝死的疾病鑒別，例如應(yīng)與間歇依賴性TDP、預(yù)激綜合征伴極速性心房顫動、特發(fā)性心室顫動、Brugada綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及癲癇等相鑒別。應(yīng)除外繼發(fā)性Q-T間期延長。
ADTdp少見。美國每年約有3000例兒童及青少年死于本病，約2/3基因攜帶者發(fā)生暈厥，猝死率約為15%。發(fā)病年齡從出生后數(shù)天至50歲。TDP的首發(fā)病年齡階段多在嬰兒及兒童期。主要表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥及猝死。暈厥幾乎都是發(fā)生在交感神經(jīng)高度緊張或張力突然變化的情況下(發(fā)作呈腎上腺素能依賴性特點(diǎn))，例如劇烈運(yùn)動、勞累、排便、精神緊張、疼痛、恐懼、焦慮、噩夢、聲光刺激等。心率逐漸加快并出現(xiàn)室性期前收縮，從而誘發(fā)TDP，有時可轉(zhuǎn)化為心室顫動而猝死。癥狀輕者意識不喪失，僅出現(xiàn)黑矇、眩暈，可有視力模糊、憂慮、呻吟、喊叫等。重者發(fā)生暈厥、意識喪失、抽搐、尿失禁、猝死，易被誤診為癲癇。發(fā)作后24h內(nèi)常有倦怠或嗜睡。TDP或暈厥發(fā)作次數(shù)多至一天數(shù)次，少則數(shù)年1次或終生僅發(fā)作1～2次。隨年齡增長，Q-T間期逐漸縮短，發(fā)作次數(shù)相應(yīng)減少。JLNS伴有先天性耳聾及骨骼畸形。家族成員中可見有Q-T間期延長、不明原因暈厥發(fā)作或猝死者。臨床上可將腎上腺素能依賴性TDP分為下列3型：
1.典型性 本病初為嬰兒和兒童期，也可見延遲至30歲或成年期。主要特征是發(fā)作性暈厥。其原因是TDP引起。常因突然運(yùn)動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發(fā)，呈腎上腺素能依賴性。易誤認(rèn)為癲癇。
2.不典型性 此型發(fā)生率比典型性高，在運(yùn)動和精神緊張時U波增大并出現(xiàn)TDP，臨床表現(xiàn)輕型多，常因運(yùn)動試驗或因室性期前收縮接受ⅠA類抗心律失常藥治療發(fā)生TDP，激發(fā)試驗如運(yùn)動試驗和滴注異丙腎上腺素可誘發(fā)。
3.中間型LQTS 部分患者在腎上腺素能興奮時發(fā)生TDP，在出現(xiàn)心跳長間歇時也發(fā)生TDP。前者治療用β受體阻滯藥，后者治療可用異丙腎上腺素終止TDP。另一部分人心電圖有明顯U波，TDP發(fā)作時沒有長間歇，與體力負(fù)荷或情緒激動亦無明顯關(guān)系。
呈腎上腺素能依賴性的治療和預(yù)防方法
應(yīng)禁用延長心室復(fù)極的有關(guān)藥物(如異丙腎上腺素等兒茶酚胺類藥物和阿托品等)，因為可使Q-T間期延長，T、U波增大，促發(fā)TDP的發(fā)生。患者應(yīng)避免劇烈的、甚至不劇烈的體力活動，有刺激的聲、光及情緒激動等。對患者家族應(yīng)普查，以便及早發(fā)現(xiàn)“隱性”患者。對Q-T間期延長而無暈厥發(fā)生者應(yīng)給預(yù)防治療，服用β受體阻滯藥。
除了盡量避免或積極治療引起Q-T間期延長的因素外，臨床上必須及時了解用藥情況及病情變化，發(fā)現(xiàn)情況及時處理，可有效地預(yù)防其發(fā)生。
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