老年人脂肪肝
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由于疾病或藥物等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚超過(guò)肝濕重的5%稱之脂肪肝。正常人肝臟內(nèi)脂質(zhì)含量占肝濕重的2%～4%，其中2/3為磷脂，此外尚有膽固醇、中性脂肪，主要是構(gòu)成細(xì)胞膜及其他細(xì)胞器的膜。大多數(shù)脂肪肝屬于三酰甘油含量異常增高，根據(jù)脂肪含量，可將脂肪肝分為輕型(含脂肪5%～10%)，中型(含脂肪10%～25%)，重型(含脂肪25%～50%或>30%)三型。脂肪肝是一個(gè)常見的臨床現(xiàn)象，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時(shí)治療常可恢復(fù)正常。
目錄 |
老年人脂肪肝的病因
(一)發(fā)病原因
許多疾病都可伴發(fā)脂肪肝，為有助于臨床診斷與治療，分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。
1.酒精性脂肪肝 長(zhǎng)期大量飲酒對(duì)人體消化、神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)都有嚴(yán)重的危害，尤其對(duì)肝臟有直接毒害作用，其損害程度與飲酒量，飲酒時(shí)間和方式均有密切關(guān)系。有學(xué)者進(jìn)行前瞻性研究顯示，每天攝入150～200g乙醇10～12天后即有人形成脂肪肝。另有統(tǒng)計(jì)顯示，每天飲酒160g以上，10年內(nèi)42%的人患酒精性脂肪肝，32%的人患酒精性肝炎，14%的人患酒精性肝硬化。飲酒刺激腎上腺分泌兒茶酚胺，引起末梢組織脂肪動(dòng)員增加，認(rèn)為是脂肪肝加重的因素之一，同時(shí)嗜酒者對(duì)食物的需求減少，伴有營(yíng)養(yǎng)的消化吸收障礙，可加重酒精的中毒作用。
2.非酒精性脂肪肝
(1)肥胖性脂肪肝：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的20%～25%時(shí)為肥胖，嚴(yán)重的肥胖病人脂肪肝發(fā)病率在61%～94%，肥胖病人周圍脂肪組織過(guò)多，釋出的未酯化脂肪酸增多，肝內(nèi)脂肪貯積速度超過(guò)分解速度，加之肥胖病人常用低蛋白和高碳水化合物食物，蛋白質(zhì)-熱量失衡，均可導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。
(2)營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝：主要由于熱量供應(yīng)不足及蛋白質(zhì)攝入低下或吸收不良等引起。饑餓時(shí)血清自由脂肪酸增加，可致脂肪肝形成，空回腸旁路術(shù)和胃分隔術(shù)均為外科控制肥胖的方法，其術(shù)后并發(fā)癥，均包括肝脂肪變性。
(3)糖尿病性脂肪肝：約50%的糖尿病病人伴發(fā)脂肪肝，Ⅰ型糖尿者因胰島素缺乏而出現(xiàn)脂肪分解，血漿脂蛋白清除能力降低，而致脂肪肝形成。Ⅱ型糖尿病者主要是由糖類攝入過(guò)多而致的肥胖所致。
(4)藥物及毒物性脂肪肝：引起脂肪肝的藥物見于四環(huán)素，腎上腺皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物等。常見的致脂肪肝毒物有四氯化碳(CCl4)、黃磷、異丙醇、三氯化烯、砷、鉛、汞等，上述藥物及毒物可引起不同程度的肝損害。
(5)其他：原發(fā)性肝臟疾病，如病毒性肝炎、炎癥性腸病等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.酒精性脂肪肝 酒精通過(guò)乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶氧化，在此過(guò)程中產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ，使還原型輔酶Ⅰ與輔酶Ⅰ比值升高，抑制了線粒體三羧酸循環(huán)，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積而發(fā)生脂肪變性，最終導(dǎo)致脂肪肝形成。其組織學(xué)特點(diǎn)：肝細(xì)胞氣球樣變性及壞死;白細(xì)胞浸潤(rùn)，通常以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)胞質(zhì)有凝聚傾向，Mallory小體出現(xiàn)頻率高;細(xì)胞周圍纖維化;病變以小葉中央?yún)^(qū)最明顯，脂肪變常見，但程度不一，主要取決于近期飲酒量。
2.非酒精性脂肪肝 糖尿病、肥胖和服用某些藥物都有血和肝細(xì)胞內(nèi)游離脂酸(FFA)的升高。FFA具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可損害細(xì)胞膜，線粒體和溶酶體膜等，引起細(xì)胞損害。還能明顯加強(qiáng)細(xì)胞因子的毒性，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化等改變。非酒精性脂肪肝具有與酒精性肝病相類似的病理學(xué)改變，但無(wú)嗜酒史，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有中度或中度以上大泡狀脂變，伴肝細(xì)胞壞死和炎癥。②無(wú)嗜酒史或每周飲酒量小于40g，血清HBV和HCV標(biāo)志物陰性。
老年人脂肪肝的癥狀
1.癥狀 脂肪肝多無(wú)明顯特異性癥狀，以下情況可提示脂肪肝的可能，有類似慢性肝炎癥狀而又可以排除慢性肝炎診斷者，包括：肝區(qū)隱痛或不適、納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、陽(yáng)痿、鼻出血、蜘蛛痣和男性乳房增大等。可有肥胖、飲酒及服藥史。
2.體征 可有肝大，觸之邊緣鈍、光滑、柔軟或韌硬，但脾不大，伴體重減輕或全身脂質(zhì)沉著而體重增加。
由于單純脂肪肝多無(wú)特異性臨床癥狀，或其癥狀常與其他肝病尤其是慢性肝病相似，因而必須通過(guò)實(shí)驗(yàn)室，影像和病理組織學(xué)檢查才可確診，完整的診斷應(yīng)包括病因、病理及分型等。
肥胖者如無(wú)肝炎、輸血、使用導(dǎo)致肝損害藥物，或有肥胖傾向并可排除由其他疾病所致，而且血漿中脂質(zhì)增高，應(yīng)做B超檢查以確定有無(wú)肥胖性脂肪肝。對(duì)于長(zhǎng)期、大量飲酒者，出現(xiàn)輕度疲乏，肝大而質(zhì)地柔軟，消化不良，轉(zhuǎn)氨酶升高者，應(yīng)考慮妊娠期合并重癥肝炎或妊娠急性脂肪肝。有藥物及毒物接觸史或嬰幼兒急性腦病伴肝功能異常者應(yīng)考慮相應(yīng)的病因所致的脂肪肝。
老年人脂肪肝的診斷
老年人脂肪肝的檢查化驗(yàn)
化驗(yàn)室檢查：血漿球蛋白常增多，膽紅素增高多只見于脂肪肝伴膽汁淤積者，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，膽堿酯酶，堿性磷酸酶輕度增高，酒精性肝病時(shí)AST的增高較ALT明顯，被認(rèn)為是診斷酒精性肝病較為特異的指標(biāo)。可有血脂增高，以膽固醇增高為主。部分患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。
1.影像學(xué)檢查
(1)B超示：①肝實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的“明亮”肝;②深層回聲波衰減而肝外形大小變化較少;③肝腎對(duì)比度增強(qiáng);④管腔結(jié)構(gòu)不清。
(2)CT準(zhǔn)確性優(yōu)于B超，主要表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)密度普遍或局限降低，門靜脈內(nèi)回聲增強(qiáng)。
(3)MRI(磁共振)其質(zhì)子分光成像系統(tǒng)可清晰區(qū)分水和脂肪的信號(hào)的差異，有較大應(yīng)用前景，但其價(jià)格昂貴。
(4)99mTc放射性核素掃描有助于局限性脂肪肝與肝內(nèi)占位性病變的鑒別。
2.肝穿刺檢查 是確診脂肪肝的重要辦法，尤其對(duì)局限性脂肪肝，在B超引導(dǎo)下，抽吸肝組織活檢，準(zhǔn)確且安全。
老年人脂肪肝的鑒別診斷
大多數(shù)脂肪肝患者肝內(nèi)脂肪變性呈彌漫性分布，常需與病毒性肝炎等鑒別，少數(shù)脂肪變性分布不均勻，呈局限性脂肪肝改變，診斷時(shí)常易與肝癌，肝血管瘤，肝膿腫，肝囊腫等混淆。病毒性肝炎可做病原學(xué)檢測(cè)。肝癌可行甲胎蛋白和CT檢查。經(jīng)皮刺股動(dòng)脈插管做選擇性肝動(dòng)脈造影能很好地顯示腫瘤血管和血管瘤。B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢是確診各種肝內(nèi)占位性病變的有效方法。
老年人脂肪肝的并發(fā)癥
少數(shù)患者可出現(xiàn)脾大，可有門脈高壓(如腹水、水腫、上消化道出血) 和急性腦病。
老年人脂肪肝的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.常規(guī)治療
(1)去除病因：針對(duì)不同的病因采取不同方法，酒精性脂肪肝患者應(yīng)戒酒;營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝需合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);肥胖性脂肪肝應(yīng)控制體重，著重減肥;糖尿病所致脂肪肝控制血糖后，脂肪肝即可得以改善;藥物引起者停用引起脂肪肝的藥物。
(2)合理飲食：合理的膳食應(yīng)是高蛋白，適當(dāng)熱量和低糖類飲食。肥胖者在保證機(jī)體蛋白質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)素的基本需要的基礎(chǔ)上造成一種熱能消耗的負(fù)平衡狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝應(yīng)以高蛋白的飲食，足量糖類和脂肪為原則。
(3)藥物：
①肝得健(Eseentiale)：含天然膽堿磷酸三酰甘油，不飽和脂肪酸，多種維生素。能改善脂肪在肝臟內(nèi)的代謝，增加脂蛋白合成，降低肝細(xì)胞的脂肪浸潤(rùn)，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞再生，減少結(jié)組織形成，有利于穩(wěn)定膽汁，防止膽石生成及促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。用法2～4支/次，1次/d，靜脈注射或滴注，療程2～4周;軟膠囊劑，每次～2粒，3次/d。
②硫普羅寧(凱西萊)：是新型代謝改善解毒劑，具有較強(qiáng)的防治四氧化碳、乙醇及D-氨基半乳糖所致的肝損傷。防止三酰甘油的堆積，保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)，改善其功能。每次～0.2g靜脈滴注，一療程2～4周。
③谷胱甘肽(阿拓莫蘭)：可與乙醇在肝臟內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物乙醛、氧自由基結(jié)合，從而抑制肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物產(chǎn)生和三酰甘油堆積，防止肝細(xì)胞變性，壞死以及肝纖維化。用法：1～2次/d，每次g，肌注或靜脈滴注。
④膽堿：是卵磷脂的組成部分，在促進(jìn)磷脂合成加速肝內(nèi)脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)和脂蛋白生成中具有重要作用。氧化膽堿：0.1～1.0g/次，3次/d，口服;復(fù)方膽堿：2ml/次，1～2次/d，肌注。上述藥物適合于營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝，對(duì)其他類型的脂肪肝無(wú)效。
⑤B族維生素：對(duì)肝細(xì)胞有保護(hù)作用。
⑥熊膽粉：主要含膽汁酸包括熊去氧膽酸，鵝去氧膽酸及去氧膽酸等。降低血漿膽固醇含量，促進(jìn)體內(nèi)脂肪及脂肪酸的分解代謝，用于治療高脂血癥及脂肪肝患者。常用量0.4～1.2g，1～2次/d，溫開水送服。
⑦紅曲提取物(脂必妥)：主要成分為紅曲等天然藥物，有預(yù)防高脂血癥發(fā)生，降低脂固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的作用。常用量：3片(10.5g)/次，3次/d，口服，療程為4～8周。
2.擇優(yōu)方案
(1)非酒精性脂肪肝：
①合理營(yíng)養(yǎng)，抑制體重，停用引起脂肪肝的藥物。
②口服肝得健和B維生素，亦可靜滴肝得健治療。
(2)酒精性脂肪肝：
①治療首要是嚴(yán)格戒酒及高蛋白高維生素飲食。
②并發(fā)酒精性肝炎時(shí)可用下述藥物治療：
A. 硫普羅寧(凱西萊)0.2g加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
B. 谷胱甘肽(阿拓莫蘭)1.2g加入5%或10%葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
3.康復(fù)治療 一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時(shí)性治療常可恢復(fù)正常。除去除病因外，可練太極拳、氣功、健美操及堅(jiān)持適量的體育活動(dòng)，可消耗適量的脂肪，達(dá)到減肥和降低血脂作用，可使肝組織學(xué)明顯改變，有利于疾病恢復(fù)。
(二)預(yù)后
由于病因復(fù)雜，遠(yuǎn)期隨訪資料也較少，各種治療尤其是藥物治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異，因此對(duì)各種影響預(yù)后的因素的評(píng)價(jià)尚缺乏全面資料。對(duì)脂肪肝預(yù)后的爭(zhēng)論有二。①脂肪肝是否會(huì)引起演變?yōu)?a href="/w/%E8%82%9D%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="肝硬化">肝硬化;②脂肪肝是否會(huì)引起嚴(yán)重肝損害。一般情況下，肥胖性脂肪肝很少引起肝損害，酒精與藥物是引起肝纖維化和肝硬化的主要原因。糖尿病性脂肪肝和蛋白質(zhì)攝入不足易引起脂肪性肝炎。特殊類型的脂肪肝發(fā)妊娠期急性脂肪肝如未及時(shí)終止妊娠，病死率很高，多達(dá)60%～80%。
老年人脂肪肝的護(hù)理
酒精性脂肪肝易發(fā)展為酒精性肝炎，肝硬化，并可發(fā)生肝功能衰竭。非酒精性脂肪肝分4個(gè)階段：脂肪肝，脂肪肝炎，脂肪肝炎伴纖維化，肝硬化，故脂肪肝可威脅人們的健康，做好預(yù)防可防止脂肪肝的發(fā)生。
一級(jí)預(yù)防：避免長(zhǎng)期大量飲酒，合理膳食，控制體重，慎用或不用皮質(zhì)激素，四環(huán)素等藥物，避免接觸黃磷，四氯化碳等。
二級(jí)預(yù)防：對(duì)高危人群實(shí)施血生化和肝臟B超檢查。
三級(jí)預(yù)防：患脂肪肝炎或酒精性肝炎時(shí)需臥床休息，積極護(hù)肝治療，避免發(fā)展成肝硬化、重癥肝炎、肝性腦病及肝腎綜合征等。
危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施：如發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹水ALT與AST明顯升高，并發(fā)肝炎、肝硬化時(shí)立即臥床休息，去除病因，給予護(hù)肝藥物。注意糖、蛋白質(zhì)及熱量維生素的補(bǔ)充，防止發(fā)生肝功能衰竭。出現(xiàn)精神異常，嗜睡，合并肝性腦病時(shí)，在上述治療基礎(chǔ)上抗肝昏迷治療。
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