老年人膽囊炎
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膽囊炎是較常見的疾病之一，發(fā)病率較高。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)過，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常見膽石癥合并存在。
目錄 |
老年人膽囊炎的病因
(一)發(fā)病原因
膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導(dǎo)致急性膽囊炎的常見原因，膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮并形成膽酸鹽;膽總管末端及Oddi括約肌變得松弛，容易發(fā)生逆行性感染;全身動脈粥樣硬化，血液黏滯度增加可加重膽囊動脈缺血。這些病理生理變化是老年人膽囊炎膽石癥發(fā)生率較年輕人增高的原因，也是急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔更多見于老年患者的原因。
膽囊管或膽囊頸梗阻后，膽囊內(nèi)淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，后者刺激膽囊黏膜引起化學(xué)性膽囊炎(早期);與此同時膽汁潴留使膽囊內(nèi)壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴回流，膽囊出現(xiàn)充血水腫，當(dāng)膽腫內(nèi)壓>5.39kPa(55cmH2O)時，膽囊壁動脈血流阻斷，膽囊發(fā)生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細菌感染，加重膽囊炎進程，最終并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。若膽囊管梗阻而沒有膽囊壁的血液循環(huán)障礙和細菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。
近年的研究表明，磷脂酶A可因膽汁淤滯或結(jié)石嵌頓從損傷的膽囊黏膜上皮釋放，使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者進而使黏膜上皮細胞的完整性發(fā)生變化引起急性膽囊炎。
(二)發(fā)病機制
1.西醫(yī)病因病理
(1)急性膽囊炎：至今對本病的發(fā)病學(xué)了解仍很不夠。歷來認為與膽囊管結(jié)石梗阻后的膽汁淤滯、黏膜損傷、膽囊缺血及細菌感染有關(guān)。
①膽囊管梗阻：通常認為膽囊管被結(jié)石或寄生蟲梗阻后可引起急性膽囊炎，理由是：膽鹽刺激，膽囊壁缺血，繼發(fā)感染，胰液反流侵蝕。也有人認為在急性膽囊炎的發(fā)病上，機械和血管的因素可能比膽鹽濃度增高所致的刺激更重要。
②感染：包括細菌感染和寄生蟲感染。感染的細菌主要是在腸桿菌、副大腸桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌和產(chǎn)氣桿菌等。其感染途徑有：血源性感染(細菌隨血流進入膽囊)、膽源性感染(腸道內(nèi)細菌細門靜脈進入肝臟后未被消滅感染膽囊、肝內(nèi)細菌經(jīng)淋巴管進入膽囊)、上行性感染(膽道蛔蟲攜帶腸內(nèi)細菌鉆入膽道引起梗阻和膽囊炎癥)、侵蝕性感染(膽囊鄰近的組織器官有炎癥時，細菌可侵蝕、蔓延到膽囊)。華支睪吸蟲和梨形鞭毛蟲等均可引起膽囊炎，特別是華支睪吸蟲與膽道感染關(guān)系尤為密切。
③神經(jīng)、精神因素：凡能招致迷走神經(jīng)張力減低的因素，均有可能發(fā)生急性膽囊炎或是膽管炎發(fā)病的一個重要附加因素。據(jù)文獻報道，疼痛、恐懼和焦慮等精神因素，可招致急性膽囊炎的發(fā)生，影響膽囊的排空導(dǎo)致膽汁淤積。
④激素因素：膽囊收縮素能使膽汁分泌增加，膽囊收縮和膽總管括約肌松弛，以保持膽汁的正常分泌和排出。凡腸腔內(nèi)存在有膽鹽濃度升高和氨基酸、脂肪增多的因素時，膽囊可停止收縮處于擴張狀態(tài)，于是膽汁淤積而發(fā)病;性激素：婦女在妊娠時，由于性激素的影響，膽囊排空延緩，膽囊擴張，膽汁淤積常易發(fā)生急性膽囊炎。
另外，創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后，有時可發(fā)生急性膽囊炎，這可能與出血、麻醉、發(fā)熱、進食量少繼發(fā)感染等引起的脫水有關(guān)，因脫水可使膽汁黏稠度增加，致膽囊排空延緩。
(2)慢性膽囊炎：慢性膽囊炎既是有膽石發(fā)生的基礎(chǔ)，也是膽石形成后的后果。它體現(xiàn)了膽囊與結(jié)石互相影響的長期過程，其機制大致同急性膽囊炎。慢性膽囊炎其病情呈慢性遷延性經(jīng)過，臨床上有反復(fù)急性發(fā)作等特點，本病病例遠較急性膽囊炎為多。
①結(jié)石因素：通稱結(jié)石性膽囊炎。約70%的慢性膽囊炎由此種因素引起，是因膽結(jié)石長期刺激膽囊壁發(fā)生炎癥所致，在此基礎(chǔ)上還可繼發(fā)細菌感染。
②細菌感染：通稱細菌性膽囊炎，細菌還經(jīng)血液、淋巴或鄰近組織器官炎癥的直接蔓延，以及通過十二指腸乳頭開口上行至膽囊等途徑而感染。
③病毒感染：通稱病毒性膽囊炎。常發(fā)生在患病毒性肝炎時，可能與肝炎病毒直接或間接對膽囊侵襲有關(guān)。
④化學(xué)因素：通稱化學(xué)性膽囊炎。因膽鹽過度濃縮或胰液消化酶反流進入膽囊所致，常見于膽結(jié)石刺激導(dǎo)致肝胰壺腹括約肌痙攣時。
⑤寄生蟲因素：通稱寄生蟲性膽囊炎。常見的有華支睪吸蟲、腸梨形鞭毛蟲，血吸蟲和蛔蟲等。
⑥急性膽囊炎后遺而來。
總之，不論何種病因引起，其共同的病理特點是膽囊纖維組織增生、囊壁增厚、膽囊因瘢痕組織收縮，而致囊腔變窄和萎縮，膽囊與周圍組織粘連致并發(fā)幽門梗阻等。倘炎癥侵犯膽囊管造成梗阻，膽囊亦可脹大，并可使囊壁變薄。 2.中西病因病機
(1)飲食不節(jié)：若飲食不節(jié)、慾食油膩，則能乘傷脾胃，致使運化失健，濕濁內(nèi)生。脾胃之濕濁可阻礙肝膽氣機疏泄，肝膽氣郁。進而則氣郁化熱或氣郁血瘀化熱。肝膽郁熱再與脾胃濕濁蘊蒸，則促成本病。
(2)蛔蟲上擾：蛔蟲病患者可因各種因素導(dǎo)致脾胃虛寒。由于蛔蟲具有喜溫惡寒的習(xí)性。遇寒則騷動不安，上擾入“膈”，阻礙肝膽氣機疏泄。肝膽氣郁，即能氣郁化熱或氣郁血瘀而化熱。其熱與脾虛所生之濕蘊蒸，可釀成本病。
(3)情志刺激：肝失疏泄，性喜條達。膽附于肝，肝膽經(jīng)脈互相絡(luò)屬而為表里，以疏泄通暢為順。若情志刺激，導(dǎo)致肝膽疏泄不暢。肝膽氣郁，一方面橫逆乘脾，一方面氣郁進而化熱或氣郁血瘀而化熱，肝膽之熱與脾胃之濕蘊蒸，就發(fā)為本病。
總之，急性膽囊炎的病機特點是肝膽之氣郁結(jié)，氣郁而致血瘀，瘀而化熱，熱與脾濕蘊結(jié)則成肝膽濕熱之證，膽氣不通則痛，膽汁逆溢肌膚而發(fā)黃，若熱積不散，則成膿化炎，熱毒熾盛拓入營血，可致，“亡陰”、“亡陽”。慢性毛里求斯囊炎的病特點是肝膽郁結(jié)，胃失和降。
老年人膽囊炎的癥狀
1.急性膽囊炎 急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和急性無結(jié)石性膽囊炎基本相同。
(1)癥狀：
①疼痛：右上腹劇痛或絞痛，多為結(jié)石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣，多發(fā)生在飽餐特點是進食高脂食物后，多是發(fā)生在夜間，右上腹一般性疼痛，見于膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續(xù)性脹痛，隨著膽囊炎癥的進展，疼痛亦可加重，疼痛呈現(xiàn)放射性，最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處，乃系膽囊炎癥刺激右膈神經(jīng)末梢和腹壁周圍神經(jīng)所致。
②惡心、嘔吐：是最常見的癥狀，如惡心、嘔吐頑固或頻繁，可造成脫水，虛脫和電解質(zhì)紊亂，多見于結(jié)石或蛔蟲梗阻膽囊管時。
③畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱：輕型病例(炎癥為卡他型者)常有畏寒和低熱;重型病例(急性化膿壞疽型者)則可有寒戰(zhàn)和高熱，熱度可達39℃以上，并可出現(xiàn)譫語、譫妄等精神癥狀。
④黃疸：較少見，如有黃疸一般程度較輕，表示感染經(jīng)淋巴管蔓延到了肝臟，造成了肝損害，或炎癥已侵犯膽總管。
(2)主要特征：腹部檢查可見右上腹部及上腹中部腹肌緊張、壓痛、反跳痛、Murphy征陽性。伴膽囊積膿或膽囊周圍膿腫者，于右上腹可捫及有壓痛的包塊或明顯腫在的膽囊。當(dāng)腹部壓痛及腹肌緊張擴展到腹部其他區(qū)域或全腹時，則提示膽囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因膽囊管周圍性水腫、膽石壓迫及膽囊周圍炎造成肝臟損害，或炎癥累及膽總管，造成Oddi括約肌痙攣和水腫、導(dǎo)致膽汁排出障礙，可出現(xiàn)輕度黃疸。如黃疸明顯加深，則表示膽總管伴結(jié)石梗阻或并發(fā)膽總管炎的可能。嚴重病例可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象。血壓常偏低，甚至可發(fā)生感染性休克，此種情況尤易見于化膿壞疽型重癥病例時。尚可有精神萎靡、納差、乏力和便秘等。
(3)老年急性膽囊炎的主要特點：老年患者機體反應(yīng)能力弱，雖是急性炎癥，但部分患者起病較緩慢，且不典型。有的患者出現(xiàn)類似右下肺炎、心肌梗死、右側(cè)腎盂炎等胃腸道以外的癥狀。臨床表現(xiàn)如腹痛、發(fā)熱、腹部觸及腫大的膽囊及包塊，和年輕患者比，往往缺如或較輕微。即使出現(xiàn)膽囊壞疽及穿孔等合并癥，其腹部表現(xiàn)也不典型，甚至穿孔后膽囊內(nèi)容物向上流到結(jié)腸間隙，可出現(xiàn)急性闌尾炎或急性結(jié)腸憩室炎的表現(xiàn)，極易混淆診斷。但有的老患者起病急，病情變化快。膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性膽囊炎的最初臨床表現(xiàn)。老年性膽囊炎患者多伴有膽總管結(jié)石，故黃疸的發(fā)生率較高(約為59%)，且程度較青壯年患者重。另外，老年人患急性膽囊炎后，病情的演變也亦不典型。在青壯年常常依靠疼痛的輕重、體溫和白細胞的波動去評價膽囊炎病情的變化，但在老年患者，特點是機體虛弱的老年患者，用這些指標去觀察膽囊炎病情的演變是很不可靠的。掌握老年急性膽囊炎的這些特點對做出正確的病情判斷是非常重要的。
2.慢性膽囊炎
(1)癥狀：持續(xù)性右上腹鈍腹痛或不適感;有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀;右下肩胛區(qū)疼痛;進食高脂或油膩食物后癥狀加重;病程長，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解相交替的特點，急性發(fā)作時與急性膽囊炎癥狀同，緩解期有時可無任何癥狀。
(2)體征：膽囊區(qū)可有輕度壓痛和叩擊痛，但無反跳痛;膽汁淤積病例可捫到脹大的膽囊;急性發(fā)作時右上腹可有肌緊張，體溫正常或有低熱，偶可出現(xiàn)黃疸;病毒性膽囊炎時可有肝脾腫大。
臨床檢查：發(fā)現(xiàn)對診斷有意義的陽性壓痛點，膽囊壓痛點在右腹直肌外緣與肋弓的交點，胸椎壓痛點在8～10胸椎旁，右膈神經(jīng)壓痛點在頸部右側(cè)胸鎖乳突肌兩下角之間。
1.急性膽囊炎
(1)多以食用油膩食物為誘因。
(2)突發(fā)右上腹持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)性加重，可向右肩胛部放射，常有惡心、嘔吐、發(fā)熱。
(3)右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲征陽性，少數(shù)可見黃疸。
(4)白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。
(5)B超可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動光點，伴有結(jié)石時可見結(jié)石影像。
(6)X線檢查：膽囊區(qū)腹部平片可有膽囊增大陰影。
2.慢性膽囊炎
(1)持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，或伴有右肩胛區(qū)疼痛。
(2)有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀，進食油膩食物后加重。
(3)病程長，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解交替的特點。
(4)膽囊區(qū)可有輕度壓痛的叩擊痛。
(5)膽汁中黏液增多，白細胞成堆，細菌培養(yǎng)陽性。
(6)B超可見膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊縮小或變形。
(7)膽囊造影可見膽結(jié)石，膽囊縮小或變形，膽囊收縮功能不良，或膽囊顯影淡薄等。
老年人膽囊炎的診斷
老年人膽囊炎的檢查化驗
1.急性膽囊炎
血常規(guī)：急性膽囊炎時，白細胞總數(shù)輕度增高(通常在1.2萬～1.5萬/mm3之間)，分類中性粒細胞增多。如白細胞總數(shù)超過20×109/L，并有顯著的核左移和中毒性顆粒，則可能是膽囊壞死或有穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。
2.慢性膽囊炎
十二指腸引流：如B管膽汁中黏液增多;白細胞成堆，細菌培養(yǎng)或寄生蟲檢查陽性，對診斷幫助很大。
1.急性膽囊炎
(1)超聲檢查：B超發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、腔內(nèi)膽汁黏稠等常可及時做出診斷。值得提出的是，老年人臨床表現(xiàn)不典型常需借B超等影像學(xué)檢查才能確診。B型超聲檢查簡便易行，可測定膽囊大小，囊壁厚度，尤其對檢測膽石準確可靠，是論斷急性膽囊炎影像學(xué)檢查的首選方法，也是觀察老年人病情演變的指標之一。
(2)放射線檢查：腹平片具有論斷意義的陽性發(fā)現(xiàn)是：①膽囊區(qū)結(jié)石;②膽囊陰影擴大;③膽囊壁鈣化斑;④膽囊腔內(nèi)氣體和液平(見于產(chǎn)氣細菌感染引起者)。膽囊造影：①口服法：膽囊一般不顯影;②靜脈注射法：應(yīng)用60%的泛影酸鈉(sodium diatrizoate)，用量按2.2ml/kg計算，與等量5%葡萄糖溶液混合后，快速靜脈點滴，如膽囊呈現(xiàn)圓弧狀或環(huán)形顯影，對急性膽囊炎則有診斷意義。
(3)放射性核素檢查：放射性核素膽系掃描對診斷急性膽囊炎的敏感性為100%，特異性為95%，亦具有診斷價值。靜脈注射131四碘四氧熒光99mTc后90min內(nèi)，倘膽囊區(qū)無故放射性物質(zhì)，則表示有膽囊管梗阻，可考慮是急性膽囊炎。
2.慢性膽囊炎
(1)超聲波檢查：如發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、縮小或變形，有診斷意義。
(2)腹部X線平片：如系慢性膽囊炎，可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、脹大的膽囊、膽囊鈣化斑和膽囊乳狀不透明陰影等。
(3)膽囊造影：可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊縮小或變形、但囊濃縮及收縮功能不良、膽囊顯影淡薄等慢性膽囊炎影像。當(dāng)膽囊不顯影時，如能除外系肝功能損害或肝臟色代謝功能失常所致，則可能是慢性膽囊炎。
(4)膽囊收縮素(C.C.K)試驗：口服膽囊造影劑使用膽囊顯影后，將C.C.K作靜脈注射，在15min內(nèi)分次連續(xù)攝膽囊片，如膽囊收縮幅度小于50%(表示膽囊收縮不良)，并出現(xiàn)膽絞痛，為陽性反應(yīng)，表示為慢性膽囊炎。
(5)纖維腹腔鏡檢查：直視下如發(fā)現(xiàn)肝臟和脹大的膽囊為綠色、綠褐色或綠黑色。則提示黃疸為肝外阻塞;如膽囊失去光滑、透亮和天藍色的外觀，變?yōu)榛野咨⒂心懩铱s小和明顯的粘連，以及膽囊變形等，則提示為慢性膽囊炎。
(6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年來新提倡的一種診斷疑難肝膽疾病及黃疸的方法，它既能對慢性膽囊炎作出明確診斷，又能了解肝臟的表現(xiàn)情況。
老年人膽囊炎的鑒別診斷
1.急性膽囊炎應(yīng)與引起腹痛(特別是右上腹痛)的疾病進行鑒別 這些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部帶狀皰疹早期、急性心肌梗死和急性闌尾炎等。上述疾病都有各自的臨床特點和特殊的檢查方法，只要詳細地詢問病史，細致地分析病情，動態(tài)地觀察病情變化，鑒別一般不難。
2.慢性膽囊炎應(yīng)注意與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃腸神經(jīng)功能癥和慢性泌尿道感染等鑒別。慢性膽囊炎時，進食油膩食物后常有惡心和右上腹不適或疼痛加劇，此種情況消化道疾病少見。另外，可借助消化道鋇餐造影、纖維胃鏡、肝功能和尿液檢查進行鑒別。
老年人膽囊炎的并發(fā)癥
老年人膽囊炎的預(yù)防和治療方法
適當(dāng)參加鍛煉，參加體育和文娛活動，依據(jù)病情和體力情況合理安排好工作、學(xué)習(xí)和休息，增強體質(zhì)，以促進慢性膽囊炎的康復(fù)。
老年人膽囊炎的護理
適當(dāng)參加鍛煉，參加體育和文娛活動，依據(jù)病情和體力情況合理安排好工作、學(xué)習(xí)和休息，增強體質(zhì)，以促進慢性膽囊炎的康復(fù)。
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