老年人急性淋巴細胞白血病
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急性淋巴細胞白血病(ALL)是急性白血病的一種類型。ALL是兒童最常見的白血病類型，成人發(fā)病率較低，占成人急性白血病的15%～25%，老年人患病率更低，占急性淋巴細胞白血病的14%左右。
目錄 |
老年人急性淋巴細胞白血病的病因
(一)發(fā)病原因
白血病的病因尚未完全闡明。較為公認的因素有：①電離輻射：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高;②化學因素：苯及其衍生物、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀屑病的乙雙嗎啉等均可引起白血病，特別是ANLL;③病毒：如一種C型反轉(zhuǎn)錄病毒——人類T淋巴細胞病毒-I可引起成人T細胞白血病;④遺傳因素：家族性白血病占白血病的0.7%，同卵雙生同患白血病的幾率較其他人群高3倍，B細胞慢性淋巴細胞白血病呈家族性傾向，先天性疾病如Fanconi貧血、Down綜合征、Bloom綜合征等白血病發(fā)病率均較高;⑤其他血液病：如慢性粒細胞白血病、MDS、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是ANLL。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病機制尚未闡明。
老年人急性淋巴細胞白血病的癥狀
有4方面的臨床表現(xiàn)，即貧血、發(fā)熱、出血及浸潤。起病癥狀可隱匿、緩慢，亦可急驟。
1.貧血 是由于骨髓紅系細胞的增殖受抑，部分病例存在紅細胞壽命的縮短，以及出血等亦是導致貧血的原因，當然在應用化學治療后，藥物抑制了紅系細胞的增殖，又可加重貧血癥狀。
2.發(fā)熱 半數(shù)的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。可低熱，亦可高達39～40℃以上，伴畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但較高熱往往提示有繼發(fā)感染。導致感染的原因是機體免疫功能的低下，包括正常白細胞增殖的受抑，粒細胞減少，細胞免疫功能低下等，當患者進行化學治療后，包括應用腎上腺皮質(zhì)激素后更易患感染。常見的感染為上呼吸道感染，其中以口腔炎最多見。齒齦炎或咽峽炎，嚴重時可發(fā)生潰瘍甚至壞死。此外，肺炎、腸炎、腎盂腎炎、肛周炎、癤腫也較常見。嚴重感染可并發(fā)菌血癥或敗血癥。有些患者可有發(fā)熱而找不到感染灶。白血病開始階段的感染多數(shù)是細菌感染，尤其是革蘭陰性桿菌感染，后期病例往往夾雜真菌感染，或是細菌的混合感染。后期病例可見肺孢子蟲感染及巨細胞病毒感染。
3.出血 出血的原因主要是血小板減少，血小板減少的原因是由于骨髓巨核細胞增殖受抑，其次是白血病細胞的血管壁浸潤，部分并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者則出現(xiàn)明顯的出血癥狀，化學治療后由于同時抑制了巨核細胞的增殖會加重出血癥狀。出血最嚴重的是顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血者常伴有顱內(nèi)白血病細胞浸潤，常是白血病致死的原因之一。有資料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血。
4.器官和組織浸潤的表現(xiàn) 白血病細胞可有多臟器的浸潤，出現(xiàn)不同的浸潤癥狀：
(1)多見的是骨髓的浸潤出現(xiàn)胸骨壓痛，骨及關(guān)節(jié)的浸潤出現(xiàn)疼痛癥狀，少數(shù)病例的骨痛癥狀是由于白血病骨髓壞死所致。
(2)淋巴結(jié)、肝、脾的浸潤可出現(xiàn)不同程度的腫大。較急非淋常見，各約占75%、85%、78%。
(3)約有10%的病例在起病時即有頭痛、惡心、嘔吐，已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的表現(xiàn)。腦脊髓膜浸潤出現(xiàn)腦膜白血病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病浸潤的常見類型，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)還可表現(xiàn)為腦實質(zhì)的浸潤以及脊髓的浸潤，根據(jù)不同部位可出現(xiàn)相應的定位體征。
(4)皮膚浸潤在急淋中并不多見，若有皮膚累及者，多系早期B細胞表型者。
(5)睪丸受浸潤，出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖不腫大，但活檢時往往也有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年，是僅次于CNS-L的白血病髓外復發(fā)的根源。
5.分型 對白血病的分型已從70年代FAB分類法演進到今天的MICM分型(形態(tài)、免疫、細胞遺傳學和分子生物學) (1)FAB形態(tài)學分類：急淋分為3個亞型L1，L2，L3。
(2)免疫學分類：
①B細胞的免疫表達早期前B細胞示HLA-DR，TdT(末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶)，CD34，CD19，CD24，CD10(CALLA)等陽性;前B細胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，CD20、Cμ(胞漿重鏈)陽性，B細胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，C20，CIg，C21陽性。
②T細胞的免疫表達T細胞抗原CD7是最敏感的，但有的T細胞急淋者會示陰性結(jié)果，因此須加測CD5及CD2。兒童T細胞急淋很少表達HLA-DR陽性。CD3常示胞質(zhì)陽性及表面陰性。
(3)細胞遺傳學分類：急淋的染色體改變：前B細胞急淋t(1;19);B細胞急淋t(8;14)、t(2;8)、t(8;22);T細胞急淋t(11;14)、t(1;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(7;9)、t(7;14)、INV(14)。此外尚可在急淋中有t(9;22)，常為預后欠佳的染色體改變。
(4)分子生物學：隨著分子生物學技術(shù)的不斷發(fā)展，如PCR、FISH和原位PCR基因診斷技術(shù)，有些白血病患者未發(fā)現(xiàn)有染色體異常，但基因診斷技術(shù)可發(fā)現(xiàn)異常的融合基因;如t(8;14)(q24;q32)的myc與免疫球蛋白(Ig)基因融合、t(1;19)(q23;p13)的E2A與PBX基因融合、t(1;14)(p32;q11)的SCL(TAL-1)與TCR基因融合、t(10;14)(q24;q11)的HOX-11與TCR基因融合、t(11;14)(q13;q32)的BCL-1與Ig基因融合和t(14;18)(q32;q21)的BCL-2與Ig基因融合。這些融合基因常常與急淋有關(guān)。
急淋的診斷主要依靠骨髓檢查，見大量原始淋巴細胞，至少在25%，但一般急淋的骨髓象其原始細胞比例遠超過25%。
老年人急性淋巴細胞白血病的診斷
老年人急性淋巴細胞白血病的檢查化驗
1.外周血象 白細胞計數(shù)于發(fā)病時，約有60%病例是增高的，>10×109/L，其中超過50×109/L者占近1/4病例。白細胞計數(shù)愈高，則原始淋巴細胞的比例亦愈高;白細胞計數(shù)不高者，有的較少出現(xiàn)原始細胞或不出現(xiàn)原始細胞，即所謂的亞白血病性白血病及非白血病性白血病。若外周血白細胞計數(shù)>50×109/L(5萬/mm3)。往往有明顯的淋巴結(jié)、肝、脾腫大，并常為T細胞免疫表型者。紅細胞計數(shù)常見降低，多數(shù)病例(2/3病例)呈中等度貧血，血細胞比容<30%，屬正細胞、正色素性貧血。血小板計數(shù)降低，約有60%以上病例<50×109/L(5萬/mm3)。
2.骨髓檢查 骨髓液穿刺除作瑞氏染色形態(tài)學檢查外，還可作免疫表型，組織化學及細胞遺傳學檢測。當骨髓細胞密度甚高，以及網(wǎng)狀纖維增生而致骨髓液抽取有困難時(出現(xiàn)“干抽”現(xiàn)象)，則必須作骨髓活檢。骨髓檢查呈現(xiàn)細胞增生增高，并見大量淋巴系白血病細胞，但髓系及紅系前體細胞的形態(tài)是正常的，但數(shù)量減少，巨核細胞常示增生不良。
3.細胞化學 過氧化物酶陰性;糖原PAS反應陽性成塊或顆粒狀;非特異性酯酶陰性;中性粒細胞堿性磷酸酶增加。
(1)血尿酸測定由于白血病細胞的細胞轉(zhuǎn)換率高，因此出現(xiàn)代謝紊亂，表現(xiàn)血尿酸增高，但很少見痛風癥狀，然而要注意是否會出現(xiàn)尿酸性腎病，即使在沒有過高的白血病細胞時，亦會有血尿酸的增高。更要注意的是當患者同時有嚴重脫水時，尿酸性腎病發(fā)生的可能更大，甚至可致嚴重腎功能減退。
(2)血乳酸脫氫酶是增高的，原因是白血病細胞的轉(zhuǎn)換增加。
5.腦脊液(CSF)檢查 兒童急淋初發(fā)者約有3%病例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯，除一般CSF常規(guī)檢查外，CSF離心沉淀濃縮找白血病細胞對診斷是有幫助的。需注意的是當外周血細胞很高，白血病細胞比例很高時，腰椎穿刺可能造成的出血，會導致外周血白血病細胞的“種入”，因此有主張腰椎穿刺遲緩幾天操作，待化療后外周血白細胞已明顯下降不易找到白血病細胞時再做腰穿比較妥善。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦及脊髓膜)浸潤時，表現(xiàn)為CSF壓力增高，蛋白增多，糖降低，并可見白血病細胞。
X線檢查：胸片示前縱隔腫塊者占5%～10%病例，胸腺腫大常伴有胸腔積液。這類病例常見于T細胞急淋者。
老年人急性淋巴細胞白血病的鑒別診斷
1.實體腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移相鑒別，如神經(jīng)母細胞瘤的骨髓轉(zhuǎn)移，該類細胞常成堆出現(xiàn)呈玫瑰花結(jié)狀，必要時電鏡檢查作區(qū)別。
2.由于急淋臨床的非特異性癥狀表現(xiàn)如發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀，有輕度貧血要與幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎或紅斑狼瘡相鑒別，切忌在診斷未明時濫用腎上腺皮質(zhì)激素，不然將導致癥狀緩解，延誤診斷。
3.某些感染性疾病如傳染性單核細胞增多癥、弓形體病、巨細胞病毒感染均可有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，并外周血可見異形淋巴細胞，鑒別主要靠細胞形態(tài)學檢查。
4.此外急淋中的非白血病性白血病型亦要與再障急做鑒別，但骨髓檢查有助于此2類疾病的鑒別，生化方面再障病例的血尿酸及乳酸脫氫酶均是降低的，而在白血病時可以升高。
老年人急性淋巴細胞白血病的并發(fā)癥
老年人急性淋巴細胞白血病的預防和治療方法
提高機體免疫力，預防感染為主。
老年人急性淋巴細胞白血病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療
(1)糾正貧血：多數(shù)病例在發(fā)病時有中等度貧血或重度貧血，貧血的徹底糾正有待白血病的緩解，但在疾病尚未取得緩解而又有重度貧血者，組織缺氧癥狀明顯者，又因在化療過程中可能加重貧血癥狀，因此需作適當補充治療以糾正貧血。一般宜使血紅蛋白維持在50g/L以上，以免產(chǎn)生明顯的組織缺氧及有關(guān)臟器(如心臟)的功能影響。輸血量不宜過多，以防導致體內(nèi)臟器組織含鐵血黃素沉積，產(chǎn)生血色病。若單純以糾正貧血為目的而輸血，可輸注紅細胞懸液，以避免過多的輸入白細胞及血小板而導致免疫反應。
(2)發(fā)熱處理：多數(shù)白血病患者于發(fā)病時或病程中有發(fā)熱。發(fā)熱的原因絕大多數(shù)是由于感染所致，因此對發(fā)熱病例體溫>38℃者需作仔細的病原菌檢測，如咽拭培養(yǎng)，血、尿、痰液培養(yǎng)，X線胸部檢查等。病程早期的發(fā)熱多數(shù)是細菌感染，外周血白細胞計數(shù)<1×109/L者，多見的是革蘭陰性桿菌感染。發(fā)熱病例采樣作病原菌檢測后即進行治療。常用的抗生素組合是頭孢菌素加氨基糖甙類，例如頭孢他啶(復達欣)加阿米卡星。當然抗生素的選擇應根據(jù)不同病期，不同感染部位，外周血白細胞高低等情況來估計可能的病原菌而選用不同的抗生素。對疑及有革蘭陽性球菌、金葡菌感染者宜加用萬古霉素，以后待藥敏試驗有結(jié)果后再予以調(diào)整。晚期病例的發(fā)熱可能是卡氏肺孢子蟲感染，常表現(xiàn)為肺孢子蟲肺炎，治療可用甲氧芐啶(磺胺增效劑;三甲氧芐氨嘧)，20mg/(kg.d)，加用磺胺甲噁唑(Sulfamethoxazele)100mg/(kg.d)，口服或靜脈注射，療程為14天。亦可應用噴他脒(戊烷脒)4mg/(kg.d)，肌注，療程10～14天，噴他脒(戊烷脒)對腎臟有毒性，亦有白細胞、血小板降低及低血糖等副反應，臨床應注意。晚期病例，特別是用過多種抗生素及長期反復應用腎上腺皮質(zhì)激素及化療藥物者，易并真菌感染，可用酮康唑0.1～0.2g口服，3次/d或用氟康唑200～400mg靜脈滴注，1次/d，或用兩性霉素B靜脈滴注，劑量由1mg/d開始，逐日增加至每日總量1mg/kg。
有發(fā)熱感染嚴重者，在應用抗生素的同時可靜脈滴注大劑量人血丙種球蛋白，400mg/(kg.d)，療程5天左右。對嚴重感染而外周血有顆粒細胞缺乏者，可皮下注射G-CSF或莫拉司亭(GM-CSF)，300μg/d，療程7～10天。
對未能找到感染病灶，多種病原菌檢查陰性，多種抗病原菌治療又不見效者，其發(fā)熱原因少數(shù)可能是由于白血病本身的代謝所致，可給予對癥處理，如對乙酰氨基酚(必理通)0.5～1.0g，1～3次/d，或用吲哚美辛(消炎痛栓劑)25～50mg肛用。
(3)出血處理：出血的原因主要是血小板減少，因此補充血小板是治療出血的有效措施。連續(xù)單采血小板懸液，每隔天輸注250ml，亦可輸注非連續(xù)單采血小板懸液或新鮮全血。止血藥物卡巴克絡(安絡血)10mg口服，3次/d，酚磺乙胺(止血敏)1～2g靜脈滴注，1次/d。由于白血病患者的出血絕大多數(shù)并非由于纖維蛋白溶解所致，并且白血病患者易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，因此除非有足夠的實驗依據(jù)證實是由于纖維蛋白溶解而致出血，否則不宜應用抗纖溶藥物。若并有DIC，肝素宜用小劑量12.5～25mg，1次/6h。
(4)高尿酸血癥處理：血尿酸>420μmol/L(7mg/dl)，口服別嘌醇每次g，3～4次/d，待血尿酸下降后可減為1～2次/d，每次g，同時給碳酸氫鈉口服，3次/d，每次g以堿化尿液，并補充適量液體，保持足量尿液，對化療前外周血白細胞明顯增高者，于化療的同時可應用別嘌醇預防高尿酸血癥的出現(xiàn)。
(5)維持營養(yǎng)：白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂。應注意補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。
2.化學治療 化學治療可分為2個主要階段，即誘導緩解治療及緩解后治療。誘導緩解治療的目的是使病情穩(wěn)定，達到完全緩解標準。所謂完全緩解，即白血病的癥狀和體征消失，Hb≥100g/L(男)或90g/L(女及兒童)，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞;骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞(原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞)≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。
白血病細胞增殖周期大致為5天左右。有些抗白血病藥物作用于周期中的特定階段。所以每1個療程化療需持續(xù)7～10天，致使各增殖期的白血病細胞都有機會被藥物殺滅。每1個療程結(jié)束后，間歇2周再用第2療程，其目的是使正常造血恢復，且誘使休止期(GO期)白血病細胞進入增殖周期，有利于下1個療程化療藥物的殺滅。
急性白血病未治療時體內(nèi)白血病細胞的數(shù)量估計為1010～1013，經(jīng)誘導緩解階段治療達到完全緩解標準時體內(nèi)白血病細胞估計在108～109，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細胞浸潤。因此，完全緩解后應實施鞏固強化階段的治療4～6個療程。然后進入維持階段，化療將持續(xù)較長時間，以便進一步消滅殘存白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解和無病生存期。
目前多采用聯(lián)合化療，藥物組合應符合以下各條件：①作用于細胞周期不同階段的藥物;②各藥物間有相互協(xié)同作用，以最大限度地殺滅白血病細胞;③各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。
(1)誘導緩解治療：誘導緩解治療方案以強的松為基礎，再加上1～2種其他藥物組成聯(lián)合方案。成人急淋的治療效果遠較兒童為差，不僅完全緩解率較低，并且持續(xù)緩解期亦短，復發(fā)病例較多，因而取得長期5年以上的無病生存率較低。
長春新堿(V)每次mg/m2(成人一般用2mg)，靜注，第1，8，15，22天。
潑尼松(強的松)(P)1mg/m2，口服，第1～28天。
柔紅霉素(D)每次g/m2，靜注，第1，2，3天。
該方案完全緩解率約80%，柔紅霉素的劑量在60歲以上老年人，劑量宜減少1/3，多數(shù)病例用藥4周后骨髓原始細胞可降至完全緩解范圍，若4周后骨髓原始細胞稍偏高，則長春新堿及潑尼松(強的松)可酌情延長療程2周。
②長春新堿+潑尼松(強的松)+門冬酰胺酶方案(VP-L方案)：
長春新堿及潑尼松(強的松)的用法(同上)。
門冬酰胺酶(L)200U/(kg.d)，靜滴，每天或隔天1次，10～20次(用藥前先要作皮內(nèi)試驗10～15U/0.1ml，有過敏反應者不能應用)。
③長春新堿+潑尼松(強的松)+柔紅霉素+門冬酰胺酶方案(DVP-L方案)：
長春新堿2mg，靜注，第1，8，15，22天。
潑尼松(強的松)60mg/m2，口服，第1～28天。
柔紅霉素50mg/m2，靜注，第1～3天。
門冬酰胺酶6000U/m2，靜滴，第17～28天。
于治療后14天復查骨髓，若未緩解，加用柔紅霉素50mg/m2于第15天靜注1次。于治療后28天復查骨髓，若未緩解，再加如下療程：
長春新堿2mg，靜注，第29，36天。
潑尼松(強的松)60mg/m2，口服，第29～42天。
柔紅霉素50mg/m2，靜注，第29～30天。
門冬酰胺酶6000U/m2，靜注，第29～35天。
門冬酰胺酶組合于DVP方案內(nèi)，對完全緩解率的提高并不明顯，因為DVP的聯(lián)合已取得較高的完全緩解率，但門冬酰胺酶加入后對延遲復發(fā)、延長無病生存期是有好處的。
(2)緩解后治療：患者取得完全緩解后，必須進行緩解后治療，其目的是逐步殺滅殘存白血病細胞，包括鞏固強化治療及維持治療。維持治療方案僅在兒童急淋低危組中用巰嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)以維持外周血白細胞在3.5×109/L左右，有延長緩解期的作用，但在成人急淋中巰嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)維持療法的療效不理想。因此成人急淋的緩解后治療以鞏固強化療法為主。
全國白血病學術(shù)討論會曾建議用下列方案：即完全緩解后鞏固強化6個療程。第1，4個療程用原誘導方案;第2，5個療程用依托泊苷(Etoposide，VP-16，75mg/m2體表面積，靜注，第1～3天)及阿糖胞苷(100～150mg/m2靜注，第1～7天);第3，6個療程用大劑量甲氨蝶呤，1～1.5g/m2，第1天靜脈滴注，維持24h，停藥后12h以亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)解救(6～9mg/m2，肌注，1次/6h，共8次)。一般主張成人急淋鞏固強化間歇期尚需用巰嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服。維持治療階段可選用上述方案，逐步延長間歇期，治療3～5年。
在緩解前或至少緩解開始時需做中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預防性治療，可以單獨鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。
(3)髓外白血病的防治：
①中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：急淋白血病復發(fā)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率甚高，有報道在成年人未作預防治療者可高達50%，一旦發(fā)生腦膜白血病，雖經(jīng)有效治療而腦膜白血病細胞浸潤緩解，但緊接的是白血病在骨髓內(nèi)復發(fā)，可能是白血病細胞由中樞神經(jīng)系統(tǒng)遷移至骨髓而致復發(fā)，因此預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病就至關(guān)重要。
A.放射療法：由于頭顱及全脊髓放療的副反應較大，因此目前趨向是單純頭顱放療，總劑量為2400cGy，合并鞘內(nèi)注射藥物預防治療。亦有報道將頭顱放療的總劑量減至1800cGy，也并不影響療效。
B.鞘內(nèi)注射藥物：常用的是甲氨蝶呤(MTX)鞘內(nèi)注射與頭顱放療聯(lián)合進行，甲氨蝶呤(MIX)每3～4天注射1次，共5次，劑量為每次mg，可加地塞米松(DX)5mg，同時作鞘內(nèi)緩慢注射。阿糖胞苷亦可作鞘內(nèi)注射，每次mg，每3～4天1次，共5次。亦有報道3種藥物聯(lián)合鞘內(nèi)注射，用甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(Ara-C)及地塞米松(DX)三藥聯(lián)合的效果與頭顱放療加鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MIX)的療效一樣。
C.中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)全身用藥：甲氨蝶呤(MTX)中、大劑量全身用藥可使腦脊液中甲氨蝶呤(MTX)達到有效殺滅白血病細胞的濃度，并且中、大劑量的甲氨蝶呤(MTX)又對全身鞏固治療起作用，甲氨蝶呤(MTX)中劑量為500～15 00mg/m2，大劑量為1500～2500mg/m2，應用中劑量甲氨蝶呤(MTX)常與鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)同時進行，應用中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)治療一般將總劑量的20%在1h內(nèi)快速滴入，其余劑量持續(xù)靜脈滴注24h，同時要堿化尿液及水化利尿，于甲氨蝶呤(MTX)應用后12h開始用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸鈣)解救，每次mg，肌注，1次/6h，共用8次。
目前的趨向是有以藥物預防來代替放射治療預防，原因是放射治療常限制了大劑量化療的應用以及將來骨髓移植時的全身放射的應用。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療 一旦發(fā)生腦膜白血病，治療可采用頭顱及脊髓軸放射治療，總劑量為2400cGy。化療可選用鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)，劑量每次mg，每周2次，直到緩解，或1次/d，直到緩解，緩解后可每6周重復用藥1次。亦可用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，每次mg。對頑固性、復發(fā)性腦膜白血病患者，可于頭顱安放Ommaya貯存器，可通過Ommaya貯存器直接將藥物進行腦室內(nèi)注射，亦可用中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)全身治療。
②睪丸白血病：其發(fā)生率僅次于CNS-L。對睪丸白血病的防治主要是局部放射治療。即使一側(cè)睪丸腫大，也需采用兩側(cè)放射。
③卵巢白血病：卵巢白血病十分常見。治療時，在可能情況下，以手術(shù)全切除為主，可配合局部放療或全身化療。
④有漿膜腔(胸腔)浸潤時，以局部放射藥物如甲氨蝶呤(MTX)、三尖杉堿等為主，同時配合全身化療。
(4)復發(fā)病例的治療：
①復發(fā)的原因是由于多藥耐藥基因的過度表達。細胞膜上的P糖蛋白(P-170)以及mdr-1基因的過度表達與多藥耐藥的產(chǎn)生機理有關(guān)，鈣離子通道拮抗劑能阻滯抗癌藥物與P糖蛋白的結(jié)合，從而抑制了P糖蛋白將藥物泵出細胞的作用，使白血病細胞內(nèi)的藥物維持一定濃度，增加了殺滅細胞的作用。因此可用鈣離子通道拮抗劑來治療，但常規(guī)劑量不能見效，大劑量又多毒性反應，故臨床應用尚有待進一步探索。環(huán)孢素亦可應用于耐藥病例，因環(huán)孢素 (CsA)有抑制P糖蛋白的作用，可逆轉(zhuǎn)由P糖蛋白表達所致的耐藥。一般可于化療前12h開始用環(huán)孢素(CsA)靜脈滴注，劑量為第1～3天，8mg/(kg.d)，分2次給藥，第4～5天，劑量為2.5mg/kg，分2次給藥。
②復發(fā)病例的治療：原則上是：A.要選擇以前未用過的藥物，沒有交叉耐藥的藥物;B.若用以往已用過的化療藥物(一般不采用近期應用后即出現(xiàn)復發(fā)的藥物)，劑量要增大。復發(fā)病例的化療藥物選擇，可用阿糖胞苷、鬼臼霉素類、米托蒽醌及吖啶藥物，組成不同的聯(lián)合方案如：A. 阿糖胞苷(Ara-C)+替尼泊苷(VM26)或依托泊苷(VP16);B. 替尼泊苷(VM26) 或 依托泊苷(VP16)+米托蒽醌;C.米托蒽琨+吖啶類(AMSA)。亦有用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)再聯(lián)合鬼臼霉素類藥物或米托蒽琨或吖啶類，但此藥中、大劑量再聯(lián)合藥物的方案，骨髓抑制嚴重，臨床需注意。最近，又有報道用鉑類藥物如順鉑、卡鉑治療，有一定療效，但報道不多。
③造血干細胞移植：復發(fā)和難治成人ALL患者預后甚差，再次CR后緩解期亦甚短，大多數(shù)學者主張對這類患者，在CR2后盡早做異體或自體造血干細胞移植。
3.生物學治療
(1)免疫治療：白血病時，由于化療、放療和疾病本身原因。患者的免疫功能低下，通過非特異性免疫刺激，可使患者的免疫功能恢復，從而殺滅體內(nèi)的殘留白血病細胞。早期的觀察證實凍干卡介苗(卡介苗)、左旋咪唑等非特異性免疫治療可延長ALL的緩解期，自從單克隆抗體技術(shù)問世以來，人們已用特異性抗ALL細胞表面抗原McAb治療ALL，取得了一定療效，主要表現(xiàn)為外周血原淋巴細胞迅速減少，但其療效短暫，骨髓中白血病細胞基本上沒有減少。尚無1例ALL患者應用單抗獲CR。其療效有待進一步觀察。
(2)干擾素治療：干擾素是具有廣泛生物學活性的調(diào)節(jié)蛋白，可抑制白血病細胞的克隆性生長，提高白血病患者自然殺傷細胞的活性，并有加強致敏淋巴細胞，增強巨噬細胞活性等作用。但在成人ALL臨床使用干擾素的療效有待進一步觀察和研究。
4.造血干細胞移植 骨髓移植(BMT)是成人ALL治療策略中一個重要組成部分。在大劑量化療和放療后，BMT能起到重建造血和重建免疫功能。由于BMT使白血病患者能耐受大劑量的化療和放療，而且植活的異基因骨髓尚有抗白血病的過繼性免疫治療作用，因此BMT為白血病患者提供了長期無白血病存活或根治的機會。
成人ALL第1次CR接受allo-BMT，5年生存率達45%以上。第2次CR后接受allo-BMT，3年生存率為15%～41%，均明顯優(yōu)于化療，后者化療CR2的年生存率僅5%。
一般認為，成人ALL BMT可選擇在CR1或CR2后進行，可明顯提高生存率和延長無病生存期。
5.擇優(yōu)方案 急淋治療目前首選化療，采用聯(lián)合化療如DVP方案并輔以有效的免疫藥物及支持治療，治療后注意預防髓外白血病的發(fā)生，有HLA相合供體者建議酌情做骨髓移植，最大限度地提高無病生存期。
(二)預后
ALL的自然病程較短，平均病程2～3個月。近10多年來，由于應用聯(lián)合化療與積極防治CNSL，使生存期明顯延長，特別是兒童急淋。兒童ALL首次CR率高達90%以上，5年生存率可達50%。而成人急淋首次CR率為60%～80%。5年生存率約20%。ALL死亡的原因主要是感染、出血和全身衰竭。近年來，細菌感染的病死率有所下降，而真菌感染的病死率有所增高，主要與使用潑尼松和廣譜抗生素有關(guān)。
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