老年人異位抗利尿素分泌綜合征
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腫瘤細(xì)胞分泌激素稱為異位內(nèi)分泌。其中異位抗利尿素分泌綜合征(SIADH)是腫瘤病人的重要合并癥之一。主要表現(xiàn)為低血鈉伴尿液濃縮。異位ADH的可促進(jìn)腎小管對(duì)水的重吸收。于是，發(fā)生了水鈉代謝平衡失調(diào)，水潴留和低血鈉(稀釋性低鈉)。
目錄 |
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
伴有異位抗利尿素綜合征的病人中，有1/3與惡性腫瘤有關(guān)，而肺癌最為常見，其中小細(xì)胞肺癌約占87%。有人認(rèn)為至少有50%的小細(xì)胞肺癌病人具有程度不同的水潴留，并與SIADH有關(guān)。也有一報(bào)道綜合小細(xì)胞肺癌合并SIADH者523例中占9%，說明臨床發(fā)生率不高。SIADH也見于前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、霍奇金病、白血病、間皮瘤、胸腺瘤、頭頸部腫瘤以及類癌等。有些抗癌藥如長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺等也能引起SIADH。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.基因學(xué)說 細(xì)胞分化受RNA所合成的特異蛋白質(zhì)及酶類的影響與調(diào)控，而RNA又受DNA上的基因調(diào)控，如調(diào)節(jié)基因、操縱基因及結(jié)構(gòu)基因等，病理狀態(tài)下，某些惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生脫壓抑，即調(diào)節(jié)基因或操縱基因去除壓抑，其不能產(chǎn)生的活性肽類和激素類物質(zhì)而在異常情況下可以產(chǎn)生，從而引起異位激素的分泌及其臨床表現(xiàn)。如異位ACTH綜合征是臨床較常見的一種疾病，目前認(rèn)為主要有小細(xì)胞肺癌、類癌及嗜鉻細(xì)胞瘤3種病理類型，其中以小細(xì)胞肺癌引起的異位ACTH綜合征發(fā)病率最高，可占發(fā)病的一半以上。其抑癌基因及癌基因如何發(fā)揮調(diào)控ACTH分泌尚待了解，其他異位POMC基因表達(dá)及POMC肽類分泌的抑制性調(diào)控和臨床表現(xiàn)的關(guān)系，有待深入認(rèn)識(shí)。
2.胚胎組織異位分泌激素學(xué)說(即APUD細(xì)胞學(xué)說) 產(chǎn)生異位激素的腫瘤系來自APUD細(xì)胞系統(tǒng)，APUD細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，1968年，Pearse提出APUD細(xì)胞系起源于胚胎發(fā)生的外胚層神經(jīng)嵴(neural crest)，以后分布在內(nèi)分泌腺體及臟器組織中，如垂體前葉、甲狀腺、胸腺、胰、肺、胃腸膽道、肝、腎上腺、性腺及神經(jīng)節(jié)等部位。來自APUD細(xì)胞的腫瘤，稱為APUDOMA，可分泌肽類激素及生物胺等物質(zhì)多達(dá)30余種，如這些細(xì)胞可分泌ACTH、MSH、CT、ADH、5-HT、胰島素、胃泌素、胰高糖素、胰泌素、鄰苯二酚胺、PRL、TSH、GH、PTH、腎素，促性腺激素及紅細(xì)胞生成素等。APUD細(xì)胞學(xué)說不能完全解釋異位內(nèi)分泌現(xiàn)象，很有可能還與其他細(xì)胞遺傳缺陷及異常有關(guān)，或與免疫遺傳有關(guān)。
3.異常蛋白質(zhì)的合成學(xué)說 這與基因?qū)W說有關(guān)，調(diào)節(jié)基因可產(chǎn)生某些異常蛋白質(zhì)和肽類物質(zhì)，特異蛋白質(zhì)如組蛋白起壓抑作用，操縱基因的非組蛋白對(duì)組蛋白發(fā)生作用，解除去壓抑作用。mRNA再經(jīng)tRNA、rRNA的轉(zhuǎn)錄，逐步制造出各種特異性蛋白質(zhì)及酶類，有類似激素的作用，如破骨細(xì)胞激活因子及生長(zhǎng)介素等。
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的癥狀
因水潴留，細(xì)胞外液增加而發(fā)生低血鈉即稀釋性低鈉。水中毒和低鈉引起神經(jīng)功能紊亂，疲勞、厭食、惡心、嘔吐、體重增加、乏力、肌痛、頭痛等。當(dāng)血清鈉低于115mmol/L可發(fā)生神志錯(cuò)亂、癲癇、昏迷，重度低血鈉可發(fā)生腦水腫，偶爾可造成死亡。
非腫瘤和腫瘤病人低血鈉可有常見的雷同原因：如肝病、心衰、腎病、電解質(zhì)紊亂、皮質(zhì)素不足等。因此，這些原因引起的低血鈉應(yīng)注意與SIADH鑒別。在檢查中，要注意估價(jià)液體容量，測(cè)血清和尿電解質(zhì)，以及容量滲透壓。SIADH時(shí)尿鈉濃度高，血漿滲透壓低，但血中ADH水平高。其他原因引起的低血鈉在血漿滲透壓低的情況下，腎上腺ADH分泌被抑制，血中ADH水平降低。總之，診斷SIADH時(shí)一定要排除腎功不全，或非滲透性刺激引起的ADH釋放。
診斷SIADH的條件：①血漿滲透壓低，通常小于280mmol/L;②尿滲透壓高于血漿滲透壓，通常>500mmol/L;③在沒用利尿劑情況下，尿鈉大于20mmol/L。
診斷主要依據(jù)：①有關(guān)原發(fā)病或用藥史。②低鈉血癥、血漿低滲透壓。③尿鈉增加(一般30mmol/L以上)，高滲尿(尿滲>100mOsm/L)。④水負(fù)荷ADH活性不受抑制。
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的診斷
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的檢查化驗(yàn)
1.血漿滲透壓 隨血鈉下降而降低(<270mOsm/L)。
2.在血鈉低于125mmol/L的同時(shí)，尿鈉大于20mmol/L，可達(dá)80mmol/L或以上，尿滲透壓升高。
3.血清氯化物與BUN輕度降低。ADH測(cè)定一般并不需要。
4.尿醛固酮減少。
水負(fù)荷ADH抑制試驗(yàn)：短時(shí)內(nèi)大量飲水(于半小時(shí)內(nèi)按20ml/kg飲水)，正常人因ADH釋放減少，應(yīng)大量排尿，于5h內(nèi)可有飲水量的80%排出，尿滲透壓即可低于100mOsm/L(低于血漿滲透壓)，而SIADH患者排尿量少于飲水量的40%，尿滲透壓大于血漿滲透壓。本試驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)選擇性進(jìn)行(血鈉>125mmol/L，而無明顯癥狀者)。
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的鑒別診斷
1.與其他原因所致低血鈉鑒別 充血性心力衰竭與肝硬化失代償出現(xiàn)的腹水，除原發(fā)病表現(xiàn)外，可見尿鈉低，尿醛甾酮高，水腫明顯，或有腹水，肝臟腫大。
2.慢性腎炎也可由于GFR減少出現(xiàn)高滲尿，但伴有氮質(zhì)血癥。
3.胃腸道失水失鈉，可出現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少，低血壓，其脫水呈低滲性。并伴氮質(zhì)血癥。
4.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低和失鈉性腎炎，也可出現(xiàn)低血鈉和高尿鈉，但常有血容量不足和低血壓等表現(xiàn)。選擇地進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查可以進(jìn)一步協(xié)助明確診斷。
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的并發(fā)癥
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的預(yù)防和治療方法
治療原發(fā)疾病，改善癥狀，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和支持療法。
老年人異位抗利尿素分泌綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
首先治療相關(guān)的腫瘤，同時(shí)強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確確定SIADH。小細(xì)胞肺癌用聯(lián)合化療有效之后，低血鈉也能被糾正。腦轉(zhuǎn)移引起的SIADH，放療和化療也可有效。抗癌藥致SIADH停藥后低血鈉才能被控制。因此，治療腫瘤是關(guān)鍵。
血鈉<130mmol/L時(shí)，每天輸液應(yīng)限制在500ml以下，并緩慢輸入，大多數(shù)病人能有效地增加血鈉。單純限水難以奏效時(shí)，可用ADH的對(duì)抗劑地美環(huán)素(脫甲氯四環(huán)素)，該藥可使SIADH病人血清鈉上升。應(yīng)用時(shí)對(duì)抗劑治療低血鈉不需限制液體入量。地美環(huán)素(脫甲氯四環(huán)素)的毒性為氯血癥，有時(shí)較重，該藥也可引起低滲透性腎性糖尿。地美環(huán)素(脫甲氯四環(huán)素)的開始劑量：600mg/d，分～3次應(yīng)用，當(dāng)劑量增到1200mg/d腎毒性較大。當(dāng)SIADH伴有昏迷或癲癇時(shí)，可給3%氯化鈉或生理鹽水靜脈滴注，并輔以呋塞米靜脈注射以增加血鈉。血清鈉上升應(yīng)限制在0.5～1g/h，以防止腦橋的損害。
(二)預(yù)后
如將腫瘤切除不再?gòu)?fù)發(fā)本病預(yù)后仍屬較好，甚至可達(dá)治愈。如有復(fù)發(fā)，或未能根治，或有轉(zhuǎn)移，其后果均屬不佳，可死于惡性腫瘤惡病質(zhì)，也可死于轉(zhuǎn)移，如腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。如轉(zhuǎn)移至骨還可造成骨折致殘。
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