水中毒
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水中毒系指機(jī)體攝入或輸入水過(guò)多，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多，又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥。水中毒發(fā)生較少，僅在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。
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水中毒的病因
1 .攝入或輸入過(guò)多不含電解質(zhì)的液體
由于腎臟具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)水平衡的能力，因此正常人攝入較多水時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生水潴留，更不會(huì)引起水中毒。然而，口渴中樞受刺激所致飲水過(guò)多或精神性飲水過(guò)多，超過(guò)腎臟排水能力的最大極限時(shí)( 1,200ml/h )，也可能發(fā)生水中毒。尤其是嬰幼兒，由于其水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能尚未成熟，過(guò)多給予不含電解質(zhì)的液體更易發(fā)生水中毒。
2 .急慢性腎功能不全
腎功能不全時(shí)，腎臟的排水能力降低，容易發(fā)生水中毒，特別是急性腎功能衰竭少尿期或慢性腎功能衰竭晚期對(duì)水的攝入未加控制者。在這種情況下，有功能的腎單位太少，不能排出每日的水負(fù)荷，因此即使攝入正常水量也可引起水中毒的發(fā)生。
ADH 分泌過(guò)多使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水增強(qiáng)，腎排水能力降低，若一旦攝入水稍多，就會(huì)引起明顯的水中毒癥狀。這里的 ADH 分泌過(guò)多不是指因血漿滲透壓增高或血容量降低等生理性刺激引起的 ADH 分泌增多，而是指在某些病理條件下發(fā)生的 ADH 異常分泌。其原因?yàn)椋?/p>
(1)ADH 分泌異常增多綜合征( SIADH )：常見(jiàn)于： ① 可引起丘腦下部 ADH 分泌增加的疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦腫瘤、腦膿腫、腦血栓、腦出血等;急性精神病;藥物如環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等;肺部疾病如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺不張等。 ② ADH 異位分泌，見(jiàn)于多種腫瘤如肺燕麥細(xì)胞癌、胰腺癌等。
(2) 其它原因：主要有 ① 疼痛、惡心和情緒應(yīng)激。 ② 腎上腺皮質(zhì)功能低下，糖皮質(zhì)激素不足，對(duì)下丘腦分泌 ADH 的抑制功能減弱。 ③ 某些藥物如嗎啡、氯磺丙脲等的作用。上述因素也通過(guò)與滲透壓和血容量無(wú)關(guān)的刺激使 ADH 分泌增加，氯磺丙脲在刺激 ADH 分泌的同時(shí)，又能增強(qiáng)腎小管對(duì) ADH 的敏感性。 ④ 外源性 ADH ，如加壓素、催產(chǎn)素。
4 .某些特殊病理狀態(tài)
心力衰竭、肝性腹水等可引起有效循環(huán)血量減少，使腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎排水減少，這時(shí)如果增加水負(fù)荷，就易引起水中毒; 使用抗利尿激素、口渴中樞受刺激所致飲水過(guò)多和精神性飲水過(guò)多等，也是水中毒的常見(jiàn)原因。
低滲性脫水時(shí)機(jī)體處在水缺失的狀態(tài)，但是由于存在細(xì)胞內(nèi)液增多的情況，因此，此時(shí)如大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的液體，則可能在增加細(xì)胞外液的基礎(chǔ)上導(dǎo)致更大量的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而引起水中毒的發(fā)生。
根據(jù)水中毒發(fā)生的快慢，有急性和慢性水中毒的區(qū)分。通常在急、慢性腎功能衰竭患者，其腎小球?yàn)V過(guò)率顯著減少致排水功能大大降低，這種患者水負(fù)荷稍有所增加，就可能很快發(fā)生嚴(yán)重的水中毒，稱(chēng)為急性水中毒。
水中毒的癥狀
正常人水的平衡主要由抗利尿激素和腎臟的排水功能調(diào)節(jié)。當(dāng)機(jī)體失水時(shí)，血漿晶體滲透壓升高，對(duì)下丘腦滲透壓感受器的刺激增強(qiáng)，抗利尿激素釋放量增多，腎臟對(duì)水的重吸收活動(dòng)增強(qiáng)，尿量減少，從而保留了體內(nèi)的水分。反之，大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低，抗利尿激素釋放量減少，腎臟對(duì)水的重吸收減弱，使體內(nèi)多余的水從尿液排出。腎臟生成的尿液被運(yùn)送到膀胱，當(dāng)膀胱尿量充盈到一定程度時(shí)(400～500 ml) ，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，通過(guò)一系列神經(jīng)反射完成排尿過(guò)程。當(dāng)以上調(diào)節(jié)機(jī)制失常時(shí)，大量飲清水或輸入大量5 %葡萄糖液后，細(xì)胞外液量急劇增加，呈稀釋性低鈉血癥，細(xì)胞外液滲透壓下降，水分從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，尤其是腦細(xì)胞水腫從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一般血清鈉低于125 mmolPL 時(shí)出現(xiàn)惡心、不適，低于120 mmolPL 時(shí)則出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙、昏迷等。短期內(nèi)大量飲清水(原發(fā)性飲水過(guò)多) 導(dǎo)致水中毒臨床少見(jiàn)，主要見(jiàn)于精神分裂癥患者。此患者發(fā)生水中毒，可能與老年人對(duì)水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力減低及對(duì)膀胱充盈不敏感，排尿感下降有關(guān)。
根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般多可診斷。由于血液稀釋，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均有降低，血清鈉、氯測(cè)定也降低。
水中毒的診斷
水中毒的檢查化驗(yàn)
對(duì)本病的檢查主要是臨床狀癥的檢查及血生化檢查檢查。
經(jīng)檢查患者常表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常. 出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿、驚厥和昏迷, 嚴(yán)重者可引起死亡。血生化實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均有降低，血清鈉、氯測(cè)定也降低。
水中毒的鑒別診斷
可分為急性和慢性水中毒。
1、急性水中毒：發(fā)病急。由于細(xì)胞內(nèi)外液量增多，顱腔和椎管無(wú)彈性，腦細(xì)胞水腫造成顱內(nèi)壓增高癥狀。如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、譫妄，甚至昏迷。進(jìn)一步發(fā)展，有發(fā)生腦疝的可能，以致呼吸、心跳驟停。
2、慢性水中毒：癥狀一般不明顯，往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。可有軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡等，體重增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。
水中毒的并發(fā)癥
水中毒經(jīng)常是作為一種并發(fā)癥出現(xiàn)，常作為一些手術(shù)治療的術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)。最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是肺水腫和稀釋性低鈉血癥，肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難、咳粉紅色的泡沫痰。痰液堵塞肺支氣管和氣管將也會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度進(jìn)行性降低。如果不及時(shí)救治，嚴(yán)重水中毒者還會(huì)出現(xiàn)腦部受損癥狀，如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、譫妄，甚至昏迷。進(jìn)一步發(fā)展，有發(fā)生腦疝的可能，以致呼吸、心跳驟停。
水過(guò)多的預(yù)防和治療方法
預(yù)防重于治療。對(duì)腎功能不全和容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者，應(yīng)嚴(yán)格掌握入水量，以預(yù)防水中毒的發(fā)生。一旦發(fā)生水中毒，輕度病員，停止攝入水分，機(jī)體排出多余的水分后，可自行恢復(fù)。對(duì)嚴(yán)重水中毒患者，立即禁水外，應(yīng)采用利尿劑加強(qiáng)水分的排出。一般采用滲透性利尿劑，如20%甘露醇或25%山梨醇0.2L，靜脈快速滴注，也可用袢利尿劑，如速尿和利尿酸。以減輕腦水腫和增加水分排出。也可靜脈滴注5%高滲鹽水液，目的是迅速減輕細(xì)胞內(nèi)水腫，改善癥狀。對(duì)少尿或無(wú)尿的急性腎功能衰竭患者，利尿劑和大量高滲鹽水不但無(wú)效且有增加循環(huán)負(fù)荷的危險(xiǎn)，不宜使用。除停止水份攝入外，可采用人工透析的方法。
水中毒的護(hù)理
預(yù)防重于治療，首先應(yīng)防治原發(fā)疾患，防止引起水中毒原因作用。輕癥患者在暫停給水后即可自行恢復(fù)。對(duì)于重癥急性水中毒患者，則應(yīng)立即靜脈內(nèi)輸注甘露醇、山梨醇等滲性利尿劑或速尿等強(qiáng)利尿劑以減輕腦細(xì)胞水腫和促進(jìn)體內(nèi)水分的排出。3～5%高滲氯化鈉溶液靜脈滴注可迅速緩解體液的低滲狀態(tài)，但須密切注意，因鈉離子過(guò)多可使細(xì)胞外液容量增大而加重心臟負(fù)荷。
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