糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎
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糖尿病是一種常見的疾病，與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎大致上有以下4種情況：①與糖尿病本身相關(guān)的葡萄膜炎，此主要表現(xiàn)為前葡萄膜炎;②感染性葡萄膜炎(眼內(nèi)炎);③伴有一些特定的葡萄膜炎類型;④內(nèi)眼手術(shù)后的感染性眼內(nèi)炎或無菌性眼內(nèi)炎。
目錄 |
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
糖尿病。
(二)發(fā)病機制
有關(guān)糖尿病伴發(fā)葡萄膜炎的發(fā)病機制目前尚不清楚。有人認為糖尿病時出現(xiàn)的所謂炎癥反應(yīng)可能是缺血所致，并不是真正的葡萄膜炎。但臨床上發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，對糖皮質(zhì)激素滴眼劑有很好的反應(yīng)，這些都提示它確是一種炎癥性疾病。有限的HLA抗原分型研究尚不能肯定二者有共同的發(fā)病遺傳背景。糖尿病患者由于對各種感染的抵抗力下降，因此易于發(fā)生細菌感染。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的癥狀
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎可以表現(xiàn)為特發(fā)型，也可表現(xiàn)為某些特定的類型，如Vogt-小柳原田病、Behcet病等。但有關(guān)糖尿病與這些特定葡萄膜炎類型是偶然的巧合還是有內(nèi)在的聯(lián)系，目前尚不清楚。在糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎中，葡萄膜炎發(fā)病往往在糖尿病發(fā)生之后。
初次發(fā)病多呈急性前葡萄膜炎，發(fā)病突然，出現(xiàn)眼痛、畏光和流淚，檢查發(fā)現(xiàn)有睫狀充血，大量細小塵狀KP，前房閃輝(+～++)，前房炎癥細胞(++～++++)，少數(shù)患者出現(xiàn)前房內(nèi)大量纖維素性滲出，甚至前房積膿。此種急性炎癥反應(yīng)經(jīng)過適當(dāng)治療后可迅速消退，但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為急性復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎或慢性復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎。一些患者最終發(fā)生虹膜后粘連、虹膜新生血管、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥和后遺癥。但也有一些患者一開始即表現(xiàn)為慢性前葡萄膜炎，無明顯的睫狀充血，僅有輕度的虹膜炎或虹膜睫狀體炎。糖尿病也可引起或伴有后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。
糖尿病患者易發(fā)生敗血癥轉(zhuǎn)移性病灶，Cheng等對23例患者分析發(fā)現(xiàn)，14例(60.8%)出現(xiàn)葡萄膜炎或眼內(nèi)炎。
糖尿病患者易發(fā)生白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和虹膜紅變病，對這些患者施行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)應(yīng)特別慎重，因為術(shù)后易發(fā)生纖維素性滲出、虹膜紅變加重和新生血管性青光眼。Hykin等對伴有虹膜紅變的13只眼進行了白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后在無增殖性視網(wǎng)膜病變的8只眼中，5只眼發(fā)生了纖維素性滲出，在有糖尿病增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的患者發(fā)生的葡萄膜炎更為嚴重，但多數(shù)患者的炎癥可用局部糖皮質(zhì)激素滴眼劑點眼的方法獲得控制。還發(fā)現(xiàn)有虹膜紅變和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的視力預(yù)后較差，為了提高術(shù)后效果，術(shù)前應(yīng)盡可能進行全視網(wǎng)膜光凝。
根據(jù)裂隙燈顯微鏡檢查，葡萄膜炎的診斷并不困難。但值得注意的是在遇到葡萄膜炎患者時，應(yīng)詢問有無糖尿病等全身病史，一些輕微的糖尿病患者在出現(xiàn)葡萄膜炎時并不知道自己患有糖尿病，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病對患者的治療是非常有益的。值得說明的是，糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎多發(fā)生于中年人和老年人，所以對發(fā)生于中年或老年人的葡萄膜炎，尤其是急性前葡萄膜炎，應(yīng)想到糖尿病所致葡萄膜炎的可能性，并進行有關(guān)方面的檢查，以確定或排除此種類型的葡萄膜炎。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的診斷
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的檢查化驗
針對糖尿病開展一些實驗室檢查，以監(jiān)控糖尿病的治療效果及其轉(zhuǎn)歸。
裂隙檢查可以確定眼前節(jié)病變的程度，包括葡萄膜和晶狀體的改變。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的鑒別診斷
與普通前葡膜炎相鑒別是該病與糖尿病病情密切相關(guān)。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的并發(fā)癥
可有虹膜后粘連、虹膜新生血管、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：積極控制糖尿病病情。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
糖尿病應(yīng)在內(nèi)分泌專家的指導(dǎo)下進行規(guī)范用藥治療，葡萄膜炎的治療則應(yīng)根據(jù)炎癥類型、嚴重程度、伴有血糖升高的程度等方面來確定。
1.前葡萄膜炎的治療 前葡萄膜炎主要使用糖皮質(zhì)激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥治療。對于嚴重前葡萄膜炎(如出現(xiàn)前房積膿)的患者，可每15min點眼1次，連續(xù)4次后，改為每小時1次，一般2～3天后炎癥即明顯減輕，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)逐漸降低點眼頻度。一般而言，糖皮質(zhì)激素滴眼劑點眼治療對血糖影響不大。
睫狀肌麻痹藥在臨床上多選用后馬托品，這是因為它不但有很好的睫狀肌麻痹作用，還可使瞳孔處于不斷運動狀態(tài)，能有效地預(yù)防虹膜后粘連的發(fā)生。但對于有前房積膿或有大量前房內(nèi)纖維素性滲出的患者，可使用阿托品眼膏，1～2次/d，待炎癥控制后，改為2%后馬托品眼膏點眼;或開始即用后馬托品眼膏， 1～3次/d，隨著炎癥的減輕改為每天1次或隔天1次;對于新發(fā)生的虹膜后粘連可結(jié)膜下注射散瞳合劑(1%阿托品、1%可卡因和0.1%腎上腺素等量混合液)0.1～0.2ml，以期消除此種后粘連。但對于陳舊性虹膜后粘連，注射散瞳合劑已無明顯效果。
非甾體消炎藥滴眼劑可用于治療糖尿病所伴有的前葡萄膜炎，通常與糖皮質(zhì)激素滴眼劑聯(lián)合應(yīng)用。在炎癥輕微時可單獨使用非甾體消炎藥。
值得提出的是，正確判斷患者有無前房的活動性炎癥對治療至關(guān)重要。糖尿病患者的血-房水屏障功能較正常人差，不少患者有輕度的前房閃輝，這些患者的葡萄膜炎所致的血-房水屏障功能通常較正常人恢復(fù)慢，因此，患者出現(xiàn)前房閃輝并不代表患者即有活動性前葡萄膜炎，只有在房水出現(xiàn)炎癥細胞時，始能認為仍有活動性炎癥。
2.后、中間和全葡萄膜炎的治療 全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)非常慎重，主要是因為它可使糖尿病加重。
在血糖控制良好的情況下，可給予糖皮質(zhì)激素口服治療，但一般劑量不宜過大，如潑尼松通常不超過30～40mg/d;對于血糖明顯升高且伴有頑固性葡萄膜炎者，宜選用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。由于糖尿病患者易出現(xiàn)腎臟損害，這些免疫抑制劑也易引起腎功能和其他系統(tǒng)的副作用，在治療中應(yīng)注意使用比正常人小的劑量，并應(yīng)密切隨訪、觀察和進行有關(guān)實驗室檢查，以避免出現(xiàn)嚴重的毒副作用。由于環(huán)孢素、FK506具有升高血糖并且可引起酮癥酸中毒等副作用，所以對這些患者不宜使用這些藥物。
3.合并特定類型葡萄膜炎的治療 對合并特定類型的葡萄膜炎，治療時既要考慮到糖尿病，又要考慮到合并葡萄膜炎的特點，如合并的Vogt-小柳原田病，本身需使用大劑量糖皮質(zhì)激素長期治療，但患者的糖尿病限制了糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。因此，應(yīng)使用其他免疫抑制劑。對這些患者，糖皮質(zhì)激素不是絕對不能使用，在最初發(fā)病的患者也可于糖尿病控制的情況下，試用小于常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素進行治療;對于合并眼弓形蟲病者，則需給予有效的抗弓形蟲藥物。
4.并發(fā)癥的治療 由視網(wǎng)膜缺血所致的虹膜紅變應(yīng)進行視網(wǎng)膜光凝治療，如系葡萄膜炎引起者應(yīng)積極抗炎治療;繼發(fā)性青光眼應(yīng)給予抗青光眼藥物治療;繼發(fā)于瞳孔閉鎖者，應(yīng)行激光虹膜切開術(shù);并發(fā)性白內(nèi)障應(yīng)在炎癥完全控制后進行手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
糖尿病合并葡萄膜炎的預(yù)后與治療是否正確有密切的關(guān)系。早期及時正確的治療往往能避免并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后較好。但如果治療不當(dāng)，患者發(fā)生了并發(fā)性白內(nèi)障、炎癥性或激素性青光眼，則使治療復(fù)雜化。雖然現(xiàn)代白內(nèi)障摘除手術(shù)和抗青光眼手術(shù)的技巧和儀器設(shè)備已日趨完善，但由于患者對感染的易感性、對損傷的高反應(yīng)性，使得手術(shù)成功率低于正常人。因此，對于這些患者應(yīng)給予及時和正確的治療，盡可能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以改善患者的預(yù)后。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎的護理
糖尿病的慢性并發(fā)癥，即糖尿病足病、眼病、心臟病、腦病、腎病。已經(jīng)成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡、痛苦以及花費最大的主要因素，防治糖尿病并發(fā)癥成為治療糖尿病的核心和重點，可悲的是傳統(tǒng)的糖尿病治療由于把治療的重點放在血糖、血壓的改變上，因此糖尿病并發(fā)癥一直沒有得到有效的控制。稍作研究大家就可以發(fā)現(xiàn)糖尿病這些并發(fā)癥的病理原因，實際都是對應(yīng)器官的血管粥樣硬化病變，只是腎、眼、足病是以微小血管為主，腦、心臟病是以中血管為主，但其病理基礎(chǔ)都是動脈粥樣硬化。而導(dǎo)致動脈硬化的直接原因不在于血糖的高低，而在于血脂的多少，尤其是高密度脂蛋白HDL(以下簡稱HDL)的多少和氧化的低密度脂蛋白Ox-LDL(以下簡稱Ox-LDL)狀況。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎吃什么好？
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎食療(資料僅供參考，具體請詢問醫(yī)生)
(1)銀花菊花茶：銀花50克，菊花50克，綠茶20克。上藥混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15克。每次包，代茶飲用。可清涼解熱、疏風(fēng)明目。用于頭眼脹痛、目睛紅赤者。
(2)蔓荊子粥：蔓荊子15克，粳米50克。將蔓荊子搗碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日劑?？尚翛鼋馍?，用于目赤頭痛者。
(3)青葙子茶：青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日劑。可祛風(fēng)熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。
(4)石膏粥：生石膏50克，粳米100克。先將石膏水煎半小時，去渣后放入粳米熬粥。每日劑?？尚翛?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD" title="清熱">清熱、除煩止渴，適用于眼紅痛、口干重的患者。
(5)綠豆藕羹：藕1節(jié)，綠豆30克。將藕洗凈切成小塊，與綠豆同煮至熟爛后食用。每日劑?？?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD%E5%87%89%E8%A1%80" title="清熱涼血">清熱涼血、去赤止痛，適用于眼熱赤痛者。
(6)二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克(搗碎)，粳米100克。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。每日劑?？?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD%E5%88%A9%E6%B9%BF" title="清熱利濕">清熱利濕，宣暢氣機，適用于葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作者。
(7)香菇燒冬瓜：冬瓜300克，香菇20克，調(diào)料適量。冬瓜去皮瓤、洗凈、切片。香菇浸泡透，洗凈。二味用油炒后，燒熟。每日劑?？?a href="/w/%E6%B8%85%E6%B9%BF" title="清濕">清濕熱、益胃氣，適用于脾胃濕熱重的葡萄膜炎患者。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎患者吃什么好?
飲食宜含豐富的蛋白質(zhì)、鈣、微量元素，多食含維生素A、B、C、D的食物;
平時多食魚類，能保持正常的視力，阻緩病情的進展;
積極治療原發(fā)病，如糖尿病應(yīng)控制血糖;慢性葡萄膜炎應(yīng)積極查找病因，并堅持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。
糖尿病伴發(fā)的葡萄膜炎患者最好不要吃什么?
忌用食物：糖、甘蔗、水果、土豆、芋頭、甘薯、藕、淀粉、荸薺。
少食或不食辛辣煎炸燒烤食品。
做為糖尿病的并發(fā)疾病，飲食上也要和糖尿病一樣，控制血糖。
1、 糖尿病患者的主食一般以米、面為主，但是，我們比較喜歡粗雜糧，如燕麥、麥片、玉米面等，因為這些食物中有較多的無機鹽、維生素，又富含膳食纖維，膳食纖維具有減低血糖作用，對控制血糖有利。
2、 糖尿病患者的蛋白質(zhì)來源，大豆及其豆制品為好，一方面，其所含蛋白質(zhì)量多質(zhì)好;另一方面，其不含膽固醇，具有降脂作用，故可代替部分動物性食品，如肉類等。
3、 糖尿病患者在控制熱量期間，仍感饑餓時，可食用含糖少的蔬菜，用水煮后加一些佐料拌著吃。由于蔬菜所含膳食纖維多、水分多，供熱能低、具有飽腹作用，是糖尿病患者必不可少的食物。
4、 禁用食物有：白糖、紅塘、葡萄糖及糖制甜食，如糖果、糕點、果醬、蜜餞、冰激凌、甜飲料等。另外，含碳水化合物較多的土豆、山藥、芋艿、藕、蒜苗、胡蘿卜等少用或食用后減少相應(yīng)的主食量。
5、 富含飽和脂肪酸的豬油、牛油、洋油、奶油、黃油等少用，最好不用。可用植物油代替部分動物油，花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相當(dāng)多，盡量不吃或少吃或減少油類攝入。
6、 蛋黃和動物內(nèi)臟如肝、腦、腰等含膽固醇相當(dāng)高，應(yīng)盡量少用或不用。
7、 水果中含葡萄糖、果糖，能使血糖升高，故在血、尿糖控制相對穩(wěn)定時，空腹血糖<7.8mmol/L或餐后2小時血糖<10mmol/L時，可在兩餐或臨睡前食用，但也要減少相應(yīng)主食。
8、 酒類，主要含酒精，產(chǎn)熱高，而其他營養(yǎng)素含量很少，故不飲為宜。
9、 糖尿病患者的飲食除控制總熱卡外，還應(yīng)做到食品多樣化，但因為限制糖、鹽，使菜肴味道較單一。針對這一點，市場上生產(chǎn)了多種甜味劑如甜味菊、甜味糖，其不產(chǎn)熱、不含任何營養(yǎng)素，近兩年有一種甜味劑為蛋白糖，其有氨基酸組成，也不產(chǎn)熱，無任何副作用，是目前較理想的甜味劑，如紐特糖、元真糖。
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