神經性厭食癥與神經性貪食癥
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神經性厭食癥(anorexia nervosa，AN)及神經性貪食癥(bulimia nervosa，BN)是以古怪的進食狀態(tài)為特點的常見綜合征。AN及BN是同一種慢性進食障礙的2種不同臨床表現的疾病。雖然這兩個綜合征的臨床表現和結局是有區(qū)別的，但是，這些特點指出了2種疾病的病因是相同的，他們都是恐懼肥胖。因此，這些患者把這種攝食作為他們生活中的焦點。
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神經性厭食癥與神經性貪食癥的病因
(一)發(fā)病原因
300多年來內分泌及精神病學家分析認為，此病為遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結果。
1.社會文化背景的影響 在20世紀中葉，許多學者開始注意到AN的流行多為青年女性，多見于發(fā)達國家和中上層人群，多見于某些特殊行業(yè)(如芭蕾舞演員、模特)。流行病學的特征提示社會文化因素可能起著重要作用。由于社會的發(fā)展，人們的審美觀發(fā)生變化。青春期的少女思想活躍，追求苗條，加之在男性為主導的社會中，女性很容易以男性的審美觀約束自己。于是在女性中節(jié)食就開始流行。AN的發(fā)病率也逐年增高。
2.精神及心理因素 流行病學發(fā)現80%以上的AN患者在月經來潮的7年內發(fā)病。在青春期生理上發(fā)生各種變化(如月經來潮、乳房隆起、臀圍增大等)，若1個少女不能適應這一變化，心理壓力過重就可能發(fā)生AN。這些患者多具有性格孤僻、內向、上進心強，或者精神創(chuàng)傷(如失戀、學習成績下降等)引起失落感都可成為誘發(fā)因素。患者對自我體像評價障礙、失真。有人提出AN、BN是不典型的精神病。在AN、BN的家庭中，情感性疾病發(fā)生率高，其發(fā)生率與原發(fā)性精神病家庭相似，AN、BN患者普遍存在著抑郁，這一癥狀是無法單從飲食障礙所致的營養(yǎng)不良解釋。所以情感障礙很可能是原發(fā)的，甚至是病因。
3.生物學因素 遺傳因素對本癥可能有一定作用，比較一致地認為下丘腦的功能異常與本病的發(fā)生有關。
(二)發(fā)病機制
AN由Marton于1689年首先描述。300多年來AN一直是內分泌學家及精神病學家饒有興趣的課題。但是，關于AN的病因及發(fā)病機制仍然不很清楚。多數作者認為，這是遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結果。
人的攝食行為受下丘腦攝食中樞及飲食中樞的控制。雖然下丘腦功能紊亂是AN、BN的病因目前尚難確切肯定，但臨床的證據表明與原發(fā)于下丘腦的功能紊亂有關。
1.約有20%的病人，閉經為首發(fā)癥狀，閉經的發(fā)生說明下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂。
2.抗利尿激素分泌不穩(wěn)定。
神經性厭食癥與神經性貪食癥的癥狀
1.神經性厭食
(1)心理變態(tài)及精神異常：①AN患者多否認自己有病，拒絕治療，此表現令人費解。②自我體像判斷障礙，以致判斷嚴重失誤。雖然體形已很消瘦，但仍覺得自己體形在繼續(xù)發(fā)胖。③性格孤僻，精神抑郁，不信任別人，難以與人交往，情緒低落，往往有自殺傾向。④精力與體重下降程度不相稱，雖極度消瘦仍能堅持日常工作。
(2)厭食：日進食量≤150g，嚴重者僅以少量的蔬菜或菜湯度日，AN患者在整個病程中表現失去食欲、無饑餓感，或拒絕、忽視饑餓感;嚴格地控制自己食物的攝取，以盡量限制熱量的攝入。其實，AN患者不時地控制飲食，已在此病發(fā)作前1年就發(fā)生了。
(3)消瘦：在發(fā)病后數月內體重下降，多在標準體重15%以下。AN患者還參加超重的運動，更有助于體重的下降。部分病人可發(fā)展成惡病質。若合并發(fā)作性貪食者，體重也可正常或偏胖。
(4)消化道癥狀：AN患者經常訴說腹痛、腹脹、早飽、胃腸排空減慢導致便秘，也有因用瀉藥引起腹瀉者。少數AN者伴有發(fā)作性貪食也可導致胃擴張或胃破裂，或食后后悔而自引催吐。
(5)營養(yǎng)不良及低代謝：皮膚干燥、毳毛增多，皮膚皺褶多深。對AN患者進行冷水試驗，血管對降體溫異常敏感，呈現雷諾現象。用CT檢測發(fā)現，皮下脂肪的丟失大于深部脂肪的丟失。因此，AN者怕冷，體溫可降低于36℃。基礎代謝率較病前明顯降低。呼吸緩慢、低血壓。左心室排血量減少，二尖瓣反流。由于嚴重的營養(yǎng)不良，常出現四肢水腫，半數病人發(fā)生肌肉無力。累及周圍神經病變者也有報道。
(6)閉經及第二性征退化：幾乎100%的AN患者發(fā)生閉經。多數患者閉經發(fā)生在厭食及消瘦之后，但也有少數發(fā)生在厭食前。性功能減退，陰毛、腋毛脫落，乳房、子宮萎縮，陰道涂片雌激素呈中度或高度低落。
(7)可伴有低血糖、多尿：抵抗力明顯降低，常伴發(fā)感染。
2.神經性貪食
(1)貪食：BN這個術語包含著極度饑餓感、貪婪的食欲，對多食行為具有不可被沖擊的力量。通常也發(fā)生在AN的女性中，在短時間內可怕地攝取大量的食物，食后又以多種方式導吐，嘔吐出大量的胃內容物的一種綜合征。BN患者要滿足饑餓感就不停地吃，平均1～2h吃1次，每次可獲熱量4810kJ(1150kCal)。每天食物大量地被消化，可攝取熱量高達20920kJ(5000kCal)。在病程中，平均每天熱量獲得14230kJ(3400kCal)。主要食物為冰激凌、面包、薯片、糕點、果仁及軟飲料等。通常1頓飯1種食物。經常一個人晚上到外邊吃，通常都是暴飲暴食高熱量食品，BN者暴食后經常用牙刷、手指等物引吐。部分BN者用吐根，吐根可引起肌病和心血管病。這些患者恐懼肥胖，將引吐作為控制體重的一種方式，直到都吐出來才感到滿意，在一部分BN患者中可能有偷吃的行為，而AN患者則不發(fā)生這種行為。其他控制體重的方式，如過度鍛煉，利尿劑及瀉藥的使用也是常見的。
(2)恐懼癥：害怕身體變胖，對肥胖具有恐懼感。非貪食性神經性厭食由害怕胖而表現在控制飲食上有驚人毅力以致拒食。相反，BN患者對攝食失去控制的能力，表現貪婪的食欲而暴飲暴食;食后引吐、催吐及瀉藥。
(3)心理、精神異常：AN與BN的家庭背景差不多，其發(fā)病與家庭狀況有關。BN患者的母親多半有肥胖，BN患者對吃食物的驅動力是不可抗拒的，對吃東西的想法是持續(xù)的，甚至在夢中都是以吃為中心。要滿足吃的欲望就不停地吃，以致有偷吃行為、精神壓抑、強迫觀念等。
(4)其他表現：BN患者體重減輕不嚴重，有的呈肥胖型。有的患者面部呈滿月面伴腮腺的增大，瘢痕體質及齲齒。BN患者通常不消瘦，因此，發(fā)生閉經者少見，偶有月經過少。常伴腹瀉、腹脹、腹鳴及便秘，因頻繁劇烈的嘔吐而致低鉀血癥、肌無力及痙攣。
1.AN的診斷標準
(1)拒絕維持體重高于同年齡、同身高正常兒童及青少年的低限值，致體重低于預期體重的85%。
(2)盡管低體重，仍懼怕體重增加變胖。
(3)自我體像評價障礙，以致判斷嚴重失誤(盡管骨瘦如柴，仍認為太胖)。
(4)繼發(fā)閉經，即連續(xù)3個月未自行來月經。
國內有人認為年齡≤25歲的女性;厭食、日進食量<150g及體重減輕在標準體重80%以下;伴嚴重的營養(yǎng)不良，不伴有內科及精神科疾患者，應考慮有AN診斷的可能，AN可分成約束型和貪食清除型。
2.BN的診斷
(1)反復發(fā)作性大吃，即在固定的時間內進食量遠遠多于同等情況下一般人的進食量;發(fā)作期不能控制進食種類及進食量;也無法控制自己停止飲食。
(2)反復使用不正當的方法防止體重增加(如導吐、瀉藥、利尿藥、灌腸、減肥藥及有意地禁食或過度鍛煉)。
(3)平均每周至少2次發(fā)作貪食及不正當地清除胃內容物行為，連續(xù)3個月以上。
(4)自我體像評價障礙。
(5)在AN發(fā)作期，無BN的表現。
BN分為清除型及非清除型。前者應用各種方法清除胃內容物;后者用饑餓感或過度鍛煉來消除多食的后果。若體重降到預期體重的85%以下，應屬于AN的貪食清除型。
神經性厭食癥與神經性貪食癥的診斷
神經性厭食癥與神經性貪食癥的檢查化驗
1.貧血、白細胞減少及骨髓有不同程度抑制。血纖維蛋白水平降低，低鉀血癥及血脂異常。部分AN患者IgG，IgM降低。
2.血管緊張素水平在血漿及腦脊液中均升高。血漿鋅、鈣降低，發(fā)中鋅、鈣正常。鐵結合力降低，但血清鐵正常。血清Amylase升高，BN比AN患者更常見。
3.內分泌激素水平與功能試驗 在AN及BN患者中，也有1個熱點的問題：①需要證實下丘腦神經-垂體軸的功能如何;②在AN及BN人群伴閉經者需證實有無各靶腺的原發(fā)性功能紊亂(表1) 。
AN患者約有半數伴有繼發(fā)性閉經及發(fā)作性多食，隨著體重的快速下降，垂體對外源性LHRH反應異常，下丘腦對氯米芬(clomiphene)試驗無反應。當體重增加時，上述反應常逆轉為正常。用少量的LHRH治療可以看到垂體的儲備功能。在AN時下丘腦為什么表現LHRH不足目前尚不清楚。
1.心電圖檢查 可見心率減慢、低電壓、Q-T時間延長，ST段非特異性改變，出現U波及心律失常。
3.腦電圖檢查 有的AN患者伴有癲癇發(fā)作，呈現異常腦電圖。隨著飲食正常后腦電圖異常可恢復正常。有人認為是由于饑餓引起血中特異氨基酸減少，而這些氨基酸正是保持腦功能的必要神經遞質。另外，饑餓引起微量元素如鋅、銅、硒、鎂的不足，影響腦中酶、激素功能。缺鋅的癥狀與AN癥狀極為相似，也表現為厭食，發(fā)音變粗，精神抑郁等表現。
4.影像學檢查 頭顱CT、MRI檢查無下丘腦、垂體占位性病變。可有腦萎縮，腦室擴大。
神經性厭食癥與神經性貪食癥的鑒別診斷
目前無相關資料。
神經性厭食癥與神經性貪食癥的并發(fā)癥
心理變態(tài)及精神異常失去自尊自重，常伴有惡心、嘔吐、頑固性便秘，少數人合并發(fā)作性貪食。體重正常或偏瘦。給予精神行為心理治療和藥物治療。
神經性厭食癥與神經性貪食癥的預防和治療方法
AN和BN的生理性異常是由于精神心理紊亂引起的。所以要在青春期進行恰當教育。避免精神行為和心理因素造成疾病。
神經性厭食癥與神經性貪食癥的西醫(yī)治療
(一)治療
AN與BN的治療無特效的治療方法。目前，主要靠精神行為治療與飲食治療，佐以藥物治療。
1.精神行為治療
(1)要誠懇、耐心、嚴肅的態(tài)度對待患者，充分取得患者信任。
(2)調節(jié)好家庭關系，幫助建立與他人的良好關系。
(3)作好細微的心理工作，糾正患者對體重與進食的錯誤認識和頑固的偏見。
2.藥物治療 治療AN的藥物主要針對患者對食物的焦慮，改善胃排空的功能及恢復下丘腦-垂體-性腺軸的功能。由于體重恢復后，抑郁癥常可改善，故應觀察一階段后再決定是否需要抗抑郁藥物治療。
(1)抗精神抑郁藥：氯丙嗪(chlorpromazine)：能阻斷中樞多巴胺受體的抗精神病藥，一般25～100mg/次，2～3次/d。目前認為，AN的心理異常可能是中樞神經系統(tǒng)多巴胺活性增強的結果，服后對飲食的焦慮減輕。
丙米嗪(imiprimine)：為三環(huán)抗抑郁藥，25～35mg/次，3次/d。抑郁癥在AN患者中相當普遍。部分AN患者在恢復正常飲食后，仍有抑郁癥，應用丙米嗪后能防止AN正常飲食后仍處在抑郁狀態(tài)。
勞拉西泮(lorazepam)：為短效的苯二氮卓類，0.5～1mg/次或同類藥奧沙西泮(oxazepam)15mg服用。此藥有抗焦慮，增強食欲的作用。
(2)促進胃腸運動藥：常用藥物有兩類：①多巴胺受體阻滯劑，如甲氧氯普胺;②膽堿能制劑，如氯貝膽堿。服用后促進胃排空，緩解餐后飽脹、胃部不適等癥狀。
(3)鋅制劑(硫酸鋅)：鋅缺乏癥與AN的臨床癥狀相似，以硫酸鋅45～90mg/d治療8～16個月后，部分患者月經來潮，獲得較好的效果。
(4)促性腺激素釋放激素(LHRH)：泵輸注，每90min自動皮下注射12.5mg。經短期治療后食欲改善，體重增加，精神好轉，月經來潮。
(5)西布曲明。
(二)預后
患者若不接受積極治療，死亡率高達5%～20%，死亡的原因可能是自殺，營養(yǎng)不良，感染，心臟抑制。若積極接受治療，預后較好，患者經過一定時期治療后就可能獲得明顯的營養(yǎng)改善，體重增加，月經來潮。若治療徹底，復發(fā)率較低，但部分患者可能會發(fā)生情感異常。
神經性厭食癥與神經性貪食癥的護理
(1)要誠懇、耐心、嚴肅的態(tài)度對待患者，調節(jié)好家庭關系，幫助建立與他人的良好關系。糾正患者對體重與進食的錯誤認識和頑固的偏見。
神經性厭食癥與神經性貪食癥吃什么好？
飲食治療 以良好的精神行為治療為基礎，進行合理的飲食治療會迅速獲得明顯效果。因為沒有任何藥物比護理及飲食更重要。
(1)AN：兒童按正常體重生長曲線，成人用體重指數作為治療指標。治療目標是每周體重增加225～1350g。治療開始時在維持體重所需要的基礎上，每天加2134J(510cal)熱量的食物。體重增長期每天每千克體重需要293～418J(70～100cal)熱量;體重維持期需要167～251J(40～60cal)熱量。另一方法是在維持標準體重所需要的熱量上加10%～20%。
對嚴重營養(yǎng)不良及危及生命者可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)方法。給病人液體食物可使之多進熱量。
(2)BN：BN病人飲食調配應注意多變換食物種類。應以碳水化合物為主，間斷吃些蔬菜和水果以延長進食時間，以適當脂肪食延后胃排空時間。BN者應坐位進食，進熱食，不用手指抓食，做進餐記錄。
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