碘源性甲亢
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碘致甲狀腺功能亢進(iodine-induced hyperthyroidism，IIH)是指與攝碘量增加有關的甲亢，簡稱碘甲亢，又稱碘性巴塞多病或碘致甲狀腺毒癥(iodine-induced thyrotoxicosis，IIT)。從攝入的碘量來看，碘甲亢的發生有3種情況：第1種是一次或多次大劑量的碘攝入造成碘甲亢，如服胺碘酮等含碘藥物或使用造影劑，它可發生在碘營養正常的人，患結節甲腫者更易發生;第2種是攝入較高劑量的碘，多發生在高碘地區，因長期攝入較高劑量的碘而發生碘甲亢;第3種是攝入一般劑量的碘(可以是生理范圍內碘攝入量)，見于缺碘地區(包括邊緣性缺碘地區)甲腫病人服碘鹽后;非缺碘地區甲腫病人服碘后;原有甲亢已控制的病人服碘后復發者。
目錄 |
碘源性甲亢的病因
(一)發病原因
碘與甲狀腺的關系密切;前者是合成甲狀腺激素的原料，成人每天的需碘量約為70μg，青少年為150～200μg。在一定劑量范圍內甲狀腺激素的合成隨碘供應的增加而上升，但如果碘供應量超過一定限度(正常人5mg/d，甲亢患者2mg/d)，則可出現相反的結果。①短期內大劑量供碘，可使甲狀腺激素的釋放受到急性抑制，這種抑制效應又稱Woff-Chaikoff效應，可能是一種暫時性的保護機制，以免釋放和合成過多的激素;臨床也常利用這一效應來治療甲亢危象。②長期過量供碘，Woff-Chaikoff效應就逐漸消失，出現所謂“脫逸現象”，脫逸后甲狀腺激素的合成與釋放可恢復正常，甚至加速進行，有時就發生碘甲亢。
碘引起甲亢有兩種情況：①在缺碘地區，地方性甲狀腺腫用碘化物治療后，占碘甲亢的多數;②在非缺碘地區，偶見于某些非毒性多結節性甲狀腺腫患者。另外，長期服用胺碘酮等含碘藥物，也是非缺碘地區碘甲亢的常見原因。
(二)發病機制
IIH的發病機制目前仍有爭議，可能的假說包括：
1.在缺碘地區補碘后出現的碘甲亢，過去的解釋為碘缺乏導致甲狀腺合成甲狀腺激素不足，TSH代償性分泌過多;一旦補碘后，在TSH刺激下甲狀腺激素分泌過多而造成甲亢。按照這種假說，甲亢應為暫時的、一過的、非持久性的。IIH病人可能為甲狀腺內過量碘的自身反饋調節缺乏，甲狀腺內大劑量碘不能反饋抑制進一步攝碘，使甲狀腺產生過量的甲狀腺激素，導致甲狀腺功能亢進。
2.近年來的研究認為發生碘甲亢的個體，對補碘后反應性甲狀腺激素合成增加，并沒有發揮對甲狀腺的正常負反饋作用(通過TSH)，即：這些個體的某些甲狀腺組織變成為有“功能自主性”(autonomy)，而?皇躎SH調控。它的發生是在TSH長期刺激下，甲狀腺細胞暴露于較高的誘變負荷(例如自由基等)以及局部其他細胞因子的作用下，刺激甲狀腺細胞增生和分化，誘導甲狀腺特殊基因的表達，包括碘載體、甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺球蛋白、TSH受體、轉錄因子等。甲狀腺產生多發性自主區域或單發性高功能結節，這些細胞不受TSH調節，在有充足碘原料供應時，合成和分泌過多甲狀腺激素，導致IIT。有自主性結節者其甲亢的發生與否取決于結節的大小、細胞的功能狀態和碘化物的供給，當碘攝入增加時，足夠大的結節就引起甲狀腺激素分泌增多而造成甲亢。即：結節愈大者，攝入碘愈多者，甲亢愈易發生。
自主性甲狀腺結節的界定如下：邊界明顯的結節常表現為對放射性碘攝取增加;對放射性碘的攝取不依賴于TSH而具有獨立性;結節以外的甲狀腺組織對TSH的刺激有應答;血清TSH降低，對TRH應答遲緩。“自主性”可以發生在整個結節或結節中的某一區域(自主性區域，autonomous area);也可不是結節而是功能自主性濾泡群或功能自主性細胞群(clusters of autonomous cells)。
3.近年來注意到，碘有可能誘發或加重甲狀腺的自身免疫反應。有自身免疫性甲狀腺疾病者，過量碘攝入有可能使病情加重，但其甲亢的發病機制不是碘而是自身免疫機制。
4.胺碘酮導致甲亢可有2種類型 Ⅰ型為過量碘導致的碘甲亢，多見于已有甲狀腺腫的病人;Ⅱ型為胺碘酮破壞甲狀腺濾泡使甲狀腺激素釋放而導致的暫時性甲亢，多見于甲狀腺正常的患者，他們最終會由于腺體纖維化而出現永久性甲減。
碘源性甲亢的癥狀
碘甲亢的臨床表現與Graves病相似，只是前者年齡偏大，多發生于老年人，較少發生于兒童(有報道5萬例接受碘治療兒童無一例發生IIH)，男女比例1∶6～1∶10，與Graves病相似，(在碘缺乏地區IIH病人，大多數有甲狀腺結節，15%～30%有較小或無甲狀腺腫，一些病人無結節)，病情相對較輕，甲狀腺無壓痛，甲狀腺檢查可見結節性甲狀腺腫或單發結節，一般無突眼，也很少有甲狀腺部位的血管雜音和震顫，心血管癥狀和體征明顯，血清抗甲狀腺抗體陰性。甲狀腺掃描可發現“熱區”的存在。其特征性表現為甲狀腺攝碘率減少，24h<3%。由于尿碘的正常值范圍較大，所以尿碘的測定對診斷幫助不大。
1.近期有碘攝入量增加的歷史，病人有甲亢表現：心動過速，出汗，體重下降年歲大者嗜睡和虛弱等。
2.實驗室檢查血FT4升高，FT3也升高，但與T4升高不成比例;TSH降低;吸碘率降低。
3.甲狀腺掃描可發現“熱區”的存在。
4.應排除其他原因引起的甲亢。
碘源性甲亢的診斷
碘源性甲亢的檢查化驗
碘甲亢的實驗室檢查以T4增高為特點，雖T3也常升高，但不如T4顯著;TRH興奮試驗時反應低下或無反應，甲狀腺的吸碘率也極低。
甲狀腺掃描可發現“熱區”的存在。
碘源性甲亢的鑒別診斷
1.甲亢合并妊娠常有以下幾種情況
(1)甲亢患者受孕的機會極低，但病情較輕者即使未經任何治療，偶爾仍可受孕，導致甲亢合并妊娠。
(2)在懷孕前患者已罹患甲亢，并正在接受抗甲狀腺藥物治療，若臨床癥狀消退、甲狀腺功能已基本恢復正常，受孕的機會較高，懷孕后可導致甲亢復發或加重。
(3)既往有甲亢史，現已痊愈，懷孕后引發甲亢。
(4)既往無甲亢史，妊娠后才患甲亢。確切地說，前兩種情況屬于甲亢合并妊娠，后兩種情況屬于妊娠后甲亢，但無論是何種情況，妊娠均能加重甲亢的病情，使對疾病的診斷和治療復雜化。
正常妊娠時的某些臨床表現可酷似甲亢，因此常給鑒別診斷帶來困難：一是正常妊娠時由于腺垂體有生理性肥大和胎盤激素分泌，可有類似甲亢的高代謝征群表現，如多汗、怕熱、食欲亢進、心率增快，有時甲狀腺也可稍大。妊娠4個月后，基礎代謝率逐漸增高，最多時可達到 25%。二是妊娠時雌激素水平升高，血中甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)也增高，故血清中的TT3，TT4水平相應升高，因此妊娠時一般不以血清中的TT3和TT4作為診斷甲亢的標準。
甲亢合并妊娠的診斷標準如下：①典型的臨床表現：除有高代謝征群外，當患者伴有突眼、甲狀腺明顯腫大，甚至伴血管雜音、體重下降、肌無力等癥狀時，支持甲亢的診斷。②血清中的FT3,FT4升高。③超敏TSH：甲亢患者血清中的TSH受到抑制，即使合并妊娠也是如此，超敏TSH檢測常低于0.1mU/L。但有的報告顯示，正常婦女于孕期第8～14周偶可出現TSH輕度抑制，但不低于0.1mU/L。
上述3點中，以FT3，FT4和TSH最具價值。當TSH小于0.1mU/L，伴FT3或FT4升高時，甲亢的診斷即基本成立。
首選藥物治療，因為安全而有效;在不得已的情況下也可手術治療;禁用131Ⅰ治療。
藥物治療
①抗甲狀腺藥物。硫脲類藥物為首選。雖然此類藥物能透過胎盤對胎兒產生不良影響，但只要合理使用仍安全而有效。目前多首選丙硫氧嘧啶(PTU)，因為此藥的胎盤通透性比甲巰咪唑(他巴唑)小。應盡可能采用最小的有效劑量，每天丙硫氧嘧啶(PTU)的劑量不宜大于200mg，因為懷孕3個月時胎兒的甲狀腺已能接受TSH的興奮，若有足夠劑量的丙硫氧嘧啶(PTU)聚集在胎兒的甲狀腺，可造成甲狀腺功能不足，繼而引起甲狀腺腫大;前者可影響腦的發育，后者可造成難產。在病情控制方面，對伴甲亢的孕婦，不必如一般甲亢病人那樣要求將心率、基礎代謝率控制到正常，基本心率在100～110次/min并不會對分娩有不良影響，FT3和FT4在臨界范圍內即可。妊娠后期仍服用丙硫氧嘧啶(PTU)的孕婦，產后不宜哺乳，因為此類藥物可經乳汁影響嬰兒。
②關于甲狀腺素。適當補充甲狀腺制劑是十分必要的。但對這一問題歷來意見有分歧，因為外源性甲狀腺激素不易透過胎盤，所以合用甲狀腺素并不能保證胎兒不發生甲狀腺腫和呆小癥。
③關于普萘洛爾。雖有報道稱普萘洛爾偶可導致胎兒在宮內發育遲滯、新生兒低血糖，但一般認為每天30mg以下還是安全的。對于小劑量丙硫氧嘧啶(PTU)不能控制癥狀的孕婦，可適當加用普萘洛爾治療。由于普萘洛爾可增加子宮活動、延遲宮頸擴張，故在分娩前慎用。
手術為了避免流產和早產，在孕期的前3個月和后3個月均不主張手術。如果必須手術，應在妊娠4～6個月進行，如需作術前碘劑準備則一般不超過10天。為避免術后甲減及其他不利影響，可加用干甲狀腺素片。
2.新生兒甲亢 患甲亢的孕婦所分娩的新生兒可罹患甲亢，其發病率約為1%。患兒在出生后1～3個月常自行緩解。近年的資料表明，新生兒患甲亢的幾率與母親體內TRAb濃度密切相關;但有極少數患兒的母親并無甲亢史，卻常有陽性家族史，此類患兒的甲亢一般不能自行緩解。
(1)發病機制：目前認為，新生兒甲亢是由于患Graves病的母親的TRAb經胎盤影響胎兒所致，與TSH無關。多項資料表明，有95%以上的患兒，其母親TRAb呈強陽性，且患兒甲亢的嚴重程度與母親體內TRAb的濃度呈正比。
(2)臨床表現：患兒出生時體重往往偏低，出生后癥狀即出現，表現為易激動、膚色潮紅、心動過速、食欲特大但體重不增。嚴重的甲狀腺腫大者可有氣管阻塞的表現。病情極重而未經妥善治療者。可因心律失常、心衰而死亡。
患兒體內的TRAb多呈陽性，但由于這些TRAb是從母體所得，且半衰期僅16天左右，因此一般只表現為暫時的甲狀腺功能亢進，于出生第1周癥狀最明顯，持續4～12周后即自行緩解。
(3)診斷：對正患甲亢或以往有甲亢史的孕婦,在產后需密切觀察其嬰兒，尤其是在出生后10天內，對TRAb特別高的孕婦，在分娩前即應警惕新生兒甲亢的發生，防止患兒因甲狀腺腫而導致窒息或因心律失常而死亡。
(4)對癥狀很輕的患兒，可暫時觀察，但對較重者則需用藥物治療。一般是同時用抗甲狀腺藥物和碘;甲硫咪唑(?瓦?)每天0.5～1.0mg/kg，分3次服用;碘/碘化鉀(復方碘溶液)3次/d，每次滴。如甲狀腺腫大影響呼吸時，需作緊急氣管切開，必要時可用鎮靜藥。
3.兒童甲亢 兒童甲亢占全部甲亢的1%～5%。3歲以下者少見，3～4歲后發病率逐漸增多，到11～16歲最多。男女比例與Graves病時的相仿，約為1∶5。兒童甲亢幾乎全部為Graves病，大多有突眼癥，但多為非浸潤性的。其他臨床表現與成人的相仿，但10歲前起病者，可有明顯的生長加速和骨骼成熟加快，可能和甲狀腺素促進合成的作用有關。青春期也提早出現，尤其是女孩。
對兒童甲亢宜用抗甲狀腺藥物治療，但停藥后復發率比成人的高，療效也較差;一般不用手術治療，且放射性碘治療為禁忌證。
4.淡漠型甲亢 又稱隱匿型或無力型甲亢，多見于老年，女性較多。此型患者高代謝征群、眼癥、甲狀腺腫均不明顯，往往起病隱襲，表現為神志淡漠、反應遲鈍、嗜睡乏力，消瘦明顯，甚至有惡病質;皮膚干冷、起皺，可有污穢色的色素沉著;肌肉瘦弱，常有嚴重的近端性肌病，累及肩部和髖部的肌肉;脈率僅輕度增快或正常，甚少超過110次/min;心臟往往擴大，少數患者可合并心絞痛甚至心肌梗死，晚期房顫的發生率頗高。
淡漠型甲亢的發病機制不明，可能是由于甲亢長期未得到治療，機體嚴重消耗所致，也可能是老年患者的交感神經對甲狀腺激素不敏感，或是兒茶酚胺耗竭。
實驗室檢查與普通型甲亢時相仿，TT3，TT4，FT3和FT4均增高，超敏TSH降低，因此只要能想到淡漠型甲亢，確診一般不難，但此病極易漏診和誤診，多數是被不典型的癥狀所干擾。由于不能及時診斷和治療，此病較易潛進至危象。淡漠型甲亢危象也與普通型甲亢時的不同，體溫、脈搏可不增加，無躁狂征象，而最終可出現木僵或昏迷狀態。
治療與普通型甲亢時相似，其甲狀腺功能較易控制，但此類患者由于長期消耗且年齡較大，應注重全身支持治療，如補充維生素等。
5.T3型甲亢 多數甲亢患者血中的T3和T4都增高，但有少數患者僅有T3增高，T4卻正常，稱T3型甲亢。此病由Maclagan于1957年第1次報道。對發病率的報道不一，占甲亢的3%～20%;有人認為老年患者更易發生。
(1)發病機制：①臨床發現，如果對T3型甲亢長期不予治療，多數患者最終可演變為普通型甲亢，即T4也升高。此現象提示，T3型甲亢可能是普通型甲亢的前驅表現，因為在甲亢早期T3比T4上升得快而早。②也有部分患者始終不演變為普通型甲亢，其機制不明，可能與甲狀腺自身合成的T3過多有關。③治療過程中出現的T3型甲亢，大多是由于藥物治療后T4下降早而快。④有人統計，在缺碘地區T3型甲亢的比例明顯偏多，這可能由于合成T3需碘較T4少，且T3的生物活性大。
(2)臨床表現：T3型甲亢常見于各類甲亢(包括毒性甲狀腺腺瘤、Plummer病、Graves病，甚至甲狀腺癌等)的發病早期、治程中或復發早期。臨床表現與普通型者相似，可伴發眼癥、甲狀腺腫，但癥狀輕微。
(3)診斷標準：
①具有甲亢的癥狀和體征。
②T4、FT4正常或偏低，而T3、FT3升高。
③超敏TSH下降或TRH興奮試驗呈低平曲線。
(4)與普通型甲亢相同，一般用藥物治療;復發的幾率比普通型甲亢時的少。
6.T4型甲亢 與T3型甲亢相反，有些患者僅有T4增高，T3卻正常，稱T4型甲亢。此病多見于老年人或有慢性疾病的患者，最早在1978年提出。
T4型甲亢多見于兩種情況：①碘甲亢。約30%的碘甲亢患者，其T3正常，T4卻升高，可能是由于大劑量的碘負荷導致甲狀腺大量合成T3和T4，但實際上T4的合成及釋放比T3多，因而出現高T4血癥。②甲亢合并慢性并發癥。此類甲亢患者外周血中的T4向T3轉化的能力減弱或喪失，體內的T3只能來源于甲狀腺的直接合成，故而盡管T4升高，T3卻正常甚至降低。另外，由于5’單碘脫碘酶受抑制，此類患者血中的rT3異常升高，當慢性疾病恢復后，rT3即下降，T3則會上升。須注意，有些長期的慢性病人雖然沒有甲亢，但病程中可偶有T4升高的現象，需與T4型甲亢鑒別，可根據TSH的水平加以判斷。
碘源性甲亢的并發癥
目前無相關資料。
碘源性甲亢的預防和治療方法
預防：
1.采用適宜的碘攝入量，理想的碘攝入量既能預防地方克汀病和地方性甲腫的發生而又不至于過高而造成IIH。WHO，UNICEF，ICCIDD根據不同人的碘營養要求以及食鹽加碘后出現的IIH，建議人群碘的日攝入量如下：0～1歲μg;2～6歲μg;7～12歲μg;12歲以上150μg;孕婦及哺乳期婦女200μg。建議食鹽加碘的濃度以20～40mg/kg為宜，即學齡兒童的尿碘平均水平保持在100～200μg/L，這個加碘量使IIH的發病率降至最低水平(并非消失)。尿碘高于200μg/L屬大于適宜量，但對某些結節性甲腫的病人IIH的發病率可能會增高;當尿碘大于300μg/L(特別是大于500μg/L)則肯定會使碘甲亢的發病率升高。
2.對高碘地區，經衛生主管部門組織專家論證后，報省政府批準后，停用碘鹽。
3.應當滿足特定人群對不加碘食鹽的需求，即：對患有其他甲狀腺疾病或其他不宜服用碘鹽的病人，應該購用非碘鹽，每個社區應當有出售非碘鹽的商店(這在食鹽加碘條例中有明確規定)。
4.對碘鹽進行嚴格的日常監測，使用的鹽碘濃度在15～20mg/kg，根據監測結果應調整碘鹽生產時的加碘濃度，以避免碘不足或碘過多，即采取適宜的和不斷調整的碘干預措施，既要滿足人群對碘的需求，又可以最大限度地降低IIH的危險性。
5.提高對碘甲亢的認識。碘甲亢的?⑸牘δ蘢災饜越嶠謨泄兀白災饜浴鋇男緯墑淺て?缺碘所造成的，在補碘后才表現出甲亢;因此碘甲亢是碘缺乏病的表現形式之一，是IDD防治中不可避免的。鑒于碘甲亢是一過性，一般于碘鹽防治幾年后(3～5年)逐漸下降至加碘前的水平;而碘缺乏的危害已成為全民的公共衛生問題，它影響下一代的腦發育而事關民族的素質和社會的進步，因此碘缺乏的防治仍是當前工作的重點，碘性甲亢的預防和處理也不容忽視。當對于碘甲亢特別關注時，決不應延誤、放棄或停止碘鹽防治計劃的實施。
6.雖然認為在非流行地區，有甲狀腺腫的患者暴露于碘后可能增加甲亢的發生。建議在此類病人使用含碘藥物應小心。但這種危險可能被夸大，盡管甲狀腺結節發病率很高，而且每年有數百萬的造影進行，但流行病研究并未顯示甲亢發病增加。因此，甲狀腺腫并不是含碘藥物和造影劑使用的禁忌證。
碘源性甲亢的西醫治療
藥物治療：
碘致甲狀腺功能亢進相對有自緩性，治療必須停止攝碘，由于甲狀腺碘貯存和血漿碘增加，甲狀腺功能亢進往往持續數周至數月，甲狀腺功能亢進可以自然緩解，輕者可單用β阻滯藥，重者應用抗甲狀腺藥物，外科手術一般不需要，由于甲狀腺攝碘率低，不宜行放射性碘治療。胺碘酮所致甲亢可能存在抗甲狀腺藥物治療抵抗，同時服用高氯酸鉀(1g/d)與抗甲狀腺藥物，可促使甲狀腺內蓄積的碘排出，有利碘致甲狀腺功能亢進的治療，但也有不同的報道結果。成功的治療可能要延長治療時間。也有僅使用甲巰咪唑而不停用胺碘酮的成功報道。盡管大多數胺碘酮所致甲亢為高碘所致，少數可發生甲狀腺炎，表現為低吸碘率和血漿白介素-6水平升高，此類病人用糖皮質激素效果可能優于抗甲狀腺藥物。
碘甲亢中近一半的患者停藥后可自愈，平均時間約為5.5個月。如果癥狀不緩解，可加用抗甲狀腺藥物，劑量同普通型甲亢者。必要時需手術切除功能亢進的結節。
碘源性甲亢的護理
預后
1.碘甲亢中約1/2的患者經治療停藥后可自愈。
2.碘缺乏地區碘甲亢患者停藥治療后一般不容易復發。
3.Graves病人停藥后，補碘者比不補碘者更容易引起甲亢復發。
碘源性甲亢吃什么好？
一、碘源性甲亢食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫生)
l.佛手粥：佛手9克，海藻15克，粳米60克，紅糖適量。將佛手、海藻用適量水煎汁去渣后，再加入粳米、紅糖煮成粥即成。每日劑，連服10天—15天，調整精神抑郁，情緒改變，能夠疏肝清熱。
2.昆布海藻飲：昆布、海藻、牡蠣用水煎汁。每日1次，連服數日，能疏肝清熱，理氣解郁。
3.青柿子糕：青柿子1000克，蜂蜜適量。青柿子去柄洗凈，搗爛并絞成汁，放鍋中煎煮濃縮至粘稠，再加入蜂蜜l倍，繼續煎至粘稠時，離火冷卻、裝配備用。每日2次，每次l湯匙，以沸水沖服，連服10天一15天。以清熱瀉火為主，用于煩燥不安、性急易怒、面部烘熱者。
4.川貝海帶粥：川貝、海帶、丹參各15克，薏米30克，冬瓜60克，紅糖適量。川貝、丹參先煎湯后去渣、入其他味煮粥吃。每日晨起空腹溫服，連服15天一20天。用于頸部腫大、惡心、便溏癥。
5.竹茹淡菜煎：竹菇、淡菜各15克，牡蠣各30克，紅糖適量。用水煎汁，去渣。每日l劑，連服了7天—10天。具有化痰利濕，軟堅散結功效。
6.什錦豆腐：豆腐4塊，西紅柿150克，木耳、冬筍、豌豆各15克，濕淀粉、生油各9克，蔥、姜、鹽等調味適量。
二、碘源性甲亢吃哪些對身體好?
1、宜選食物：根據病人平時的飲食習慣，可選用各種合淀粉食物，如米飯、面條、饅頭、粉皮、馬鈴薯、南瓜等;
3、宜吃各種新鮮水果及富含鈣、磷的食物，如牛奶、果仁、鮮魚等、低鉀時，可多選橘子、蘋果等.
4、甲亢病人可采用高蛋白、高熱量的食物，除糖類外，可使用牛奶、豆漿、瘦肉、雞蛋、魚、肝等食物，在兩餐基本飲食之間可加牛奶、豆漿、甜食品。
三、碘源性甲亢最好不要吃哪些食物?
1、要忌食含碘量高的食物,特別是象海帶,海魚,等海產品。
2、少吃刺激性食物,尤其是咖啡和茶,以免心悸,手抖等癥狀加重。
3、忌用含碘食物，如海帶、紫菜、發菜、加碘食鹽等。中藥如牡賑昆市、海藻、夏枯草、丹參、元參、香附、浙貝等也屬局用.
4、.不要吸煙,不要喝濃茶,咖啡,酒等,不要吃辛辣食品,特別是辣椒,蔥,姜,蒜等。
5、禁忌海味：海帶,海蝦,帶魚。
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