白血病腎損害
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白血病是白細(xì)胞惡性增生性疾病，當(dāng)癌細(xì)胞進(jìn)入血流后，浸潤并破壞其他系統(tǒng)組織和器官。白血病可引起腎臟損害(leukemia nephropathy)，腎臟為急性白血病的第3個容易浸潤的器官，主要為白血病細(xì)胞的直接浸潤或代謝產(chǎn)物導(dǎo)致腎臟的損傷，也可通過免疫反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂損傷腎臟，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、慢性腎功能不全、腎炎綜合征或腎病綜合征等。
目錄 |
白血病腎損害的病因
(一)發(fā)病原因
白血病細(xì)胞腎損害的發(fā)生可能與胚胎期腎臟亦屬造血組織有關(guān)。急性白血病引起腎臟浸潤為最常見，其中急性單核細(xì)胞型白血病及急性淋巴細(xì)胞型白血病更易浸潤腎臟。白血病細(xì)胞常直接浸潤腎臟，其可浸潤腎實質(zhì)、腎間質(zhì)、腎血管、腎周圍組織及泌尿道。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.白血病細(xì)胞浸潤 白血病細(xì)胞常直接浸潤腎臟，其可浸潤腎實質(zhì)、腎間質(zhì)、腎血管、腎周圍組織及泌尿道。腎浸潤的發(fā)生率高可能與胚胎期腎臟亦屬造血組織有關(guān)。急性白血病引起腎臟浸潤為最常見，其中急性單核細(xì)胞型白血病及急性淋巴細(xì)胞型白血病更易浸潤腎臟。
2.免疫反應(yīng) 慢性淋巴細(xì)胞型白血病可并發(fā)免疫復(fù)合物性腎炎，電鏡下可發(fā)現(xiàn)纖絲狀亞微結(jié)構(gòu)，這種纖絲狀沉積物是IgG與抗IgG抗體組成的免疫復(fù)臺物。另外，細(xì)胞免疫致病也有可能。
3.代謝異常 白血病細(xì)胞核蛋白代謝加速，血尿酸生成增多。以急性淋巴細(xì)胞型白血病最高，其次為急性粒細(xì)胞型和急性單核細(xì)胞型白血病。慢性白血病發(fā)生尿酸性腎病者占30%。血尿酸增高常達(dá)893～2975μmol/L，尿酸增多的程度與腫瘤細(xì)胞代謝和破壞速度有關(guān)。急性白血病多表現(xiàn)為急性尿酸腎病;慢性白血病特別是慢性粒細(xì)胞型白血病，多引起泌尿系結(jié)石，而血尿酸增加不如急性白血病者明顯。在化學(xué)藥物治療時，特別是強烈的化療，腫瘤細(xì)胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，脫水或尿pH值偏酸時更易使尿酸沉積于腎組織、泌尿道，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石或急性尿酸腎病，甚至引起急性腎功能衰竭。
4.電解質(zhì)紊亂及其他 有高血鈣者占2.5%，大多是急性淋巴細(xì)胞型白血病患者，其次為干細(xì)胞型和慢性淋巴細(xì)胞型白血病，是由于白血病細(xì)胞浸潤引起骨質(zhì)破壞，釋放過多鈣進(jìn)入血液。持續(xù)長期的高血鈣可導(dǎo)致高鈣血癥性腎病。在白血病病程中可出現(xiàn)低血鉀，也可導(dǎo)致腎小管的損害。
單核細(xì)胞型和粒-單核細(xì)胞型白血病可產(chǎn)生大量溶菌酶，可使近端腎小管受損害，表現(xiàn)為低血鉀、酸中毒、腎性糖尿等。治療常用的甲氨蝶呤，其在尿中的代謝產(chǎn)物7-羥基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性環(huán)境中形成黃色沉淀物，甚至形成大塊結(jié)晶，在腎小管內(nèi)沉積，引起腎小管擴(kuò)張和損害，造成尿路梗阻及腎功能不全。
白血病腎損害的癥狀
白血病引起腎臟損害的臨床表現(xiàn)有：
1.梗阻性腎病 梗阻性腎病為白血病引起腎損害的主要表現(xiàn)，大多由尿酸鹽結(jié)晶或結(jié)石引起，少數(shù)由甲氨蝶呤治療所造成。尿酸性腎病常出現(xiàn)單側(cè)性腰痛，有時表現(xiàn)為腎絞痛。尿鏡檢有紅細(xì)胞，有時呈肉眼血尿，尿中可檢出大量尿酸鹽結(jié)晶，有時可有尿酸結(jié)石排出。急性腎功能衰竭時，常為少尿或無尿。
根據(jù)尿酸沉積部位不同，梗阻性腎病分為腎內(nèi)梗阻和腎外梗阻性尿酸腎病。腎內(nèi)梗阻性腎病主要由急性白血病、尤其是淋巴母細(xì)胞性白血病引起，血尿酸顯著增高，尿酸快速沉積于腎小管，引起急性腎內(nèi)梗阻性尿酸腎病，表現(xiàn)急性少尿或尿閉型急性腎功能衰竭。而慢性白血病，血尿酸輕度緩慢增高，尿酸逐漸沉積于尿路，形成結(jié)石并引起腎外梗阻，長期可產(chǎn)生腎外梗阻性腎病。上述兩型可同時并存。
2.腎炎綜合征 白血病細(xì)胞浸潤腎實質(zhì)或通過免疫反應(yīng)引起血尿、蛋白尿、高血壓等表現(xiàn)。甚至可呈急進(jìn)性腎炎綜合征的表現(xiàn)，在短時期內(nèi)引起少尿或無尿和腎功能衰竭。
3.腎病綜合征 部分患者因免疫功能失調(diào)，造成腎小球損害，出現(xiàn)大量蛋白尿(大于3.5g/24h)，血漿白蛋白低(小于30g/L)，血脂高和水腫。
4.腎小管-間質(zhì)病變 臨床表現(xiàn)為多尿、糖尿、堿性尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎功能衰竭。偶表現(xiàn)為腎性尿崩癥。其發(fā)生原因是由于白血病細(xì)胞浸潤腎小管和間質(zhì)、電解質(zhì)紊亂、大量溶菌酶生成、或化療藥物而引起。
5.尿毒癥 隨著化療藥物治療的進(jìn)展，白血病患者存活時間明顯延長，白血病的并發(fā)癥隨之增加，特別是腎臟受累，發(fā)生慢性腎功能不全，血肌酐上升，肌酐清除率下降，酸中毒，雙腎縮小，直至尿毒癥等。
鑒于白血病的腎臟受損多無明顯臨床表現(xiàn)，故在白血病診治工作中須密切觀察，一旦出現(xiàn)尿異常、高血壓、腎區(qū)疼痛或腫塊時應(yīng)進(jìn)一步檢查，以確定診斷。在白血病化療前及療程中檢查血尿酸、尿尿酸、尿量、尿常規(guī)及腎功能等，應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)尿酸腎病，通過做腎臟B型超聲波和X線的檢查，以發(fā)現(xiàn)腎外梗阻和尿路結(jié)石。
符合以下標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷白血病并發(fā)尿酸性腎病：
1.白血病患者如發(fā)生急性腎功能衰竭而無其他原因可查者。
2.有鏡檢血尿或肉眼血尿者。
3.尿中發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶。
4.血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上者。
白血病腎損害的診斷
白血病腎損害的檢查化驗
1.血液檢查 除白血病的臨床實驗室檢查結(jié)果外，腎損害時可有血漿白蛋白低(小于30g/L)，血脂升高。血肌酐上升，肌酐清除率下降，血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上，酸中毒直至尿毒癥等改變。
2.尿液檢查 尿鏡檢有大量紅細(xì)胞(有時呈肉眼血尿)，尿中可檢出大量尿酸鹽結(jié)晶，(有時可有尿酸結(jié)石排出)。除血尿外可見蛋白尿，腎病綜合征時可出現(xiàn)大量蛋白尿(大于3.5g/24h)，另有糖尿、堿性尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎功能衰竭改變，偶而有腎性尿崩癥的表現(xiàn)。
1.骨髓檢查 具有特異診斷的意義。在疾病初期，骨髓改變可幫助白血病的診斷。
2.X線檢查 常見尿酸沉積于尿路形成的結(jié)石，并有腎外梗阻表現(xiàn)。
3.B超檢查 腎臟B型超聲波檢查，可以發(fā)現(xiàn)腎外梗阻和尿路結(jié)石及腎臟形態(tài)改變。
4.病理檢查 腎臟重量明顯增加，主要與白血病細(xì)胞浸潤、出血、及腎臟其他非特異性改變有關(guān)。腎小管有鈣質(zhì)沉著，有時腎小球亦有鈣質(zhì)沉著。白血病細(xì)胞浸潤病變?yōu)橹鲿r，受累腎臟的病理改變可分二型呈彌漫浸潤型和結(jié)節(jié)型兩種
(1)彌漫浸潤型：腎臟腫大，顏色變白，切面上髓放線紋理不清，鏡下見腎單位被浸潤的白血病細(xì)胞分成間隔。見于急、慢性白血病腎損害。
(2)結(jié)節(jié)型：可見數(shù)毫米到數(shù)厘米大小不等的結(jié)節(jié)，通常分布于皮質(zhì)，多見于急性白血病。白血病細(xì)胞浸潤腎臟，以急性淋巴細(xì)胞型白血病最嚴(yán)重，單核細(xì)胞型白血病次之，粒細(xì)胞型白血病最輕。
臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，腎小球病理可為微小病變性腎病，也可能為膜性腎病和系膜毛細(xì)血管性病變。某些患者的腎小管、腎盞、腎盂有尿酸鹽結(jié)晶沉積，甚至形成尿酸結(jié)石，同時發(fā)現(xiàn)腎小管擴(kuò)張及損害等梗阻性腎病組織學(xué)改變。腎間質(zhì)呈間質(zhì)性腎炎的病理改變。但以微小病變居多。
高尿酸血癥時在腎間質(zhì)-腎小管內(nèi)可見尿酸鹽沉積，晚期腎間質(zhì)纖維化。
白血病腎損害的鑒別診斷
與其他原因引起的高尿酸血癥、尿路結(jié)石等梗阻性腎病相鑒別。
白血病腎損害的并發(fā)癥
常見的并發(fā)癥有泌尿系結(jié)石，尿毒癥及急慢性腎功能衰竭等。
白血病腎損害的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：本病的預(yù)防同其他惡性腫瘤一樣分級預(yù)防
1.一級預(yù)防為病因預(yù)防 其目標(biāo)是防止癌癥的發(fā)生其任務(wù)包括研究各種癌癥病因和危險因素針對化學(xué)物理生物等具體致癌促癌因素和體內(nèi)外致病條件采取預(yù)防措施并針對健康機(jī)體采取加強環(huán)境保護(hù)適宜飲食適宜體育以增進(jìn)身心健康
2.二級預(yù)防或臨床前預(yù)防 其目標(biāo)是防止初發(fā)疾病的發(fā)展包括針對癌癥的早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療以阻止或減緩疾病的發(fā)展盡早逆轉(zhuǎn)到0期
3.三級預(yù)防為臨床(期)預(yù)防或康復(fù)性預(yù)防 其目標(biāo)是防止病情惡化和發(fā)生殘疾任務(wù)是采取多學(xué)科綜合診斷(MDD)和治療(MDT)正確選擇合理以及最佳診療方案盡早撲滅癌癥盡力促進(jìn)恢復(fù)功能和康復(fù)延年益壽提高生活質(zhì)量甚至重返社會
白血病腎損害的中醫(yī)治療
驗方：(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
【方一】 當(dāng)歸、丹參、赤芍各20克，川芎10克，沙參20克，麥冬15克，板藍(lán)根50克，山豆根30克，山慈菇50克。水煎服，每日劑。
【方二】 馬錢子0.9克，大黃、豬殃殃、半枝蓮、蛇六合、白花蛇舌草各30克。水煎服，每日劑。
【方三】 狗舌草、豬殃殃、白花蛇舌草、龍葵、仙鶴草、北沙參各30克，金銀花、丹參各18克，白術(shù)15克，制黃芪、當(dāng)歸、補骨脂各12克。水煎服，每每日劑。
【方四】 大青葉、板藍(lán)根、紫草、赤芍、丹皮、犀角、蜈蚣、雄黃各90克。水煎服，每日劑。
【方五】 生大黃、黑元參、生地、大青葉各9克，天花粉6克，蟬蛻、人中黃各4.5克，粉丹皮3克。水煎服，每日劑。
白血病腎損害的西醫(yī)治療
藥物治療：
1.白血病的治療 急性淋巴細(xì)胞白血病應(yīng)用潑尼松、長春新堿或環(huán)磷酰胺等聯(lián)合治療;急性非淋巴細(xì)胞白血病多采取三尖杉堿、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿糖胞苷及潑尼松聯(lián)合治療;瑞金醫(yī)院血液科在治療急性早幼粒細(xì)胞白血病首先應(yīng)用維A酸(全反式維甲酸)進(jìn)行誘導(dǎo)分化治療，取得明顯的療效，其有效率達(dá)90%左右。目前，維A酸(全反式維甲酸)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病已在國內(nèi)外普遍應(yīng)用和開展，并為腫瘤的誘導(dǎo)分化治療開創(chuàng)了成功的先例。慢性粒細(xì)胞白血病常用白消安(馬利蘭)和靛玉紅等治療，急性變時按急變類型治療。有時隨著白血病的緩解，其腎臟病變相繼好轉(zhuǎn)。
2.腎臟病變治療 大致與原發(fā)腎臟病的治療相似。血尿可用中西藥止血劑;蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等;有免疫機(jī)制參與的腎病綜合征可用免疫抑制劑。
3.防治尿酸性腎病 首先是避免脫水、酸中毒等誘發(fā)尿酸沉積的因素。在化療前48h開始應(yīng)用別 嘌醇0.1g，3次/d，以控制血尿酸和尿尿酸在正常范圍。當(dāng)已發(fā)生尿酸腎病時，除繼續(xù)用別 嘌醇外加用堿性藥及補液以減少尿酸沉積。嚴(yán)重病例可用吡嗪酰胺以抑制腎小管分泌尿酸，最大劑量為3.0g，一次服。已有腎功能不全時可考慮作透析療法。
預(yù)后：腎臟損害的預(yù)后主要取決于原發(fā)病的類型及能否有效治療。直接因尿毒癥致死者僅為極少數(shù)。近年來采用綜合措施進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合長程治療，防止中樞神經(jīng)浸潤等，使本病的緩解率與緩解期明顯改善，部分病例可較長期生存。在腎臟病方面，由于應(yīng)用了尿酸合成抑制劑和透析療法，使白血病并發(fā)尿酸性腎病、急性腎功能衰竭的病死率已從20年前的60%下降至目前的2.5%。
白血病腎損害的護(hù)理
適度體育鍛煉也非常重要 當(dāng)慢性粒細(xì)胞白血病患者病情處在急性期，特別是合并發(fā)熱、貧血、出血或化療過程中，應(yīng)臥床休息;緩解期可根據(jù)自身情況，做些力所能及的事情，但應(yīng)避免過于激烈的運動。散步是白血病患者較好的運動方式，但應(yīng)避免去人群密集的地方，如需要應(yīng)戴上口罩。除了經(jīng)常散步外，還可打打太極拳、爬樓梯等。
白血病患者平時應(yīng)保持皮膚的清潔，常洗澡，常更換內(nèi)衣;注意口腔衛(wèi)生，用餐前后要漱口，刷牙需用軟毛牙刷;便后要清洗會陰部;保護(hù)皮膚粘膜，防止外傷導(dǎo)致出血感染;盡量不用硬物挖耳朵或剔牙齒。
白血病腎損害吃什么好？
患者日常生活中應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、隔夜或已經(jīng)變質(zhì)的食品;新鮮水果必須洗凈、削皮后再食用;一些油炸或比較堅硬的食物也應(yīng)避免食用;對病前有習(xí)慣性便秘者，應(yīng)注意補充富含纖維素食品，少吃辛辣刺激性食物;還要盡可能保持每日的排便通暢，以防便秘導(dǎo)致痔瘡加重或誘發(fā)肛裂，增加局部感染的機(jī)會。選擇質(zhì)量好、易消化吸收的動物性蛋白和豆類蛋白質(zhì)，如禽蛋、乳類、魚蝦、瘦肉、豆腐、豆?jié){等，以補充身體對蛋白質(zhì)的需要。食用含有豐富的維生素食物，如富含維生素C的西紅柿、獼猴桃、檸檬;維生素A較為豐富的胡蘿卜、南瓜、蛋黃、魚肝油等，能夠增強機(jī)體的局部抵抗力和全身免疫功能。此外，還應(yīng)多吃含鐵的食物。
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