普通外科/胃大部切除術后并發癥
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1．胃出血 胃大部切除術后，一般在24小時以內，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內容物，多為術中殘留胃內的血液或胃腸吻合創傷面少量滲出的緣故，屬于術后正常現象。如果短期內自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴重者出現出血性休克，是少數病例因切端或吻合口有小血管未結扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發的，即在手術后數天發生，多因結扎或縫合過緊，致使組織壞死，結扎縫脫落所致。較嚴重的早期出血，甚至發生休克，需要果斷再次探查止血。繼發性出血多不十分嚴重，大部經保守治療即可自行止血。
2．十二指腸殘端破裂 這是胃大部切除術畢羅Ⅱ式中最嚴重的并發癥，死亡率很高約10～15％。多因低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺頭部的十二指腸潰瘍，手術時過多松動十二指腸損傷漿肌層或血液循環；殘端縫合過緊，過稀或結扎過緊均能造成殘端愈合不良。輸入空腸袢梗阻，膽汁，胰液及腸液滯留在十二指腸腔內，十二指腸膨脹，腸腔內壓力不斷增高而致殘端破裂。這一并發癥多發生在術后4～7天。表現為右上腹突然發生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。右上腹穿刺可抽出膽汁樣液體，預防方法是：要妥善縫合十二 指腸殘端，殘端縫合有困難者，可插管至十二指腸腔內作造瘺術，外復蓋大網膜。潰瘍病灶切除困難者，選擇病灶曠置胃大部切除術式，避免十二指腸殘端破裂。一旦發生殘端破裂，手術修補很難成功，應即行引流術，在十二指腸殘端處放置雙腔套管持續負壓吸引，同時也要引流殘端周圍腹腔（圖2-52）。保護傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。以靜脈營養法或空腸造瘺高營養流食維持水、電解質平衡和充足的營養。此外，要應用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側側吻合，解除梗阻。經上術處理，多能自愈。
圖2-52 十二指腸殘端破裂處理
1．十二指腸殘端造口 2．腹腔雙腔引流管負壓吸引 3．鼻胃減壓管放于十二指腸內持續吸引 4．經鼻胃硅膠管放于空腸輸出袢內供給營養 5.空腸造口供給營養
3．胃腸吻合口破裂或瘺多發生在術后5～7天，如在術后1～2天內發生，則表示術中根本沒有縫合好，一般來說，大多由縫合不當，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。胃腸吻合口破裂常引起嚴重的腹膜炎。如發生較晚，局部已形成膿腫逐漸向外穿破而發生胃腸吻合外瘺。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術進行修補，多能成功。但術后一定保持可靠的胃腸減壓，加強輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數周吻合口瘺常能自行愈合。若經久不愈者，則應考慮再次胃切除術。
4．胃大部切除術后的梗阻現象 胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機會較少，僅偶爾發生吻合口梗阻。如應用畢羅氏Ⅱ式吻合，梗阻機會較多，現分述如下。
（1）吻合口梗阻 發生率約為1～5％，主要表現為進食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻多因手術時吻合口過小；或縫合時胃腸壁內翻過多；吻合口粘膜炎癥水腫所致。前二種原因造成的梗阻多為持續性的不能自行好轉。需再次手術擴大吻合口或重新作胃空腸吻合。粘膜炎癥水腫造成的梗阻為暫時性的，經過適當的非手術治療可自行癥狀消失。梗阻性質一時不易確診，先采用非手術療法，暫時停止進食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質平衡和營養；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數日內即可改善。經二周非手術治療仍有進食后腹脹，嘔吐現象，應考慮手術治療。
（2）輸入空腸袢梗阻 在畢羅氏Ⅱ式手術后，如輸入空腸袢在吻合處形成銳角或輸入空腸袢過長發生屈折，使輸入空腸袢內的膽汁，胰液、腸液等不易排出，將在空腸內發生潴留而形成梗阻（圖2-53A）。輸入空腸段內液體潴留到一定量時，強烈的腸蠕動克服了一時性的梗阻，將其潴留物大量排入殘胃內，引起惡心、嘔吐。臨床表現為食后約15～30分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數病人術后數周癥狀逐漸減輕而自愈，少數癥狀嚴重持續不減輕者需手術治療，行輸入和輸出空腸袢之間側側吻合術。如輸入空腸袢在吻合口處比輸出空腸袢低，食物逆流近端腸段內（圖2-53B）。癥狀多為食后不久即嘔吐，嘔吐物即有食物也有膽汁。鋇餐檢查見大量鋇劑進入近端空腸腔內。對少數癥狀重持續不減輕者可再次手術治療，手術方法與輸入空腸袢梗阻相同。
圖2-53 輸入空腸襻發生梗阻的幾種原因
單純性梗阻：A．逆蠕動吻合時，輸入襻在吻合口處形成銳角。
B．輸入襻過長時，食物進入輸入襻后不易排出，發生滯留。絞窄性梗阻；
C．輸入襻過程，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。
以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴重，常發生絞窄性。多發生在結腸前近端空腸對胃小彎的術式，特別近端空腸過短，腸系膜牽拉過緊，形成一條索帶，壓迫近端空腸，使被壓迫的一段十二指腸和空腸成兩端閉合腸袢，且可影響腸壁的血運，而發生壞死或空孔（圖2-53C）。有時過長的輸入空腸袢，穿過空腸系膜與橫結腸之間的孔隙，形成內疝，也可發生絞窄（圖2-53D）。主要表現為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻容易發展成絞窄，應極早手術治療。
（3）輸出空腸袢梗阻 輸出空腸袢梗阻多為大網膜炎性包塊壓迫，或腸袢粘連成脫角所致。在結腸后吻合時，橫結腸系膜的孔未固定在殘胃壁上，而困束著空腸造成梗阻。主要表現為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴重而持續應手術治療以解除梗阻。
5．胃大部切除術后傾倒綜合癥 傾倒綜合癥是胃大部分切除術后比較常見的并發癥。在畢羅氏Ⅱ式吻合法發生機會更多。根據癥狀在術后和進食后發生的遲早，臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。一般認為此二種表現不同，性質各異的傾倒綜合癥，有時同時存在，致臨床表現混淆不清。其主要鑒別點如表所示。
表 2-4 早期與晚期傾倒癥之鑒別
| 早期傾倒癥 | 晚期傾倒癥 | |
| 發病率 | 12％ | 5．2％ |
| 發作時間 | 術后不久 | 術后半年左右 |
| 與飲食的關系 | 食后立即發生 | 食后2～3小時發作 |
| 病發時間 | 30～45分鐘 | 30～40分鐘 |
| 病程長短 | 持續不定 | 通常2～5年消失 |
| 主要癥狀 | . 上腹脹悶 . 出汗 . 發熱感 . 心跳 |
. 四肢顫斗 . 頭暈 . 上腹腔虛感 . 惡心 |
| 誘發原因 | 過量食物 | 糖類食物 |
| 緩解方法 | 平臥休息 | 進食特別是糖 |
| 加重素因 | 更多的食物 | 運動 |
| 可能的發病原理 | 內臟神經的機械性牽引刺激 | 低血糖 |
（1）早期傾倒綜合癥 表現為進食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等。患者面色蒼白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經平臥30～45分鐘即可自行好轉消失，如患者平臥位進食則往往不發生傾倒癥狀。癥狀的發生與食物的性質和量有關，進甜食及牛奶易引起癥狀，過量進食往往即引起癥狀發作。關于這種癥狀發生原因尚不十分清楚，但根據臨床表現，一般認為早期傾倒綜合癥的原因有二種：一是殘胃缺乏固定，進食過量后，胃腸韌帶或系膜受到牽拉，因而刺激腹腔神經叢引起癥狀，所謂機械因素；二是大量高滲食物進入空腸后，在短期內可以吸收大量的液體，致使血容量減少，即透滲壓改變因素。
（2）晚期傾倒綜合癥 性質與早期綜合癥不同，一般都發生在手術后半年左右，而多在食后2～3小時發作，表現為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發生的原因由于食物過快地進入空腸內，葡萄糖迅速被吸收，血糖過度增高，刺激胰腺產生過多胰島素，而繼發生低血糖現象，故又稱低血糖綜合癥。
預防傾倒綜合癥的發生，一般認為手術時胃切除不要過多，殘胃適當固定，胃腸吻合口不要太大。術后早期應少食多餐，使胃腸逐漸適應。一旦出現癥狀多數經調節飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數病人癥狀嚴重而經非手術治療持續多年不改善者，可考慮再次手術治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏Ⅱ式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術。
6．吻合口潰瘍 吻合口潰瘍是胃大部切除術后常見的遠期并發癥。發病率約為1～8％。極大多數發生在十二指腸潰瘍術后。潰瘍發生的部位，最多是在接近吻合口的輸出空腸粘膜上（65％），其次是吻合口邊緣上（30％），少數發生在吻合口輸入空腸粘膜上（5％），而在胃側很少見。吻合口潰瘍的原因與原發潰瘍相似，約80～90％的吻合口潰瘍者仍在胃酸過高現象。癥狀與原發潰瘍病相似，但疼痛的規律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍一旦形成，發生并發癥機會甚多，如出血、穿孔。治療比較困難，因此預防顯得非常必要。預防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時胃切除要夠哆，應爭取作胃十二指腸吻合。吻合口潰瘍一般主張采用手術治療。手術方法是再次行胃大部切除或同時作迷走神經切斷術。
7．堿性反流性胃炎 堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類型病變，發病率約為5～35％，常發生于畢羅氏Ⅱ式胃大部切除術后1～2年。由于膽汁、胰液反流，膽鹽破壞了胃粘膜對氫離子的屏障作用，使胃液中的氫離子逆流彌散于胃粘膜細胞內，從而引起胃粘膜炎癥、糜爛、甚至形成潰瘍。臨床主要表現為：上腹部持續性燒灼痛，進食后癥狀加重，抗酸藥物服后無效；膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重減輕，胃炎常引起長期少量出血而導致貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。這一并發癥非手術治療效果不佳。癥狀嚴重應考慮手術治療。手術可改行Koux-eh-y型吻合術，以免膽汁反流入殘胃內，同時加作迷走神經切斷術以防術后吻合口潰瘍發生，效果良好。
8．營養障礙 胃是容納食物并進行機械的和化學的消化場所。食物因胃的運動而與酸性胃液混合成食糜，其蛋白質也在酸性基質中經胃蛋白酶進行消化，食物中的鐵質也在胃內轉變為亞鐵狀態以便吸收。當胃大部切除術后，少數病人可能出現消瘦、貧血等營養障礙。
（1）消瘦 胃大部切除術后，胃容積縮小，腸排空時間加快，消化時間縮短，食糜不能充分與消化液混合，致使消化功能減退。病人便次增多，多為稀便，糞內含不消化的脂肪和肌纖維，使病人的進食熱量不足，體重逐漸減輕。處理上主要是調節飲食，注意飲食的熱量和營養價值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑。
（2）貧血 胃大部分切除后，胃酸減少，食物不經過十二指腸，小腸蠕動快，影響鐵鹽的吸收，而發生缺鐵性小紅細胞貧血。極少數病人因缺乏抗貧血內因子，致維生素B12的吸收受到障礙而發生營養性巨幼紅細胞貧血。前者給予鐵劑而后者給予注射維生素B12治療。
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