心臟病學(xué)/心包炎

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心臟病學(xué)

心包炎是心包膜臟層和壁層的炎性病變，常是全身疾病的一部分，也可由鄰近組織如：胸膜、心肌、縱膈、淋巴結(jié)炎癥的蔓延、或損傷所致。根據(jù)臨床過程可分為急性、亞急性和慢性縮窄性心包炎三類。病程在6周內(nèi)為急性，半年內(nèi)為亞急性，超過半年為慢性，急性者常伴有滲液，慢性者容易發(fā)生心包縮窄。

【病因】

大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以結(jié)核性、非特異性多見，其次是風(fēng)濕性、化膿性及病毒性等。

一、感染性

（一）結(jié)核性　多見于兒童及青年，常由肺結(jié)核，縱膈淋巴結(jié)核及胸膜結(jié)核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而來。但也有的找不到結(jié)核病灶。

（二）化膿性　常繼發(fā)于敗血癥或膿毒血癥、細菌由血行或淋巴侵入心包；或由肺部、胸膜和縱隔等鄰近組織的化膿性炎癥的直接擴散。胸膜手術(shù)，外傷或食道異物穿破進入心包亦可導(dǎo)致繼發(fā)感染。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見，其它如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均可致病。

（三）病毒性　以柯薩奇病毒、流感病毒（A、B型），埃可病毒較多見。近年來認為非特異性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。

（四）真菌性　以莢膜組織胞漿菌較多見，常繼發(fā)于鄰近肺部或肺門淋巴結(jié)感染，很少由血行播散。此外還有放線菌、念珠菌、弗狀菌等引起。

（五）寄生蟲性　阿米巴所致左葉肝膿腫常穿破入心包發(fā)生急性心包炎。此外，偶可見微絲坳、血吸蟲、弓形體等感染。

二、非感染性

（一）急性非特異性心包炎　在國外很常見國內(nèi)亦有漸增趨勢。病因可能于病毒感染有關(guān)，也有認為是過敏或自身免疫反應(yīng)的一種表現(xiàn)。起病多急驟，約半數(shù)病人于發(fā)病前1－8周有上呼吸道感染。病程自數(shù)日至二周，大都能自愈，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)，極少數(shù)病人發(fā)展為心包填塞或縮窄性心包炎。

（二）風(fēng)濕性疾病伴發(fā)心包炎　急性風(fēng)濕熱時常伴發(fā)心包炎，它常是風(fēng)濕性全心炎的的一部分，并伴有其他明顯的風(fēng)濕活動表現(xiàn)，多見于青少年。心包炎也可見于其他的風(fēng)濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎等，往往是該病的一種臨床表現(xiàn)。

（三）尿毒癥性　多見于慢性腎功能衰竭晚期，常由于尿毒刺激心包膜所引起，它出現(xiàn)表示預(yù)后嚴重，若在進行誘析療法的尿毒癥病人出現(xiàn)心包摩擦音時，應(yīng)注意有無采用全身性肝素化措施以致心包內(nèi)出血存在。

（四）心肌梗塞性　心包膜臟層下的急性心肌梗塞可累及心包發(fā)生反應(yīng)性炎癥，此多在梗塞后最初2-3日出現(xiàn)。

（五）過敏性　在心包外傷、心臟手術(shù)、心臟挫傷，或心肌梗塞后兩周或更久之后出現(xiàn)。可能由于損傷心包心肌組織成為抗原－抗體反應(yīng)所致。

（六）腫瘤性　常見于肺癌、乳腺癌及淋巴瘤的轉(zhuǎn)移心包所致，白血病亦偶可侵入心包。

（七）放射損傷性　胸部接受放射線照射總劑量達1500拉德（Rad）以上時，可使心包發(fā)生血管炎性反應(yīng)，照射劑量愈大，心包炎出現(xiàn)愈早。也有在照射后的3個月甚至6年出現(xiàn)心臟損害的臨床表現(xiàn)，心肌、心內(nèi)膜也可受損發(fā)生纖維化。

【病理】

可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個階段。心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細胞和若干內(nèi)皮細胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100ml至2-3升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化，痊愈時，滲液可在2-3周或更短的時間內(nèi)重吸收，但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅厚的疤痕，壓縮心臟及大血管根部，影響心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎。

【病理生理】

正常心包腔內(nèi)有15－30ml液體，起著潤滑的作用，心包炎心包腔內(nèi)滲液量不多時，不致影響心臟功能。大量滲液或滲液量雖不太多，如僅200－300ml，但產(chǎn)生甚速時，也可引起心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，因而出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高，和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動脈壓下降甚至休克。