小兒地方性克汀病
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地方性克汀病(endemic cretinism) 是胚胎時(shí)期和出生后早期碘缺乏與甲狀腺功能低下所造成的大腦與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分化障礙結(jié)果。臨床主要表現(xiàn)為智力障礙和聾啞等。一般患病率占甲狀腺腫地區(qū)人口的1%～5%，嚴(yán)重地區(qū)可高達(dá)5%～10%。
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小兒地方性克汀病的病因
(一)發(fā)病原因
一般認(rèn)為是由于胚胎期缺碘，甲狀腺素不足造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)不可逆性損害。一般認(rèn)為本病純屬營養(yǎng)缺乏性疾病，機(jī)體對碘耐受性存在個(gè)體差異，是否有遺傳性有待今后的研究。
(二)發(fā)病機(jī)制
妊娠時(shí)母體甲狀腺功能減低是地方性克汀病高發(fā)病率的主要危險(xiǎn)因素，由于缺碘使母體及胎兒的甲狀腺競爭性攝取有限的碘化物，結(jié)果同時(shí)影響母體和新生兒的甲狀腺激素合成。某些地方性克汀病以神經(jīng)型表現(xiàn)為主者就是由于胚胎早期嚴(yán)重的宮內(nèi)碘缺乏損害神經(jīng)細(xì)胞生長發(fā)育所致。某些黏液水腫型地方性克汀病則是在已存在的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的基礎(chǔ)上再加上甲狀腺激素合成能力降低，提示甲狀腺本身的正常發(fā)育也依賴碘元素。遺傳、自身免疫等因素均未得到證實(shí)。
地方性克汀病病理改變多種多樣，無特異性。其主要病理變化是腦重量減輕，萎縮，神經(jīng)細(xì)胞多呈退行性變。甲狀腺可腫大，正常或縮小。縮小者為濾泡小，分布不均，濾泡間纖維組織增生。
小兒地方性克汀病的癥狀
其主要臨床表現(xiàn)為智力發(fā)育落后，聾啞，神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙。歸納為2種類型：
1.神經(jīng)型 智力發(fā)育障礙，表情呆滯、按智力低下分類可有：
(1)白癡：神經(jīng)功能發(fā)育完全停滯于嬰兒時(shí)期。
(2)愚笨：有一部分能力和機(jī)械記憶，能生活自理，簡單勞動(dòng)，思維活動(dòng)差。介于兩者之間為癡呆，身材矮小，也可正常。聾啞，語言障礙，可有神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，步態(tài)不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚。膝反射亢進(jìn)，亦可減弱。病理反射陽性。甲狀腺中度腫大，無明顯甲狀腺功能減低。
2.黏液水腫型 可有明顯甲狀腺功能減低癥狀，有明顯生長發(fā)育遲緩，及典型散發(fā)性克汀病面容。
地方性克汀病同樣強(qiáng)調(diào)早期診斷，神經(jīng)型者可缺乏臨床典型的甲狀腺功能減低癥狀，僅表現(xiàn)為神經(jīng)功能異常。早期診斷手段主要有以下4項(xiàng)：
1.來自流行地區(qū) 病人必來自缺碘甲狀腺腫流行地區(qū)。
2.臨床特點(diǎn) 有精神神經(jīng)障礙，表情呆板，語言發(fā)育遲緩，聽力障礙等。
3.甲狀腺功能檢查 應(yīng)用于黏液水腫型，T4降低，TSH增高。
4.輔助檢查 骨齡低下，頭顱骨骺可見點(diǎn)彩樣改變。
小兒地方性克汀病的診斷
小兒地方性克汀病的檢查化驗(yàn)
1.X線檢查 股骨遠(yuǎn)端骨骺：胚胎平均38周時(shí)應(yīng)出現(xiàn)，克汀病及早產(chǎn)兒可以不出現(xiàn)。骨盆股骨頭骨骺：點(diǎn)彩樣及畸形，多在生后半年內(nèi)出現(xiàn)。
2.腦電圖檢查 常有異常腦波。
小兒地方性克汀病的鑒別診斷
應(yīng)與下列各病相鑒別：
1.腦發(fā)育不全 智力發(fā)育障礙，肌張力增高、膝反射亢進(jìn);血中T4，TSH水平正常，骨齡正常或稍落后。
2.散發(fā)性甲狀腺腫 散發(fā)性甲腫是指患兒來自非地方性甲腫流行地區(qū)，非腫瘤或炎癥等原因所致的甲腫，甲狀腺功能正常。
3.耳聾-甲狀腺腫綜合征(Pendred綜合征) 為常染色體隱性遺傳疾病，生后耳聾多伴啞，甲狀腺腫可在兒童期出現(xiàn)，甲狀腺功能基本正常或低下，過氯酸鹽排泄試驗(yàn)常為陽性(常超過30%)。本病為先天性碘的有機(jī)化缺陷。血中碘酪氨酸增多，MIT/DIT及碘酪氨酸/碘原氨酸比例增高，尿碘不減少。
4.一般聾啞 無智力障礙，尿碘不減少，吸131I率不高，無缺碘或碘饑餓表現(xiàn)。
小兒地方性克汀病的并發(fā)癥
智力發(fā)育障礙，身材矮小，聾啞，語言障礙，可有神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙。
小兒地方性克汀病的預(yù)防和治療方法
預(yù)防為主。應(yīng)由政府大力推行碘化食鹽消滅地方性甲狀腺腫，地方性克汀病亦隨之消滅。孕婦妊娠末3～4個(gè)月可加服碘化鉀(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次ml。多吃含碘食物。
小兒地方性克汀病的西醫(yī)治療
(一)治療
對地方性克汀病應(yīng)早期診治，治療采取綜合療法，原則同散發(fā)性克汀病，有甲低表現(xiàn)者應(yīng)自生后3個(gè)月內(nèi)開始補(bǔ)充甲狀腺激素。
1.治療原則 早期治療，終身用藥，小量開始逐漸加至足量，定期復(fù)查，維持甲狀腺正常功能。
2.藥物治療
(1)甲狀腺激素：是治療甲低最有效的藥物。目前甲狀腺激素劑型有3種：
①甲狀腺粉(片)：較穩(wěn)定，半衰期6天左右。甲狀腺粉(片)替代法劑型、用量、服法與散發(fā)性克汀病相同。甲狀腺粉(片)用量為安全起見，甲狀腺粉(片)用量一般從小劑量開始，逐漸加量，是為防止因心肌黏液性水腫急劇消退導(dǎo)致心力衰竭出現(xiàn)。甲狀腺粉(片)所含T3及T4量不穩(wěn)定，各地產(chǎn)品所含之量亦不統(tǒng)一，故應(yīng)定期觀察臨床療效及查血T3、T4、TSH，以調(diào)整劑量至維持量，一般可間隔5～7天漸加量一次。1次/d或分2次口服。因長期服藥治療，故還應(yīng)隨年齡增長不斷增加劑量以滿足機(jī)體需要。
每人需要量略有不同，用藥量可根據(jù)臨床表現(xiàn)，如食欲好轉(zhuǎn)，心率兒童維持在110/min，嬰兒140/min左右，腹脹消失，每天1次正常大便，智力進(jìn)步。同時(shí)血TSH濃度正常，血T4水平應(yīng)在正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。
藥物反應(yīng)：過量可致甲亢，臨床出現(xiàn)腹瀉、心悸、吐瀉、多汗、煩躁不安，發(fā)熱等癥狀。長期用藥過量可致消瘦。個(gè)別可有過敏反應(yīng)，出現(xiàn)頻繁期外收縮，宜將藥量分多次口服。
合并心包積液者如無心包填塞癥狀出現(xiàn)，可不必做心包穿刺，經(jīng)甲狀腺粉(片)口服治療后，心包積液可吸收消失。
②左甲狀腺素鈉(L-thyroxine，L-T4)：左甲狀腺素鈉(L-T4)較純，腸道吸收完全。劑量0～3個(gè)月μg/kg;3～6個(gè)月～10μg/kg;6個(gè)月～1歲～8μg/kg;1～5歲～6μg/kg;5歲以上3～6μg/kg。一般不主張采用L～T3，因70%T3是局部T4脫碘產(chǎn)生。
早產(chǎn)兒及低體重兒暫時(shí)性甲低亦應(yīng)治療，以免影響腦發(fā)育，可觀察治療至確診后為止。
③左旋三碘甲腺酪氨酸鈉(L-triiodothyronine，L-T3)：作用較左甲狀腺素鈉(L-T4)快，進(jìn)入組織濃度高，代謝、排泄也較迅速。
(2)維生素類：甲、乙、丙、丁種維生素應(yīng)長期按臨床需要補(bǔ)充，尤其易有口角炎者應(yīng)供應(yīng)維生素B2 (核黃素)。
(3)礦物質(zhì)：鈣片亦應(yīng)長期服用以供給生長發(fā)育之用，貧血者應(yīng)加服鐵劑。有人提出缺碘地區(qū)同樣缺乏其他稀有元素，如鋅、鎂等。可相應(yīng)補(bǔ)充，進(jìn)行觀察。
3.新生兒呆小癥 治療與一般方法完全相反，從開始應(yīng)投以大量，否則將對智力發(fā)育帶來不良影響，從每天10mg/kg開始，以后的用量根據(jù)檢查結(jié)果和臨床癥狀進(jìn)行調(diào)整。
4.幼年黏液性水腫治療 與較大的呆小病患兒相同。
5.智能培訓(xùn) 聾啞者應(yīng)受專門訓(xùn)練。在發(fā)病地區(qū)，組織地方性克汀病患兒進(jìn)行直觀訓(xùn)練生活能力，開展體育活動(dòng)，簡單家務(wù)勞動(dòng)的培訓(xùn)。能獲得一定療效。
(二)預(yù)后
應(yīng)樹立信心堅(jiān)持終身治療，不能中斷，否則前功盡棄;尚應(yīng)加強(qiáng)輔導(dǎo)，經(jīng)常教育患兒，使智力有所進(jìn)步，飲食中應(yīng)富于熱卡、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)如鈣、鐵等。
我國對地方性克汀病進(jìn)行防治研究，現(xiàn)全國推行食用碘鹽有利于本病的預(yù)防。用碘油或其他碘制劑等綜合治療。目前基本上控制了地方性甲腫和克汀病的新的發(fā)生。對已經(jīng)遺留下來的造成不同程度智力障礙的患者，如何提高他們的智商，是相當(dāng)艱難的。
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