外傷性腹膜后出血或血腫
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腹膜后出血(retroperitoneal hemorrhage)和血腫(hematoma)是位于腹膜后間隙內(nèi)的器官、血管、肌肉、附近骨組織外傷出血和形成的血腫。因原發(fā)損傷的器官不同，損傷的嚴(yán)重程度不同，故臨床表現(xiàn)各異。小量出血和血腫可被組織和器官損傷的癥狀所遮蓋，大量出血和大的血腫主要可致低血容量性休克，腹部癥狀常與胃腸道損傷相混淆。診斷錯(cuò)誤可導(dǎo)致陰性剖腹探查，延誤手術(shù)搶救機(jī)會(huì)而導(dǎo)致病人死亡。
目錄 |
外傷性腹膜后出血或血腫的病因
(一)發(fā)病原因
腹膜后間隙共有3個(gè)區(qū)，其所含組織和臟器不同，則導(dǎo)致出血的直接原因亦不相同。
1.正中區(qū) 內(nèi)有腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、胰腺及十二指腸等器官。后背部、前腹部的暴力易使這些器官受損大出血。后背部受壓脊柱骨折，骨折端的出血也使其成為血腫。
2.兩側(cè)(腎周)區(qū) 兩側(cè)有腎及腎上腺、升結(jié)腸及降結(jié)腸，側(cè)方的壓砸、碰撞易使腎及結(jié)腸受傷。
3.骨盆區(qū) 有骨盆骨折和骼總動(dòng)靜脈、髂內(nèi)外動(dòng)靜脈及其分支、匯入支的血管傷，骨折端出血，血管斷裂破裂出血，均可能造成巨大血腫，甚至持續(xù)性出血，進(jìn)行性血腫增大。
(二)發(fā)病機(jī)制
絕大多數(shù)的腹膜后出血和血腫是由腹膜后結(jié)構(gòu)損傷所引起，骨盆骨折和腰椎骨折是最常見(jiàn)的原因，約占2/3。其次是腹膜后血管或臟器損傷，多見(jiàn)于加速行駛的機(jī)動(dòng)車(chē)輛創(chuàng)傷腹部，造成腹膜后臟器損傷或血管損傷，如腎、胰和十二指腸的損傷。由于腹膜后為疏松組織，出血易在腹膜后間隙廣泛蔓延，形成巨大血腫，并可滲至腸系膜之間，出血量可多達(dá)2000～4000ml。
外傷性腹膜后出血或血腫的癥狀
腹膜后血腫由于原發(fā)損傷器官不同，損傷的嚴(yán)重程度不同，臨床表現(xiàn)各異，缺乏固定的典型癥狀。少量出血形成較小的血腫，常無(wú)明顯癥狀和體征而自行吸收，而臨床較大血腫的主要表現(xiàn)有：
1.血腫壓迫癥狀 血腫壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟可以引起神經(jīng)性疼痛和胃腸道或泌尿系統(tǒng)功能紊亂。約60%的患者有腹痛，40%的患者有休克癥狀和體征，25%的患者有背痛。
2.腹痛和腸麻痹 腹痛比較模糊，可為全腹痛或局限于血腫部位的疼痛。常有不同程度的腸麻痹。腹膜后血腫未滲入腹腔者，可僅有腹部壓痛而無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，若血液滲入腹腔后可出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛和反跳痛，加重腸麻痹。
3.側(cè)腹部腫塊和瘀斑 較大血腫時(shí)，側(cè)腹部可表現(xiàn)飽滿、腫脹，有時(shí)出現(xiàn)皮下瘀斑，偶可觸及壓痛性包塊。
4.直腸刺激癥 盆腔腹膜后較大血腫時(shí)，患者可有直腸刺激癥狀。
5.體檢 觸診側(cè)腹部可表現(xiàn)飽滿、腫脹，叩診有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腰部或背部有不隨體位而改變位置的濁音區(qū)。盆腔腹膜后血腫，直腸指檢可以觸及腫塊。
腹膜后出血和血腫因缺乏固定的典型癥狀, 尤其是合并其他部位的創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)出血時(shí)，腹膜后出血的癥狀常被掩蓋，故診斷常較困難。診斷錯(cuò)誤可導(dǎo)致不必要的陰性剖腹探查，延誤手術(shù)搶救機(jī)會(huì)而導(dǎo)致病人死亡。
1.病史 外傷性腹膜后出血和血腫的診斷，主要是原發(fā)部位傷的診斷和(或)伴發(fā)腹內(nèi)器官傷的診斷，因此詢問(wèn)外傷史至關(guān)重要。主要包括受傷時(shí)間、致傷原因、部位、傷后癥狀及其演變過(guò)程等。
2.臨床表現(xiàn)和體征 有神經(jīng)性疼痛和胃腸道或泌尿系統(tǒng)功能紊亂，全腹壓痛或局部壓痛，伴不同程度的腸道麻痹，可有腹膜刺激癥狀或直腸刺激癥狀，亦可出現(xiàn)休克癥狀等。
3.輔助檢查 提示有腹膜后出血。
外傷性腹膜后出血或血腫的診斷
外傷性腹膜后出血或血腫的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī) 紅細(xì)胞比容和血紅蛋白量的降低。
2.尿常規(guī) 有時(shí)尿內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞。
1.B超檢查 急癥腹部B超檢查，在一定程度上可顯示腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷情況，如腹腔積血、積液情況。
2.X線攝片 發(fā)現(xiàn)有骨盆骨折、腰椎骨折、腰大肌陰影模糊或呈包塊陰影等，則提示有腹膜后出血。因腸脹氣、腸麻痹則表現(xiàn)為充氣腸管移位等。
3.靜脈腎盂造影 可有腎盂受壓或移位等表現(xiàn)。見(jiàn)造影劑自腎向外滲漏，則表明有腎外傷和腹膜后出血。
4.CT檢查 一般血腫表現(xiàn)為異常的軟組織密度，伴腹膜后間隙的閉塞和移位。血腫密度因出血時(shí)間的長(zhǎng)短不一。急性血腫密度增高，亞急性期血腫中央為高密度，周?chē)@以低密度區(qū)。慢性期表現(xiàn)為無(wú)特異性低密度區(qū)塊，伴增厚的環(huán)形壁，增強(qiáng)掃描環(huán)壁可見(jiàn)強(qiáng)化。晚期亦可鈣化。血腫的部位有助于診斷出血來(lái)源。
5.MRI檢查 其表現(xiàn)取決于血腫時(shí)間、脈沖序列和磁場(chǎng)強(qiáng)度。在高場(chǎng)強(qiáng)(0.5～2.0 T)超急性期血腫表現(xiàn)為：T1加權(quán)圖像上信號(hào)與肌肉相比可呈稍低，稍高或等信號(hào)，T2加權(quán)圖像上，多呈高信號(hào);急性期血腫：T1加權(quán)圖像上呈周邊高信號(hào)，中央低信號(hào)，T2加權(quán)圖像上呈很低信號(hào);亞急性期血腫：T1、T2加權(quán)圖像上均呈高信號(hào)，周?chē)@以黑色的低信號(hào)環(huán)。
值得注意的是，血腫隨時(shí)間延長(zhǎng)是逐漸變化的，因此在一個(gè)時(shí)期的末尾或下一個(gè)時(shí)間的開(kāi)始，血腫信號(hào)特點(diǎn)可以是相似的或逐漸發(fā)生變化的，沒(méi)有絕對(duì)的時(shí)間界限。另外，血腫的分期標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。
6.腹腔穿刺 如無(wú)后腹膜破裂，血液不流入腹腔時(shí)，腹腔穿刺常為陰性。但是，有些腹膜后血腫可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并無(wú)腹內(nèi)器官傷。因此，對(duì)腹腔穿刺陽(yáng)性也要進(jìn)一步分析，以免陰性的剖腹探查。
7.腹腔灌洗 進(jìn)行腹腔灌洗有助于腹腔內(nèi)出血與腹膜后血腫的鑒別,動(dòng)態(tài)觀察腹腔內(nèi)出血情況。
方法為：局麻下于臍上方作為穿刺點(diǎn)將灌洗管插入腹腔，如抽出胃腸內(nèi)容物或10ml以上的不凝血，即停止灌洗改行剖腹探查。灌洗以輸液方式進(jìn)行，在10～15min內(nèi)，快速滴入生理鹽水、林格液或乳酸鈉林格液1000ml，其灌洗回流液具有下列之一者為腹腔內(nèi)出血或腹內(nèi)臟器損傷而不是腹膜后血腫。
(1)呈血性。
(2)含膽液或胃腸內(nèi)容物。
(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.1×1012/L。
(4)淀粉酶測(cè)定>175U/L(Karowan)。
Engran報(bào)告，若腹腔灌洗液中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.1×1012/L時(shí)腹腔內(nèi)臟器損傷的可能性為85%，(0.05～0.1)×1012/L時(shí)為59%，<0.05×1012/L僅為4%。
外傷性腹膜后出血或血腫的鑒別診斷
需與腹部閉合性損傷相鑒別。如何準(zhǔn)確、及時(shí)地判定腹腔內(nèi)臟器損傷的有無(wú)及程度，對(duì)于區(qū)分腹部癥狀是否為腹膜后血腫引起至關(guān)重要。腹部閉合性損傷時(shí)應(yīng)注意下列情況的鑒別。
1.空腔臟器損傷 胃腸道內(nèi)容物流入腹腔常引起感染，臨床表現(xiàn)以急性腹膜炎為主。傷后即出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性腹痛并伴有惡心、嘔吐、腹肌緊張，腹部有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。腹痛的程度和范圍，可視傷情的輕重和胃腸內(nèi)容物流入腹腔的多少，以及受傷至就診時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。數(shù)個(gè)臟器或同一臟器數(shù)處破裂，大量胃腸道內(nèi)容物或膽液進(jìn)入腹腔，受傷后已超過(guò)4h以上者，往往表現(xiàn)為全腹部疼痛，即形成彌漫性腹膜炎。如僅某一臟器破裂，且裂口不大或空腹受傷，受傷至就診間隔時(shí)間短，腹腔污染不嚴(yán)重，則表現(xiàn)為局限性腹膜炎的征象。腹痛、腹肌緊張與反跳痛僅限于破裂臟器周?chē)腋雇吹某潭纫草^前者為輕。部分病人可因腹腔內(nèi)的游離氣體，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可明確診斷。腹腔積液時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可獲陽(yáng)性結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞數(shù)升高，合并有內(nèi)出血者則血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降。
2.實(shí)質(zhì)臟器損傷 臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血為主，如臟器破裂傷及大血管或裂口大而深時(shí)，出血迅速、量大，病人就診時(shí)多已處于嚴(yán)重的失血性休克狀態(tài)。因血液較膽液、胃腸液等對(duì)腹膜的刺激性小，故腹肌緊張與反跳痛的程度均較空腔臟器破裂者反應(yīng)輕。病人表現(xiàn)為貧血貌，四肢濕冷，口渴，脈快而微弱，血壓下降。出血量超過(guò)500ml時(shí)，腹部可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，穿刺可抽出不凝血。X線檢查無(wú)游離氣體。部分肝、脾損傷者，X線透視下可見(jiàn)該處陰影增大，同側(cè)膈肌升高，活動(dòng)度減弱。血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)明顯下降，白細(xì)胞總數(shù)及分類亦可出現(xiàn)升高現(xiàn)象。重復(fù)檢查血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，觀察其變化，往往可提供診斷依據(jù)。
3.腹部空腔及實(shí)質(zhì)臟器聯(lián)合損傷 病情多嚴(yán)重而復(fù)雜，以出血為主者，腹膜炎征象可不顯著;以空腔臟器破裂為主者，則往往掩蓋出血征象，故對(duì)這類病人更應(yīng)仔細(xì)分析傷情及體檢。在病情允許的情況下，可短時(shí)間觀察，重復(fù)檢查血象、X線透視及腹腔穿刺，以期盡快做出相應(yīng)的治療措施。如病情不允許觀察，且已基本判定有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)果斷地剖腹探查。剖腹后依具體情況處理。否則，一味觀察，猶豫不定則延誤搶救時(shí)機(jī)。
外傷性腹膜后出血或血腫的并發(fā)癥
低血容量性休克：出血較大時(shí)患者的血紅蛋白進(jìn)行性下降，血壓降低，脈搏淺弱，中心靜脈壓下降、尿量減少。
外傷性腹膜后出血或血腫的西醫(yī)治療
(一)治療
腹膜后血腫的治療，應(yīng)個(gè)體化決定，一律保守治療或一律手術(shù)治療都會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤;手術(shù)治療中，要不要切開(kāi)后腹膜也應(yīng)具體情況具體決定。
1.非手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：病人全身情況較好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床各項(xiàng)檢查后估計(jì)腹膜后出血量少、或僅為骨盆骨折或脊柱骨折端出血而無(wú)大血管和內(nèi)臟損傷者。此種情況，出血量或血腫不大，多能自行吸收。
(2)治療措施：
①嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸、體溫等基本生命體征變化，并參考骨折的解剖部位、損傷的輕重程度，綜合估計(jì)內(nèi)出血量。
②輸血、輸液抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡。近年抗休克治療多采用“VIP”程序，即V(ventilation)：保持呼吸道通暢;I(infusion);快速、足量補(bǔ)液，按3∶1比例補(bǔ)充晶體液及全血，禁單用葡萄糖溶液，補(bǔ)液總量可達(dá)估計(jì)失血量的3～4倍;P(pulsation)：維持血壓及重要器官的功能，控制顯性大出血。應(yīng)用“VIP”程序大大提高了危重多發(fā)傷、復(fù)合傷病人的搶救成活率。
③預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
④禁食，胃腸減壓。
⑤診斷未明時(shí)，禁用止痛藥物。
⑥預(yù)防和治療呼吸、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥。
治療與觀察期間如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，疑有內(nèi)臟傷者，再手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：腹膜后血腫來(lái)自腹膜后大血管傷如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管傷者;腹膜后血腫來(lái)自胰、十二指腸、腎破裂者;腹膜后血腫合并有肝、脾、子宮、腹內(nèi)血管傷者;腹膜后血腫合并結(jié)腸、小腸等空腔器官傷者。
(2)手術(shù)方式：手術(shù)中根據(jù)不同部位傷決定手術(shù)方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者，有時(shí)可結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以控制出血，也可采用選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈插管注入吸收性明膠海綿栓塞動(dòng)脈。還可滴注血管收縮藥物，以減少出血和止血。對(duì)疑有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)作剖腹探查，并注意有無(wú)腹內(nèi)及腹膜后器官的多發(fā)性損傷。如發(fā)現(xiàn)腹膜后出血并有積氣、黃染，應(yīng)想到十二指腸損傷的可能，并采取相應(yīng)的措施。
腹膜后血腫剖腹探查未見(jiàn)腹內(nèi)臟器傷者，是否切開(kāi)后腹膜有不同觀點(diǎn)，但如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腹內(nèi)臟器傷發(fā)現(xiàn)，腹膜后血腫不大，又無(wú)進(jìn)行性增大，可以除外血管和腹膜后器官傷者可不切開(kāi)后腹膜。但如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)切開(kāi)后腹膜尋找腹膜后出血原因。牢靠結(jié)扎較大血管后，確定無(wú)進(jìn)一步出血，可應(yīng)用中醫(yī)中藥治療，促進(jìn)血腫吸收。
(二)預(yù)后
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