血管損傷
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血管損傷(vascular injury)不僅戰時常見，在和平時期由于工農業和交通事業迅速發展，以及醫源性血管插管、造影等檢查的增多，發生亦不少見。在身體各部位血管損傷中，以四肢血管損傷較多，其次為頸部、骨盆部、胸部和腹部。動脈損傷多于靜脈。
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血管損傷的病因
(一)發病原因
任何外來直接或間接暴力侵襲血管，均可能發生開放性或閉合性血管損傷。血管損傷的病因復雜，因而分類也不一致(表1)。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷;按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷;按損傷血管的連續性可分為完全斷裂、部分斷裂和血管挫傷;按血管損傷的程度可分為輕、中、重型損傷。當然，無論哪種分類都不能完全地概括其血管損傷的全貌。
(二)發病機制
1.病理生理 在血管損傷中，作用力不同，其血管損傷情況各異。血管損傷不同程度的病理改變致使其臨床表現和預后也不盡相同。一般說來，銳性損傷可造成血管的完全或部分斷裂，以出血為主。鈍性損傷可造成血管內膜、中膜不同程度的損傷，形成血栓，以阻塞性改變為主。
(1)動脈痙攣：多數由鈍性暴力或高速子彈(600m/s)引起的成腔效應，使得交感神經網受刺激造成血管平滑肌收縮，發生長節段的長時間的動脈痙攣，如果其側支循環不充分，亦可造成肢體的缺血甚至壞死。
(2)動脈挫傷：多由鈍性暴力所致，常見骨折、關節脫位或加速—減速的切應力造成，血管內膜、中膜對于過度伸展、牽拉、扭曲的耐力差致使內中膜首先破裂造成動脈管壁的廣泛血腫，斷裂動脈內膜脫入管腔內形成血栓(圖1)。
(3)動脈部分斷裂：多為銳器由血管外壁刺入或醫源性插管造成血管部分斷裂。其病理改變與完全斷裂不同，部分斷裂的動脈不能完全回縮入周圍組織，且動脈的回縮擴大了裂口，出血更為嚴重。如果有通向體外或體腔的直接通路，發生嚴重的大出血，可在短期內危及生命。出血自動停止的可能性小或經短時間內停止后再出血。有時卷曲的內膜片可導致局部血栓形成，覆蓋裂口處，又由于其他動脈壁保持完整性，故此，有20%左右遠端的脈搏可繼續存在。由此，可掩蓋動脈損傷的本質。
(4)動脈血管完全斷裂：因完全斷裂的血管自身回縮或回縮入周圍組織、且斷裂的內膜向內卷曲形成血栓(圖2)。通常出血量較少，但可因血運中斷發生四肢、內臟的缺血。引起肢體和臟器的壞死。
(5)外傷性假性動脈瘤形成：動脈部分斷裂后，裂口周圍形成血腫。血腫機化后血流仍與血腫腔相溝通，通過中央的動脈裂孔處循環的進出于血腫腔內形成假性動脈瘤(圖3)。動脈瘤的外層為機化的纖維組織，內層為機化血栓，瘤壁不含正常3層結構，既可造成隨時破裂，又可不斷地向遠端施放血栓，造成遠端缺血性改變。
(6)動靜脈瘺的形成：如臨近的靜脈和動脈同時伴有損傷，動脈的血流即向低壓的靜脈流去，形成了外傷性動靜脈瘺(圖4)。如不能及時處理可造成循環系統障礙，以致心功能衰竭。
應該指出的是病人的預后不僅取決于血管損傷的分類，還取決于血管損傷的部位、合并臟器損傷的有無、創口污染以及救治的時間和條件等諸因素。
2.血管損傷的部位及頻度 血管損傷多見于20～40歲男性。四肢血管損傷的發生頻度在周身血管損傷中占首位，且容易致殘。Moris 1964年總結891例和平時期動脈損傷部位頻度，四肢動脈占80%左右(圖5)。胸腹部大血管損傷病死率高，搶救困難。其損傷的頻度則以左鎖骨下動脈分叉稍下方的降主動脈為多見。Parmley 1959年報道275例大動脈的損傷，左鎖骨下動脈分叉稍下方的降主動脈損傷占45%。很多情況下動靜脈同時合并損傷，且合并其他臟器的損傷。
血管損傷的癥狀
出血、休克、傷口血腫或遠端肢體缺血為血管損傷的早期臨床表現。病情急劇而危重。病變后期主要為外傷性動脈瘤和動靜脈瘺。如合并其他臟器或組織損傷還將出現相應的癥狀。
1.出血 銳性損傷可表現為自傷口處流出新鮮血液，如果從傷口處噴射性或搏動性流出鮮紅血液提示動脈損傷;若從傷口處流出暗紅色血液則提示靜脈損傷。值得注意的是高速子彈或高速金屬碎片撞擊在骨骼上，其所有的能量都釋放在受傷部位，因此盡管體表處的傷口很小，但其內部的損傷廣泛，出血嚴重。同樣四肢粗大的負重骨(股骨、脛骨)的彎曲或突然骨折亦將產生巨大的作用力，由此而產生的血管損傷也是廣泛而嚴重的，且體表多無明顯傷口。還應該注意的是雖然傷口出血可以自行停止，但多數情況下中等血管的損傷出血有間歇性，但不會自然停止。血栓阻塞斷裂的血管可暫時停止出血，但血栓被動脈壓力沖擊掉或被外界力量擦掉便可再次大出血。鈍性閉合性損傷其血管損傷處血液可流至胸腹腔等體腔內。盡管體表看不到出血，但受傷者都表現出嚴重的失血性休克，這種狀態常常比體表出血更嚴重，病死率更高。
2.休克 血管損傷所引起的休克的原因是復雜的。創傷和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。無論是鈍性還是銳性損傷，無論是開放性或閉合性損傷都可造成失血性休克。開放性損傷可以粗略的估計失血量，閉合性損傷則很難估計其失血量。大血管的完全或部分斷裂常死于現場，少數因凝血塊的阻塞才有機會到醫院救治。
3.血腫 血管損傷后出血的途徑除流向體表或體腔外，還可以流向組織間隙形成血腫。多數情況下既向體表或體腔流動，又向組織間隙流動，形成血腫加出血的表現;如果出血流向縱隔則表現縱隔的增寬、呼吸困難、胸痛等;如果流向后腹膜則可出現腹痛、腹脹等。血腫特點為張力高、堅實和邊緣不清。或者血腫與血管裂孔相溝通形成交通性血腫，該血腫具有膨脹性和搏動性。這是診斷鈍性血管外傷的局部重要體征。如貿然切開，可引起災害性后果。
4.組織缺血表現 肢體動脈斷裂或內膜損傷所致的血栓可使肢體遠端發生明顯的缺血現象，即所謂的“5P”表現：①動脈搏動減弱或消失;②遠端肢體缺血疼痛;③皮膚血流減少發生蒼白，皮溫降低;④肢體感覺神經缺血而出現感覺麻木;⑤肢體運動神經失去功能出現肌肉麻痹。應該注意，約有20%的動脈損傷的病人仍可以摸到脈搏，這是因為損傷血塊堵塞裂口可保持血流的連續性，再者是因為脈搏波是一種壓力波，其波速可達10m/s，故可越過血管內膜、局限的新鮮血塊或經側支循環傳向遠端。
5.震顫和雜音 當受傷部位出現交通性血腫以及動脈損傷部位有狹窄者，聽診可聞及收縮期雜音，觸診時感到震顫。在外傷性動靜脈瘺時可聞及血流來回性連續性雜音。
6.合并臟器或神經組織損傷的癥狀 當血管損傷合并其他臟器(如肺、肝、腦、腎等)或神經組織損傷，出現的癥狀是多種多樣的。應該指出，肢體神經的損傷和缺血所引起的感覺障礙有所不同，前者是按神經所支配的區域分布，后者神經麻木感覺范圍則成襪套式分布。
單純性急性血管損傷根據致傷暴力、傷及部位、傷口急性出血及肢體遠端缺血性改變、遠端動脈搏動消失或肢體腫脹、發紺等臨床表現，診斷并不困難。但在伴有合并損傷或鈍性傷造成動脈內膜挫傷，肢體缺血癥狀不明顯時，診斷有時會被合并傷的癥狀所遮蓋，而未能及時進行血管探查。所以在處理復雜性損傷時，要警惕血管損傷存在的可能性和熟悉血管損傷的臨床特點，一般在出現下列情況時，應疑有血管損傷并應做血管探查：①噴射狀或搏動性出血和反復出血者;②巨大或進行性增大的血腫，如搏動性血腫等;③不明原因的休克;④鈍性損傷后有遠端的血供障礙，疑有動脈內膜挫傷繼發血栓者;⑤沿血管行徑及其臨近部位的骨折和大關節損傷，并有遠端血供障礙者。
血管損傷的診斷
血管損傷的檢查化驗
1.動脈Doppler檢查 可聞及動脈血流異常，比如聲音減弱、消失、收縮期雜音(動脈瘤)或連續性雜音(動靜脈瘺)。
2.彩色超聲探查 可以探及血管內的血流方向、速度、血管口徑變化，是否連續，有無破裂、狹窄及血栓形成。假性動脈瘤時，聲像圖在動脈外傷處可見到無回聲的腫塊，邊界清晰，無明確囊回聲。
3.血管造影 經動脈穿刺插管造影，可以顯示動脈破裂情況，部分斷裂時可見造影劑流向血管腔外，而動脈完全斷裂時近心端動脈可能形成血栓顯示血流中斷，或造影劑流向血管外而遠端動脈不顯影。動脈瘤內有血栓及血塊存在造影可顯示不規則影像。動靜脈瘺造影可以明確瘺口的部位、大小、附近血管和側支循環情況，瘺口大時可見靜脈擴張明顯，遠端可顯示靜脈增多和曲張。
根據以上各項檢查，血管損傷的診斷并不困難，但當合并骨折、嚴重擠壓傷、胸腹腔損傷時診斷困難。應注意在錯綜復雜的情況下判斷血管是否損傷，同時不能忽略其他臟器的損傷。
血管損傷的鑒別診斷
急性血管損傷根據致傷暴力、傷口部位、傷口急性失血及損傷遠側肢體缺血性改變等臨床表現，診斷并不困難。但在復合傷或鈍性傷時，由于合并傷的癥狀遮掩或沒有明確傷口和顯性失血，可能漏診血管損傷。一般在下列情況下應警惕血管損傷的可能：①噴射狀或搏動性和反復出血者;②巨大或進行性增大的血腫，尤其是搏動性血腫;③不明原因的休克;④鈍性損傷后，有損傷部位遠端的血供障礙表現;⑤臨近血管行經的骨折和大關節損傷，同時存在遠端肢體血供障礙者。⑥墜落傷或車禍等減速傷患者要考慮到主動脈或內臟動脈損傷的可能
血管損傷的并發癥
1.血栓形成 動脈血栓與血管斷裂一樣可造成遠端供血障礙導致壞疽。靜脈血栓可引起回流障礙形成后遺癥。
2.感染 由于開放損傷可合并細菌感染，亦有發生破傷風及氣性壞疽。
4.假性動脈瘤 動脈部分斷裂后，裂口周圍血腫，血腫外層機化形成腔，動脈血與血腫腔相通并逐漸增大形成外傷性假性動脈瘤。
5.外傷性動靜脈瘺 動靜脈同時損傷，高壓動脈血流向低壓靜脈腔內形成外傷性動靜脈瘺，如不及時處理會造成循環障礙、心臟功能衰竭。
血管損傷的預防和治療方法
血管損傷的治療目的，首先是通過及時止血，糾正休克，挽救傷員的生命;同時力爭恢復肢體血循環，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾
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