四肢血管損傷
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【概述】
在戰時，四肢主要動脈損傷約占全部傷員的1～3％，平時也常有發生。動脈損傷后，能立即發出大出血而危及生命，特別是較大的動脈，如股動脈、腘動脈、肱動脈等，即使出血停止，也可因肢體遠側供血不足而發生壞死或功能障礙。第一、二次世界大戰時期，對四肢血管傷多采用結扎為主的方法處理，截肢率高達49％。近四十年來，對四肢血管傷多采用修復法，使截肢率降為0～13.5％。在四肢主要血管損傷的同時，其附近組織，如骨、關節、肌肉和神經等常同時受傷。但重要血管傷應首先處理。四肢血管損傷，有動脈和靜脈之分，多數火器傷是二者同時受傷。其中動脈損傷常為主要矛盾，應該修復，但在有廣泛的軟組織損傷時，還必須修復好靜脈。
【診斷】
四肢主要血管徑路的火器傷、切割傷、骨折、脫位及挫傷等，均應警惕血管傷的可能性。高速子彈或彈片傷如傷道鄰近主要血管，清創時應探查血管，有時子彈雖未穿過血管，但沖擊波可造成血管嚴重挫傷，導致栓塞或破裂。
【治療措施】
四肢血管損傷的治療目的，首先是通過及時止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時力爭恢復肢體血循環，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。
一、急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對股動脈、腘動脈和肱動脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時，應立即使用止血帶。但應注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應證、上止血帶的部位、時間和松緊度。若止血帶使用不當，可帶來嚴重并發癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對無修復血管條件而需長途后送者，可先作初步清創、結扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復血管條件的醫院處理。這樣可減少感染機會，防止出血和長時間使用止血帶的不良后果。
二、血管傷的清創術
及時完善的清創術，是預防感染和成功地修復組織的基礎。應爭取6～8小時內盡快地做好清創術，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創不徹底，即使血管修復完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導致失敗。對損傷的血管斷端，如為火器傷，因實際損傷比肉眼所見范圍大，應在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復后因清創不徹底造成血栓形成。
三、血管損傷的修復
四肢動脈損傷的修復，不論完全或大部分斷裂，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應采用自體靜脈移植修復，如四肢動脈銳器傷不超過周徑1/2，可作局部縫合。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，條件允許時應在修復動脈的同時，予以修復，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導致截肢。
（一）血管部分損傷縫合術
先用無創傷性動脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續縫合，以橫行縫合為好。縫合時應注意防止縫合處狹窄和栓塞。
對火器性血管部分斷裂傷，因創傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創，因此不可作局部縫合修補術，而應切除傷段動脈后作對端吻合術或自體靜脈移植術。
（二）血管對端吻合術
傷口及血管作好清創后，用小動脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加于200毫升生理鹽水中），或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時屈曲關節可減少張力。對腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點加連續縫合法，細小血管可用簡單間斷縫合法。
完成血管吻合術及止血后，應用健康的組織，最好是鄰近的肌肉覆蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對戰傷或感染危險較大的傷口，在血管縫合及用肌肉覆蓋后，定點縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。
（三）自體靜脈移植術
如動脈損傷缺損過多，須用靜脈移植，可取用健側股部大隱靜脈，注意移植時必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開放）阻塞血流，不能向遠側通過，如用靜脈移植修復靜脈則不需將靜脈倒置。
（四）術后處理
手術成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術后的恰當處理，還可能失敗。
1.應用石膏固定肢體關節于半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以后逐漸伸直關節，但不可操之過急，以免縫線崩開造成出血和動脈瘤等合并癥。
2.體位 術后肢體放置在心臟平面，不可過高或過低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。
3.術后要注意防治感染 如有傷口感染，只要及時正確處理，如充分引流，使用適當抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復的效果。
4.要注意術后出血 如血管修復不夠完善或感染壞死，可發生繼發出血，甚至大出血，必須嚴密觀察，及時處理，以免發生危險。
5.要密切注意肢體循環情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應立即手術探查，恢復肢體血流。
6.抗凝藥物的使用 血管修復的成功與否，主要是認真細致的操作和處理上的正確無誤，而不在于術后使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出血危險，在進行血管吻合操作時，為了防止吻合血管發生凝血塊，局部使用抗凝劑。
四、血管痙攣的處理
應注意預防，如用溫熱鹽水濕紗布敷蓋創面，減少創傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時清除骨折及彈片壓迫等。
如已有血管痙攣，在開放傷血管已顯露時，最常用的有效方法是血管內液壓擴張法（圖4），即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內注入加壓擴張，對血管末端痙攣用液壓擴張或用紋式鉗伸入管腔，細心地擴張血管口。
在沒有傷口而疑有動脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經節阻滯；鹽酸罌粟堿（0.03～0.1）口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無效應及早探查動脈。
如有血管栓塞并有痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復。
五、血管結扎術
對四肢主要血管損傷都應爭取修復血管，恢復肢體循環，而不采用血管結扎術。四肢主要動脈結扎后截肢率很高，即使不發生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。
動脈結扎術的適應證如下：
（一）肢體組織損傷過于廣泛嚴重，不能修復血管或修復后也不能保存肢體時，應結扎血管和截肢。
（二）病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復術，但對肢體主要動脈傷應盡可能爭取在傷員情況平穩后修復血管。
（三）缺乏必要的修復血管技術，或輸血血源不足，應作好清創，結扎動脈末端，迅速轉送有條件醫院爭取修復血管。
（四）次要動脈傷，如尺、橈動脈之一，或脛前、脛后動脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結扎損傷血管，但如肢體循環受影響仍應修復。
動脈結扎法：對較大血管要采用雙重結扎，其近側宜采用貫穿結扎法，以免滑脫，不全斷裂的動脈結扎后應予切斷，以免遠側動脈痙攣，不宜在有感染的傷口內結扎血管，以免繼發出血，應在稍高位較正常組織處結扎血管，對沒有損傷的伴行靜脈不應結扎。
六、深筋膜切開術
深筋膜切開術是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施，切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴重者，形成筋膜間隙張力大，易發生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開術。血管戰傷多數應在初期手術時即進行深筋膜切開。小腿深筋膜切開可在小腿內側及外側分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進行減壓，深筋膜切開要夠大，深筋膜切開后的創面，待腫脹消退后可作二期縫合或植皮。
七、合并傷的處理
四肢血管傷約有1/3合并骨折，合并骨折及神經傷的約有1/6，這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對骨折及神經等合并傷，應在修復血管的同時，作相應的處理，徹底清創后，先用內固定固定骨折，再處理血管傷，但對戰傷傷員，不論用髓內針或鋼板固定骨折均易發生感染。且骨折端骨膜剝離，循環受到嚴重影響，骨折處長期感染不愈，后果嚴重。因此，戰時火器性血管傷合并骨折時，在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位，適當屈曲關節，保持血管吻合處無張力。傷愈后如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要動脈傷，尤其是腘動脈傷合并閉合性骨折時，應在手術探查動脈時給予復位骨折，不可盲目對骨折進行閉合復位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。
晚期血管傷的后果為肢體缺血、假性動脈瘤及動靜脈瘺。如對急性血管傷采取積極修復措施，則可以避免發生上述問題。
急性四肢主要動脈傷未經修復或修復失敗，肢體未壞死但有缺血癥狀，原斷裂動脈回縮，末端栓塞機化閉合。經一段時間由于側支循環建立，肢體循環可能有所好轉。動脈側支循環建立一般較差，靜脈側支循環建立較快，晚期動脈傷肢體無缺血癥狀者，可不處理；如肢體有嚴重缺血癥狀，應考慮作靜脈移植修復或作架橋術。術中應嚴密注意不可損傷側支循環，以免加劇癥狀，甚至引起肢體壞死。
由于血管外科的發展，對假性動脈瘤及動靜脈瘺的處理，可采用早期切除，修復血管的方法。火器傷待傷口愈合，組織柔軟即可手術，不必等待側支循環建立，手術切除假性動脈瘤或動靜脈瘺后作血管對端吻合或自體靜脈移植修復。
【臨床表現】
一般根據臨床表現即可對血管傷作出正確診斷
（一）出血 肢體主要血管斷裂或破裂均有較大量出血。開放性動脈傷出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動性出血；如損傷的血管位置較深，可見大量鮮紅色血液從創口涌出。閉合性主要血管損傷時，損傷部位肢體常因內出血而顯著腫脹，時間稍長者有廣泛皮下瘀血，有時形成張力性或搏動性大血腫。
（二）休克 出血較多者因血容量減少，可出現低血壓并導致休克。四肢動脈損傷休克發生率為35%～38%。
（三）肢體遠端血供障礙 表現為肢體遠端動脈（如橈動脈、足背動脈等）搏動消失或甚微弱。但應注意，肢體遠端動脈搏動弱不一定是動脈傷，而搏動正常也不能完全排除動脈傷的可能，例如有的動脈部分斷裂或動靜脈部分斷裂傷，仍可觸及遠端動脈搏動；而肢體暴露受外界寒冷氣候的影響或傷員處于休克狀態時，遠端脈搏可變弱或摸不清，應注意兩側對比。皮膚蒼白、皮膚溫度下降、毛細胞血管充盈時間延長及靜脈充盈差均是血供障礙表現。肢體疼痛、肢體呈套式感覺障礙和肌肉主動收縮差均為肢體缺血表現，應與肢體缺血的其他表現一并考慮，并應排除周圍神經損傷，如經上述觀察和檢查仍不能確定肢體有無血循環，可在傷肢末端（手指或足趾）消毒后用粗針或小尖刀刺一小創口，觀察有無活動性出血和出血的顏色。
【輔助檢查】
一、動脈造影和其它檢查
早期血管傷如診斷定位明確，在戰時或平時一般均可不作動脈造影。對診斷、定位困難的病例，有條件時可作動脈造影術，藉此有時尚可發現動脈多處傷。對晚期血管傷、假性動脈瘤或動靜脈瘺，應作動脈造影，以明確損傷部位、范圍和側支循環情況。
Doppler超聲波檢查和B型超聲波檢查對血管傷的診斷，近年來使用較多，為一種無害診斷法，準確性較高。即使指動脈應用Doppler聽診法也可清楚查明。
二、手術探查
臨床癥狀顯示主要動脈傷可能性較大而不能確診的病例，應立即作血管造影或手術探查，雖有陰性探查可能，但如漏診或延誤處理，可造成肢體或生命喪失，在急性肢體缺血情況下，不應采取消極觀察與保守治療。
參考
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