腹膜后血腫
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腹膜后血腫
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疾病分類
疾病概述
腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，約占10～40％，可因直接或間接暴力造成。最常見(jiàn)原因是骨盆及脊柱骨折，約占2/3；其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷、出血性休克等，死亡率可達(dá)35～42％。
疾病描述
外傷性腹膜后血腫多系高處墜落、擠壓、車(chē)禍等所致腹膜后臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的。出血后，血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫，并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達(dá)3000—4000ml，可引起嚴(yán)重的失血性休克。
癥狀體征
腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定，并常固有合并損傷而被掩蓋。一般說(shuō)來(lái)，除部分傷者可有腰脅部瘀斑外，突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者則常有血尿。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動(dòng)感的隆起。
疾病診斷
凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創(chuàng)傷，均應(yīng)考慮腹膜后血腫的可能。X線檢查，可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等征象，提示腹膜后血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據(jù)。
腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征（腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等），這給確定有無(wú)腹內(nèi)臟器傷帶來(lái)困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫，腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微，抗休克治療后多能奏效。診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內(nèi)出血鑒別，但穿刺不宜過(guò)深，以免刺入腹膜后血腫內(nèi)，以致誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定，嚴(yán)密觀察是絕對(duì)必要的。
病理生理
外傷性腹膜后血腫多系高處墜落、擠壓、車(chē)禍等所致腹膜后臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的。出血后，血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫，并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達(dá)3000—4000ml，可引起嚴(yán)重的失血性休克。
診斷檢查
B超或CT檢查可幫助診斷。如后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，經(jīng)腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價(jià)值。
治療措施
腹膜后血腫的治療應(yīng)遵循腹部損傷的總原則，但對(duì)各種類型和部位血腫的處理，應(yīng)有所不同。
穿透性腹部損傷并發(fā)腹膜后血腫，在處理腹腔臟器傷后，應(yīng)進(jìn)一步探查血腫，因該類損傷常累及腹膜后臟器和大血管。上腹部腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征，應(yīng)作Kocher切口，向左翻起十二指腸及胰頭，探查十二指腸第1、2段，切斷Treitz韌帶，進(jìn)一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對(duì)穩(wěn)定型腎周?chē)[不伴休克及大量血尿者，可予非手術(shù)治療。必要時(shí)靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止，腎動(dòng)脈造影不失為診斷腎動(dòng)脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，控制出血。非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)探查。首先控制腎帶再切開(kāi)筋膜，仔細(xì)探明腎損傷程度后酌情處理。腰椎骨折所致的腹膜后血腫，宜以非手術(shù)治療，有時(shí)因血腫巨大破入腹腔，腹部有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺陽(yáng)性，而難與腹內(nèi)臟器傷區(qū)別時(shí)，可按腹內(nèi)臟器傷處理。單純骨盆骨折所致的腹膜后血腫，出血一般可自行停止，手術(shù)探查多無(wú)必要。若經(jīng)積極抗休克治療，循環(huán)仍不穩(wěn)定，血腫繼續(xù)增大，可考慮結(jié)紥一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。若手術(shù)發(fā)現(xiàn)血腫局限于盆腔而又不再擴(kuò)大，毋需切開(kāi)，以免引起嚴(yán)重而難以控制的出血。
大血管損傷性腹膜后血腫，在探查血腫前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，包括輸血、血管阻斷和修復(fù)吻合等。為了良好的顯露，可沿左側(cè)結(jié)腸旁溝無(wú)血管區(qū)切開(kāi)側(cè)腹膜，將降結(jié)腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一并向右側(cè)翻起。采用胸腹聯(lián)合切口，可良好顯露降主動(dòng)脈下端和腎以上的主動(dòng)脈。迅速探明血管損傷情況后，阻斷裂口近遠(yuǎn)端的血流，進(jìn)行修補(bǔ)。穿透?jìng)?/a>常貫穿血管的前后壁，如無(wú)法將血管翻轉(zhuǎn)，可先通過(guò)前壁裂口修補(bǔ)后壁，然后修補(bǔ)前壁裂口。如主動(dòng)脈壁缺損無(wú)法修補(bǔ)，宜行血管移植。下腔靜脈單純裂傷可予縫合修補(bǔ)。若缺損較大，尤其是腎靜脈水平以上的損傷，宜用血管補(bǔ)片修復(fù)。如下腔靜脈損傷廣泛，上述方法不適用，可行血管移植或下腔靜脈結(jié)紥。位于腎靜脈水平以下的嚴(yán)重?fù)p傷或伴有復(fù)合傷者，多主張下腔靜脈結(jié)紥，既能達(dá)到止血，又可預(yù)防肺梗塞。而位于腎靜脈水平以上的則不宜采用結(jié)紥的方法，因結(jié)紥這一部位的下腔靜脈，常可引起致命的后果。
臨床表現(xiàn)
腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見(jiàn)癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。
腹部大血管（腹主動(dòng)脈及下腔靜脈）損傷引起的腹膜后血腫，90%以上由穿透?jìng)隆Ｓ捎谘杆俅罅砍鲅鄶?shù)病人死于現(xiàn)場(chǎng)，送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達(dá)70%。進(jìn)行性腹脹和休克提示本診斷，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，立即剖腹控制出血。
用藥安全
用藥原則
保守治療且一般狀況較好者，以補(bǔ)液、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂以“A”和“B”類藥為主。 伴有休克者，積極抗休克，必要時(shí)“C”類藥給予輸血、人體白蛋白等，以增強(qiáng)病人的恢復(fù)能力。
輔助檢查
1.對(duì)腹膜后血腫不合并腹膜后臟器損傷者，檢查專案以檢查框限“A”為主； 2.懷疑合并有腹膜后臟器及大血管損傷者，檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。
療效評(píng)價(jià)
1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無(wú)并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)治療后，一般情況好轉(zhuǎn)，癥狀體征減輕，無(wú)明顯并發(fā)癥。 3.未愈：經(jīng)治療后，臨床表現(xiàn)未改善或出現(xiàn)并發(fā)癥。
預(yù)防常識(shí)
除骨盆或椎體骨折時(shí)能預(yù)見(jiàn)到血腫的存在以外，腹膜后血腫一般難以診斷，多是探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。骨盆骨折引起的腹膜后血腫，出血多能自行停止，極少需要開(kāi)腹探查。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血腫不再擴(kuò)大，不必切開(kāi)，否則應(yīng)切開(kāi)探查止血。如無(wú)法查清出血點(diǎn)或出血無(wú)法控制，宜結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的上腹部或升、降結(jié)腸旁的腹膜后血腫，必須切開(kāi)探查以排除相應(yīng)部位的臟器損傷。
預(yù)防
除骨盆或椎體骨折時(shí)能預(yù)見(jiàn)到血腫的存在以外，腹膜后血腫一般難以診斷，多是探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。骨盆骨折引起的腹膜后血腫，出血多能自行停止，極少需要開(kāi)腹探查。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血腫不再擴(kuò)大，不必切開(kāi)，否則應(yīng)切開(kāi)探查止血。如無(wú)法查清出血點(diǎn)或出血無(wú)法控制，宜結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的上腹部或升、降結(jié)腸旁的腹膜后血腫，必須切開(kāi)探查以排除相應(yīng)部位的臟器損傷。
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