先天性巨細胞包涵體病
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先天性巨細胞包涵體感染是由感染人類巨細胞病毒(cytomegalovirus ，CMV)引起的一種先天性全身感染綜合征感染，因被感染細胞變大，核內和胞漿內出現包涵體，故本病又稱巨細胞包涵體病(cytomegalic inclusion disease)。有兩種類型，一種是唾液腺病毒癥，是無癥狀限局性感染，多數成為唾液腺的不顯性感染或慢性感染而長期存留。另一種是全身性疾病，比較少見，主要侵犯小嬰兒，其特點是在很多器官組織內發(fā)現含核內和胞漿內包涵體的巨大細胞，并伴有全身癥狀，是宮內病毒感染導致胎兒畸形的重要原因之一。
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先天性巨細胞包涵體病的病因
病毒知識：巨細胞病毒(CMV)是一種皰疹病毒，雙鏈DNA，患者及隱性感染者是本病的傳染源，其唾液、尿、血、乳汁、子宮分泌物、精液、糞便等均可含病毒。能通過胎盤引起先天感染或由于后天長期接觸經呼吸道、消化道或性生活而受染。
發(fā)病機制：感染可發(fā)生于移植時或出生時。巨細胞包涵體病時，在腫大的感染細胞中發(fā)現核內包涵體。
與其他皰疹病毒相似，初次感染CMV后，病毒常潛伏于體內，于妊娠或免疫抑制時，潛伏病毒可被激活而成感染性病毒。此外，CMV帶有癌基因。病毒進入人體后通過血流由血細胞(多核細胞及單核細胞)帶到全身各處。原發(fā)感染時，因機體缺乏相應抗體，病毒廣泛侵入各器官，在上皮細胞，形成典型的巨細胞包涵體病變、間質性炎癥及灶性壞死等。復發(fā)感染時病毒量少，體內常有一定水平的循環(huán)抗體，病變及臨床表現一般較輕。復發(fā)可由內源性的潛在病毒激活，也可因感染不同抗原株的CMV或感染大量相同的毒株而致病。CMV感染可損害宿主的體液免疫和細胞免疫，以后者較多，表現為淋巴細胞轉化率低下、T輔助細胞數降低而T抑制細胞增多，導致了慢性潛伏感染。與此同時白細胞不能產生干擾素，故患者雖有循環(huán)抗體但不能保護機體免受再次感染，且于尿及宮頸液仍可排出病毒。
人體患巨細胞包涵體病后，引起細胞炎癥反應，典型的包涵體出現在各組織的巨細胞內，常見于肺、肝、中樞神經系統、唾液腺、還包括腎、腸、腎上腺、膀胱、胰、甲狀腺、甲狀旁腺、睪丸、附睪、卵巢、心肌、眼球、骨骼、血管、皮膚等。可引起慢性間質性腎炎、肺炎、灶性肝壞死、腦壞死性肉芽腫、廣泛鈣化(包括腦室壁鈣沉積)、肝脾等髓外造血、潰瘍性腸炎等。
母體患原發(fā)CMV感染時，此病毒廣泛存在于宿主的各種器官內，可隨血流通過胎盤而感染胎兒，尤其在妊娠4個月內，更易造成胎兒損害。胎兒早期感染后，引起宿主細胞的細胞免疫耐受，從而允許病毒在細胞內緩慢增殖，造成器官損害，其后果輕則造成畸形或出生體重偏低，嚴重者則引起流產、死產。嬰兒先天性感染常帶有明顯的遺留損害的危險，特別是對中樞神經系統影響較多。但是妊娠期復發(fā)感染不一定導致胎兒先天性感染，此時母體病毒量較原發(fā)者少。嬰兒經宮頸感染時，在出生頭幾個月內有被感染的高度危險。后天獲得性感染大都無癥狀，但可持續(xù)或間歇性排出病毒，發(fā)病時癥狀亦較輕。
先天性巨細胞包涵體病的癥狀
1.先天性感染
先天性感染的嬰兒可僅表現為巨細胞病毒尿，除此之外無異常。嚴重時CMV感染可引起流產，滯產或出生后死于出血，貧血或廣泛的肝臟或中樞神經系統損傷。
與乙型肝炎及單純皰疹病毒等相同，巨細胞病毒(簡稱CMV)可由孕婦經胎盤傳給胎兒。多發(fā)生在母體初次感染或既往感染的再激活之后，前者胎兒出現嚴重病變的危險性高于后者。妊娠越早期獲得的感染導致胎兒的病變也越嚴重。妊娠期的CMV感染常輕或無癥狀，所以產前難被發(fā)現。受感染的胚胎白細胞播散全身，侵犯胎兒的各器官，導致發(fā)育異常。先天性CMV感染可引起新生兒早產，90%出生時無明顯癥狀，少數可于數月或數年后出現。5%于出生時或出生后不久出現典型的巨細胞包涵體病癥狀，表現為低體重、小頭畸形、視網膜脈絡膜炎、黃疸、肝脾腫大、間質性肺炎、抽搐、血小板降低等，病死率極高。存活者可有嚴重的精神發(fā)育遲緩及失聽等。CMV是造成智力缺陷最常見的病毒，可有永久性的腦損害，也可表現為智力或聽力障礙。
2.健康人的獲得性感染
健康人的獲得性感染無論是出生后或是一生中任何時候獲得的CMV感染常常是無癥狀的。巨細胞病毒單核細胞增多癥或巨細胞病毒性肝炎可為一種急性發(fā)熱性疾病。
嬰兒CMV感染是指分娩時通過有CMV存在的產道受感染，或出生后通過帶病毒的母乳而受染。多數在出生后2-4月內發(fā)病，癥狀輕，多屬亞臨床型，也可有中等黃疸、肝脾腫大、肝功能異常、淋巴結腫大、間質性肺炎、皮疹等，如無細菌并發(fā)感染，多自行緩解，偶可留下智力障礙。
兒童在托兒所、幼兒園等集體生活中密切接觸，CMV可經唾液及尿等污染手及玩具而傳播。臨床表現與成人獲得性感染相仿，但頸淋巴結腫大較成人為甚。健康成人可從兒童獲得感染，也可由性交感染，性生活雜亂的人受染更多。臨床表現主要是嗜異性凝集試驗陰性的單核細胞增多征群，表現為發(fā)熱，熱程平均3周，可達5周，有肌痛、頭痛、皮疹、扁桃體炎、全身淋巴結腫大、黃疸、肝脾腫大等，也可表現為心肌炎、Guillain-Barre綜合征、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等。周圍血象白細胞增多，以淋巴細胞為主，有異常淋巴細胞出現。
3.免疫缺陷者的感染
免疫功能抑制患者的CMV是這類患者的主要發(fā)病和致死原因。因潛伏病毒的再活動而發(fā)病，可累及肺，胃腸道或中樞神經系統。在艾滋病晚期，CMV感染常引起視網膜炎及結腸或食管潰瘍性疾病。
惡性腫瘤、結締組織病及器官 移植者等維持免疫抑制治療者的CMV感染可由潛伏的病毒(潛伏在宿主、血制品或移植的器官內)再激活引起。輸血，特別是輸白細胞、骨髓移植、腎移植等都易獲得CMV感染，艾滋病有極高的CMV感染率。在輸入含有CMV的新鮮血后2～4周，可發(fā)生輸血后綜合征，其特點為發(fā)熱持續(xù)2～3周，伴有不同程度的肝炎，脾腫大以及特征性的非典型淋巴細胞增多癥，與傳染性單核細胞增多癥相似。病情與自發(fā)性CMV單核細胞增多癥相似，但脾腫大更常見。
器官移植者常于移植后1-2個月內發(fā)生CMV感染，常為亞臨床型，但如發(fā)病，則臨床表現多而重，最常見的是發(fā)熱、間質性肺炎，也可有肝炎、視網膜炎及胃腸道癥狀等。間質性肺炎是骨髓移植及腎移植患者常見的死亡原因，起病慢，患者有氣急、干咳、紫紺，兩肺下可聞及濕羅音。輕者可無明顯癥狀，胸部攝片時發(fā)現兩側間質炎癥，2一3周后自愈。器官移植者發(fā)生CMV感染后，發(fā)生排斥的危險較高，排斥一般在移植后一個月內發(fā)生。CMV感染本身也可造成免疫抑制，使之易引起其他機會病原體，如細菌、真菌、卡氏肺孢子蟲和單純皰疹病毒等的感染與播散。此外，CMV與Kaposi肉瘤和惡性腫瘤有關，可發(fā)生在前列腺、直腸和子宮頸等處。
4.臨床診斷CMV感染是困難的，但有如下情況可能為本病，再結合病原學及血清學檢查以明確診斷：
(1)凡早產、先天畸形及營養(yǎng)不良的嬰兒，或在新生兒期出現原因不明的黃疸、肝脾腫大、紫癜、鼻出血、小頭畸形和腦、眼損害者。
(2)兒童或成人有嗜異性凝集試驗陰性的單核細胞增多征群者。
(3)免疫功能低下者或骨髓、腎臟移植者等出現發(fā)熱及間質性肺炎經抗生素治療無效者。
先天性巨細胞包涵體病的診斷
先天性巨細胞包涵體病的檢查化驗
(1)近年應用免疫印跡法和分子雜交技術直接從尿液，各種分泌物中檢測CMV抗原和DNA是既迅速又敏感，準確的方法。
(2)不論是初次感染或復發(fā)感染，當病毒血癥時，可用葡聚糖液提取外周血單個核細胞，制成涂片，加CMV單克隆抗體，采用免疫酶或熒光染色，檢測細胞內抗原。
(3)電鏡檢查
由于CMV有典型的皰疹病毒結構，因此可用電鏡直接檢測尿標本或感染組織中的病毒顆粒，也可再用特異性的熒光抗體檢測此病毒顆粒的特異性。
(4)血清學檢查
應用免疫熒光、補體結合、酶聯免疫吸附、乳膠凝集等血清學技術可檢測CMV特異性的IgG及IgM，適用于早期感染和流行病學調查。單份血清IgG陽性說明曾有過感染，雙份血清效價4倍增高說明新近感染，但有時抗體增高需數周之久，因此急性期取血后應于2-8周后各取恢復期標本檢測。單份血清IgM 陽性，即有診斷意義，由于IgM不能通過胎盤，因此新生兒臍帶血如獲陽性即可診斷先天性感染。
(5)病原檢查
細胞培養(yǎng)分離病毒：尿液、咽洗液、血細胞等標本采取后宜置于4℃冰箱中，最好立即進行檢查，常用的是人胚纖維母細胞或包皮上皮細胞培養(yǎng)，一般在1-2周后可見到細胞變圓、團聚等病變。
先天性巨細胞包涵體病的鑒別診斷
一歲以內嬰兒出現黃疸,肝脾腫大和肝功能異常的癥狀征侯群,且病因復雜,預后較差,對嬰兒的生長發(fā)育影響較大,嚴重的可引起肝硬化,肝功能衰竭而危及生命。
(2)與先天性膽道梗阻相鑒別
累及肝膽管可以是一段、一個局部、一葉或雙側的肝內膽管。本病多見于男性，患者在出生后的5～20年無臨床癥狀。一般于青年時期開始發(fā)病，但少數病人亦可終身無癥狀。腹痛、畏寒、發(fā)熱及黃疸是本病的主要癥狀。
(3)與全身性單純皰疹相鑒別
有復發(fā)性口唇皰疹、皮膚皰疹、急性皰疹性口齦炎和急性皰疹性角膜結膜炎。少見的有急性皰疹性神經系統感染如腦膜炎、腦炎、脊髓炎和神經根炎。
(4)與先天性白血病相鑒別
患者出生時皮膚表現最為常見，除紫癜外白血病結節(jié)，肝脾腫大，呼吸困難較為多見。
(5)與敗血癥相鑒別
臨床表現為發(fā)熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。
(6)與先天性風疹綜合征相鑒別
表現為活產的患嬰可表現一些急性病變，如新生兒血小板減少性紫癜，出生時即有紫紅色大小不一的散的斑點，且常伴有其他暫時性的病變和長骨的骺部鈣化不良、肝脾 先天性風疹患者腫大、肝炎、溶血性貧血和前囪飽滿，或可有腦脊液的細胞增多。
先天性巨細胞包涵體病的并發(fā)癥
可導致以下疾病：
間質性肺炎(Interstitial lung Disease，簡稱ILD) ：是以彌漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變，以活動性呼吸困難、X 線胸片示彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能(DLCO)降低和低氧血癥為臨床表現的不同類疾病群構成的臨床病理實體的總稱。
肝炎：主要臨床表現有厭食、乏力、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹脹、黃疸、發(fā)熱、關節(jié)痛等。
視網膜炎：以視網膜組織水腫、滲出和出血為主，引起不同程度的視力減退;一般繼發(fā)于脈絡膜炎，導致脈絡膜視網膜炎癥
耳聾;
智力低下;
運動障礙：主要指自主運動的能力發(fā)生障礙，動作不連貫、不能完成，或完全不能隨意運動：
腦性癱瘓：是由各種不同病因所致腦部損害的綜合病征。表現為錐體束受損，同時也可侵及錐體外系、小腦，甚至腦干和脊髓。臨床上主要表現運動功能障礙，常伴有智能低下和癲癇發(fā)作。又稱利特爾氏病。
先天性巨細胞包涵體病的預防和治療方法
(1)預防目標是盡可能防止高危血清抗體陰性者感染CMV，并且使血清抗體陽性者的CMV再激活減少到最低程度;
(2)目前尚無預防妊娠期間CMV激活的有效方法，認真洗手是減少孕婦CMV感染最好的方法。高效價免疫球蛋白的應用正在研究中。抗病毒藥物無預防作用;
(3)托兒所和幼兒園等機構是本病傳播的重要場所，造成兒童間的感染及血清抗體陰性的工作人員及家長的感染。血清抗體陰性的嬰兒室工作人員也易由接觸感染嬰兒的分泌物(尿布、尿液、唾液等)而受染。最有效的預防方法是良好的衛(wèi)生習慣，如洗手等;
(4)防止性傳播也是重要措施;
(5)該病毒可經輸血可傳播，因此宜盡量避免不必要的輸血。對早產兒、新生兒、免疫缺損者、接受器官移植者及孕婦盡可能用血清CMV抗體陰性的血制品(至少IgM 陰性)或不輸入血細胞。移植的器官可是CMV 的傳染源，應盡可能采用血清抗體陰性的器官或組織。
先天性巨細胞包涵體病的西醫(yī)治療
(1)可應用各種抗病毒制劑如GCV、抗巨細胞病毒的免疫球蛋白制劑、干擾素及轉移因子等。但這些藥物并不能解決根本問題，往往停藥后病毒又潛伏地回升;
(2)最近，美國學者研制出兩種活疫苗，初試后頗見效。一種是由AD169菌株研制成的;另一種是從TOWn菌株制成的，經非腸道給藥后，已明顯表現出有抗巨細胞病毒的效能，CMV抗體升高，導致免疫功能增強。
(3)丙氧鳥苷(ganciclovir DHPG)有防止CMV擴散作用。如與高滴度抗CMV免疫球蛋白合用，可降低骨髓移植的CMV肺炎并發(fā)癥死亡率，如果耐丙氧鳥苷的CMV感染可選用磷甲酸鈉，雖能持久地減少CMV擴散，但效果比前者差。
(4)阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)及阿糖腺苷治療其他皰疹病毒疾病有效，但對CMV感染起不了作用，但阿昔洛韋的衍生物DHPG(9-鳥嘌苓)在試管中作用較阿昔洛韋強25-50倍，但其副作用也大，中性粒細胞減少是其最主要的副作用，療效及安全性有待進一步研究。
先天性巨細胞包涵體病的護理
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