Rh血型不合溶血病
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Rh血型不合溶血病是新生兒溶血病期間對自己缺乏的胎兒紅細胞抗原所產(chǎn)生的抗體，經(jīng)胎盤傳入胎兒體內(nèi)所產(chǎn)生的溶血性貧血。
目錄 |
Rh血型不合溶血病的病因
(一)發(fā)病原因
盡管胎盤作為屏障可阻止胎血進入母體血循環(huán)，但仍可發(fā)生少量的滲透(經(jīng)胎盤失血)。一旦胎兒紅細胞抗原與母親不合，使母親產(chǎn)生相應的血型抗體，經(jīng)胎盤輸入胎兒體內(nèi)，作用于胎兒紅細胞，就可能產(chǎn)生新生兒溶血病。
應用酸溶解技術(shù)可測出在妊娠3個月時，約有1/15孕婦血循環(huán)中出現(xiàn)胎兒紅細胞。在正常妊娠期間，胎血進入母體循環(huán)的量很少，一般<0.1ml。但在分娩時，可能有>0.2ml的胎血進入母體血循環(huán)，從而可刺激母親產(chǎn)生抗體。大量的經(jīng)胎盤失血還可見于自動或人工流產(chǎn)、宮外孕、剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝等，以上均易造成母體對胎兒紅細胞致敏。對ABO血型不合的雙親，其子代Rh溶血病的發(fā)生率低，原因是主要血型抗原不配合，使胎兒血在母體內(nèi)很快被抗A或抗B凝集素所破壞，從而減低Rh抗原的致敏作用，減少了Rh溶血發(fā)生的機會。
(二)發(fā)病機制
膽紅素的排泄主要靠與葡萄糖醛酸酶結(jié)合的形式。新生兒特別是早產(chǎn)兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，產(chǎn)生葡萄糖醛酸膽紅素減少，加之YZ2種轉(zhuǎn)運蛋白缺乏，使膽紅素從肝細胞轉(zhuǎn)運至膽管系統(tǒng)發(fā)生障礙，這都是構(gòu)成血膽紅素增高的原因。
Rh血型不合時，進入母體的胎兒紅細胞先被巨噬細胞所吞噬，在巨噬細胞調(diào)理和抗原提呈作用下，需經(jīng)相當?shù)臅r間才能釋放出足夠量的Rh抗原，再刺激相應的淋巴細胞產(chǎn)生抗Rh抗體。這種繼發(fā)的免疫反應發(fā)展緩慢，需時2～6個月。母親首次產(chǎn)生的抗DIgM因含量低，存在時間短，不能通過胎盤，并不構(gòu)成對胎兒的威脅。只有當原發(fā)反應后再次懷孕，可很快發(fā)生次發(fā)免疫產(chǎn)生IgG抗體，通過胎盤導致胎兒紅細胞破壞而溶血。在IgG的4種亞型中，以IgG1和IgG3的抗D抗體最多見，如二者同時存在則往往溶血嚴重。
Rh溶血病發(fā)生在第1胎一般只見于孕母以前曾接受過血型不合的輸血或孕母的母親Rh陽性，使孕母在胎兒時產(chǎn)生過抗Rh陽性抗體的初發(fā)反應，當自己懷孕Rh陽性胎兒時，可很快出現(xiàn)次發(fā)免疫反應而導致胎兒溶血，即所謂Taylor提出的“外祖母學說”。
Rh血型不合溶血病主要見于胎兒Rh陽性和母親Rh陰性時，但母親為Rh陽性時亦可發(fā)生。如母親為ee、cc，而胎兒為E或C時，母親可產(chǎn)生抗E或抗C抗體。我國漢族人群中，RhCCDeeCcDee約占半數(shù)，且RhE的抗原性僅次于D，故上海報道母親Rh陽性的Rh溶血病占整個Rh溶血病的1/3以上。北京兒童醫(yī)院1974～1994年，20年間共收治Rh溶血病71例，占新生兒溶血病的4.6%，其中母親為Rh陽性的溶血病占1/4。
Rh血型不合溶血病的癥狀
所有臨床表現(xiàn)均取決于胎兒紅細胞破壞的速度和紅細胞生成的代償程度。輕者只有少量的溶血，重者可表現(xiàn)胎兒水腫綜合征導致宮內(nèi)死亡。通常貧血越重則臨床表現(xiàn)越重，進而由高膽紅素血癥引起的腦損傷的危險性也越大。
1.黃疸 新生兒即使有溶血性疾病，在出生時也無黃疸，一旦新生兒在出生第1天出現(xiàn)黃疸，必須考慮有新生兒溶血病的可能，應立即做血清學檢查以求確診。Rh溶血病的黃疸出現(xiàn)早，程度較重。
2.免疫性溶血和貧血 苯巴比妥可增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性并增加膽紅素結(jié)合蛋白的含量。孕母在產(chǎn)前或新生兒應用苯巴比妥可增加膽紅素的清除速度，降低血膽紅素含量。
患者均有免疫性溶血。貧血的程度取決于溶血過程與骨髓生成紅細胞平衡的結(jié)果。出生時，多數(shù)新生兒僅有輕度貧血，肝脾可輕度腫大。如貧血加重，肝脾增大漸明顯。重度貧血時可發(fā)生充血性心力衰竭、水腫、腹水和胸腔積液，構(gòu)成胎兒水腫綜合征，大多數(shù)在生后數(shù)小時死亡，重者在宮內(nèi)死亡。
根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查即可確診。
Rh血型不合溶血病的診斷
Rh血型不合溶血病的檢查化驗
1.外周血 貧血的程度、網(wǎng)織紅細胞增高和有核紅細胞的出現(xiàn)與溶血的程度呈正比關(guān)系。血涂片可見嗜多色性、紅細胞大小不等以及有核紅細胞。Rh溶血時，球形紅細胞不甚多見。嚴重溶血時可見白細胞增高與核左移。
3.免疫學檢查 產(chǎn)后診斷的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。Rh溶血病是由母親產(chǎn)生的IgG抗Rh抗體引起。抗體來自母親的血清而非病兒的血清。因此應盡可能用母親的血清做檢查。具體包括以下4個面：(1)檢查母親Rh血型是否不合。(2)檢查嬰兒紅細胞是否致敏。抗人球蛋白試驗陽性說明嬰兒紅細胞被血型抗體致敏。進一步做釋放試驗了解是哪種血型抗體。(3)檢查嬰兒血清中有無血型抗體存在及其類型。將嬰兒血清與各種標準紅細胞做抗人球蛋白間接試驗，陽性結(jié)果表明有血型抗體存在并從中推論出抗體的類型。(4)檢查母體血清中有無Rh血型抗體存在，陽性者對診斷有參考意義。一旦新生兒Rh陽性和母親Rh陰性并直接抗人球蛋白試驗陽性即可確診。有少數(shù)Rh溶血患者其母為Rh陽性(D陽性)，但存在抗E、c、C等抗體。
4.血清膽紅素檢查 在胎兒期，膽紅素可通過胎盤，故臍血膽紅素不高。如超過3mg/dl，則有可能發(fā)生胎內(nèi)貧血。出生后失去了胎盤清除膽紅素的能力，使新生兒血內(nèi)膽紅素含量迅速增高，其增加的速度和絕對值均構(gòu)成預示膽紅素腦病的重要指標，故此時應密切監(jiān)視血清膽紅素含量的變化。據(jù)北京兒童醫(yī)院報道，在間接膽紅素增高的同時，可出現(xiàn)高直接膽紅素血癥，考慮為膽汁淤積的結(jié)果;而直接膽紅素>4mg/dl應警惕光療后有發(fā)生青酮癥的可能。多數(shù)直接膽紅素增高均在短期內(nèi)恢復正常。
根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做X線、B超、心電圖、生化等檢查。
Rh血型不合溶血病的并發(fā)癥
1.膽紅素腦病(核黃疸) 新生兒溶血病的主要并發(fā)癥是由非結(jié)合膽紅素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性所引起的腦病。由血紅素降解而來的非結(jié)合膽紅素是一種極性化合物，不溶于水，此種極性分子可進入腦部。膽紅素對腦的損害由其在腦內(nèi)的沉積引起，取決于以下3種機制：①即使在“生理性高膽紅素血癥”時，膽紅素也可連續(xù)通過血-腦脊液屏障，但多數(shù)不引起永久性神經(jīng)損害;②在病理條件下，血漿游離膽紅素明顯增加，使進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽紅素明顯增加，膽紅素與神經(jīng)細胞結(jié)合，造成在腦組織的沉積;③某些因素如敗血癥、缺氧、發(fā)熱和酸中毒等可進一步損傷血-腦脊液屏障，增加膽紅素向腦內(nèi)滲透。核黃疸的術(shù)語是基底節(jié)和小腦被膽紅素染成黃色而得來。腦病臨床癥狀常在生后2～5天出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于晚些時期。早期癥狀有厭食、睡眠不安、肌張力減低、呼吸暫停和擁抱反射消失等。病情繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)高聲尖叫、痙攣狀態(tài)和角弓反張，繼而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則和肺出血，常導致死亡。存活者可留有持久后遺癥如感覺神經(jīng)性耳聾、誦讀困難、語言障礙，重者有腦性麻痹、智力障礙、共濟失調(diào)和手足徐動癥等。由高膽紅素血癥發(fā)展為膽紅素腦病可分為4期：①先兆期;②痙攣期;③恢復期;④后遺癥期。早產(chǎn)兒和低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病常缺乏典型的痙攣癥狀。
2.其他 少數(shù)病例可發(fā)生血小板減少性紫癜，彌散性血管內(nèi)凝血。
3.重癥患兒可有血糖減低 與血中胰島素含量增高有關(guān)。低血糖可增加對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害和增加膽紅素的毒性作用，應定期予以監(jiān)測并采取適當?shù)闹委煛?/p>
Rh血型不合溶血病的預防和治療方法
新生兒溶血病的防治目的有二：1.預防嚴重貧血和低氧所致的宮內(nèi)或出生后不久死亡。2.避免由于高膽紅素血癥所致的膽紅素腦病。
出生前治療：產(chǎn)科對新生兒溶血病的處理主要是檢測哪些胎兒嚴重受累，治療胎兒貧血和決定最佳的分娩時機。當母親Rh血型系統(tǒng)抗體效價≥1∶64或t≥0.7μg/ml時，預示胎兒嚴重受累，可通過宮內(nèi)輸血或早期終止妊娠預防胎兒死亡，或采用血漿置換術(shù)降低孕母血型抗體效價。若胎兒已達33周以上，羊水卵磷脂/鞘磷脂>2，則提示胎肺已經(jīng)成熟可以考慮提前分娩。
Rh血型不合溶血病的西醫(yī)治療
治療：
新生兒溶血病的治療主要針對高膽紅素血癥，防止膽紅素腦病的發(fā)生。
1.換血治療 換血治療仍為治療嚴重高膽紅素血癥和改善神經(jīng)毒性的主要方法，其作用有三：(1)除去抗體包被的紅細胞，代之以與母親配型相合的紅細胞，減少膽紅素生成來源。(2)除去血漿內(nèi)的膽紅素。(3)除去可能與嬰兒紅細胞結(jié)合的抗體。
2.光療 近年來應用光療治療高膽紅素血癥發(fā)展較快。已由治療早產(chǎn)兒的高膽紅素血癥擴展至不同原因引起的高膽紅素血癥。將患兒暴露在熒光下，可使膽汁和尿中的膽紅素排泄增加。以450nm的藍光吸收最好，可使膽紅素Ⅸ在5和15碳橋處產(chǎn)生異構(gòu)化，形成4種特異的光異構(gòu)體。這些異構(gòu)體屬水溶性，可經(jīng)膽汁使血清膽紅素濃度減低。此法已廣泛用于治療輕～中度高膽紅素血癥并正在取代換血。如能將藍光放在患兒上下兩側(cè)則效果更好。
光療指征：(1)患兒總膽紅素在204～255μmol/L(12～15mg/dl)以上者;(2)生后36h內(nèi)出現(xiàn)黃疸并進展較快者;(3)如胎兒產(chǎn)前已經(jīng)為Rh溶血病，生后一旦出現(xiàn)黃疸即應開始治療;(4)換血前應爭取光療，換血后應繼續(xù)進行，以減少換血后膽紅素回升。
3.靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) 有報道IVIG可通過抑制溶血減少換血的需要，多次IVIG對阻斷溶血更為有效。
Rh血型不合溶血病的護理
盡管胎盤作為屏障可阻止胎血進入母體血循環(huán) 但仍可發(fā)生少量的滲透(經(jīng)胎盤失血)。一旦胎兒紅細胞抗原與母親不合，使母親產(chǎn)生相應的血型抗體，經(jīng)胎盤輸入胎兒體內(nèi)，作用于胎兒紅細胞 就可能產(chǎn)生新生兒溶血病。
Rh血型不合溶血病吃什么好？
(1)在飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，匆過嗜辛熱甘肥食物，應戒酒類飲料。
(2)注意起居有常，不妄作勞，順應四時變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。
適宜食物
1、 西瓜
患黃疸者小便發(fā)黃，宜多吃西瓜，或每日~3次，每次飲西瓜汁1碗。西瓜能清熱解毒，利小便。
2、 梨子
梨子能清熱、解毒、消痰。它含有維生素C1、B1、B2、煙酸和糖，據(jù)馬文飛《食物療法》中介紹：“治黃疸病：雪梨，洗凈切片，浸入食醋中，每次吃梨2個，1日3次。”
3、獼猴桃
性寒解熱，適宜陽黃者服食。崔禹錫《食經(jīng)》云：“和中安肝，主黃疸。”
4、山楂
據(jù)《福建中醫(yī)藥》雜志1966年2期介紹，用北山楂治療黃疸17例，均收到良好的退黃效果。具體方法是：全部采用單味北山楂肉，開始1~2日內(nèi)，日用量為60克，第3天起減少，以開水浸泡當茶飲服。
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