遲發性皮膚卟啉病
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遲發性皮膚卟啉病(porphyria cutanea tarda,PCT)既是一種遺傳性疾病又是一種獲得性疾病,1937年由Wald Ensnstrom首次命名。臨床以光敏性皮炎，面部多毛，皮膚瘢痕、粗糙、增厚和色素改變為特征，沒有神經病變的卟啉病，部分患者有肝臟損害。
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遲發性皮膚卟啉病的病因
(一)發病原因
病因不明，一般認為系在有遺傳性背景的基礎上在各種獲得性因素的綜合作用下而發病。
1.遺傳因素 尿卟啉原脫羧酶缺乏。其基因位于染色體1q34，肝臟組織中尿卟啉原脫羧酶缺乏見于所有遲發性皮膚卟啉病患者，但遺傳因素所致僅見于家族性及少數散發性患者。為常染色體顯性遺傳。
2.鐵負荷過多 肝臟鐵沉著可見于80%以上遲發性皮膚卟啉病患者，鐵質沉著為中度，用放血減輕鐵沉著，或試用驅鐵治療可使患者獲得臨床和生化上的緩解。停止放血或用鐵劑可使緩解患者復發，說明鐵與本病關系密切。
3.散發型患者體內存在抑制酶活性因子 有以下幾種：①肝內存在的抑制酶活性因子;②雌激素;③酒精提高ALA活性，促進鐵吸收。本病尿卟啉原脫羧酶缺陷僅限于肝臟，紅細胞內酶正常。
4.殺蟲藥六氯化苯中毒引起本病流行 六氯化苯為尿卟啉原脫羧酶抑制劑，其他如吸入的芳香烴類化合物，除銹劑等，均可引起人卟啉病。
5.多肝臟良性和惡性腫瘤患者在無肝硬化情況下可合并卟啉病，有些患者的熒光反應僅見于腫瘤部位，機制不明。
6.丙型肝炎 最近發現丙型肝炎是與散發性卟啉病有密切相關，在部分地區，80%的散發型患者合并慢性丙型肝炎，丙肝病毒抑制卟啉原脫羧酶活性機制不清，有待進一步研究。
7.腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭血液透析病人可合并散發性卟啉病。
(二)發病機制
研究表明部分患者為剪接點突變使得mRNA失去6個外顯子，結果使得酶活性下降。亦有人報道部分患者在基因編碼區有突變。尿卟啉原脫羧酶是催化尿卟啉原至糞卟啉原的連續脫羧反應的酶。該酶缺乏造成尿卟啉原在肝臟蓄積和從尿中排出增多。家族性患者紅細胞中酶活性只有正常人一半，但許多攜帶基因缺陷的家族成員臨床既無肝臟內尿卟啉原的蓄積也無尿中排出增多，說明本病發生尚有其他條件。許多人散發性卟啉病患者其尿卟啉原脫羧酶缺乏僅限于肝臟，紅細胞內無缺乏，在這些患者中，尿卟啉原脫羧酶催化活性低于正常，但用免疫化學方法測定其酶正常，結合其缺乏家族史，無基因缺陷依據，提示部分人為獲得性的酶活性降低，而非遺傳性疾病。
進一步研究證明鐵可抑制尿卟啉原脫羧酶活力，同時通過促進氨基-γ酮戊酸(ALA)及卟膽原合成來促進尿卟啉原產生，致使尿卟啉原Ⅲ蓄積。
且肝臟中具有免疫反應活性的酶合成正常，但催化生物活性減低。大部分患者無家族遺傳史，提示肝臟內酶有可能被抑制因子部分抑制。鐵負荷增多可刺激抑制因子分泌而使患者癥狀發作。近年，隨女性應用雌激素增多，本病散發型患者女性比例上升，說明雌激素亦可能抑制尿卟啉原脫羧酶，但不除外遺傳因素，因發生者在服藥患者中僅占極小比例。
動物試驗證明上述化合物可抑制酶活力，鐵負荷可加重上述化合物對酶的抑制。原因有三：一為輸血過多導致鐵負荷增加，二為血透與腹透不能有效清除以與蛋白結合的形式存在于血漿中的尿卟啉，三為尿毒癥的一些有害代謝產物可抑制尿卟啉脫羧酶活性導致尿卟啉原蓄積而發病。
遲發性皮膚卟啉病的癥狀
本病在有兩種臨床類型，散發型又稱非家族型占所有病例的80%，一般在中年發病(平均45歲)，肝臟尿卟啉原脫羧酶活性異常而其他組織中正常，病變緩解后肝酶活性也恢復正常。有些病例與肝毒性物質有關，稱作獲得性中毒性PCT;另一型為家族型，屬于常染色體遺傳病，患者和未發病的家族成員都可有肝臟及紅細胞尿卟啉原脫羧酶異常，其活性和濃度均下降50%左右。患者常在早年發病，20歲以前發生的PCT大都屬于本型。患者有輕到中度光敏性皮炎，尤以夏季多見。發病部位多在手、顏面、頸部、上胸部、小腿和腳等暴露處。皮疹多為紅斑，也可表現為日光性蕁麻疹，自覺瘙癢或灼熱。慢性損害為水皰、大皰、糜爛、結痂和淺疤。水皰直徑2～30mm不等，圓形或不規則形，皰液多澄清也可是血性。手和腕部等處皮膚脆性增加，輕微外傷就可導致多發性無痛性紅色糜爛，以指甲刮劃可刮去患處皮膚，稱為Dean征。約10%的患者發生硬皮病樣皮損，頸、胸和面部多見，但也可發生在非暴露部位，臨床和組織病理都難與硬皮病區別。手背、指被和面部發生過大皰的瘢痕處有粟丘疹。1/3患者伴色素沉著或脫失。眶周可見類似皮肌炎的紫紅色斑。少數病例因瘢痕而造成畸形和毀容，其他還有甲剝離、耳廓營養不良性鈣化、白內障、鞏膜潰瘍等。15%～20%的本病患者并發糖尿病;部分伴有肝硬化、黃疸和高鐵血癥。
據皮膚延遲性光敏、皮膚損傷、紅色尿，實驗室檢查尿中尿卟啉排出量大量增加，可作出診斷。診斷應注意有無誘發卟啉病原因，如飲酒、服用雌激素史，化學毒物接觸史。60歲以上發病者應注意有無肝臟腫瘤。
遲發性皮膚卟啉病的診斷
遲發性皮膚卟啉病的檢查化驗
1.外周血 多數病人沒有貧血，血象正常。少數病人可有輕度紅細胞增多。
2.尿液檢查 實驗室最主要檢查是尿中含有較多尿卟啉和7羧基卟啉，使尿變成紅色。尿中ALA及卟膽原的排泄并不增多。
3.糞便檢查 糞便中異糞卟啉和7羧基卟啉明顯增多，原卟啉正常或中等度增多。
4.肝功檢查 因患者常有肝病，尿膽原可能陽性，血清轉氨酶可增高，磺溴酞鈉的排泄常低于正常。遺傳性患者的紅細胞內及肝內尿卟啉原脫羧酶活性降低，僅為正常人的50%左右，獲得性患者肝內此酶的活性也降至正常人的50%左右，但紅細胞內此酶正常。
5.其他 有些病人血清鐵增高。
組織病理：大皰位于表皮下，真皮有少量炎癥細胞，彈力纖維變性，真皮乳頭血管和表皮真皮交界處有PAS陽性而耐淀粉酶的物質沉積。大皰上方的表皮內能發現一種嗜伊紅小體，呈節段性均質狀，PAS陽性并有Ⅳ型膠原和板層素成分，線狀排列稱為毛蟲小體(caterpillar body)，對本病的診斷具有一定特異性。直接免疫熒光檢查在表皮真皮交界處和血管壁可見IgG及C3線狀沉積。肝臟鐵質沉著，可見肝硬化的組織病理變化。
遲發性皮膚卟啉病的鑒別診斷
應注意除外多形性日光疹、牛痘樣水皰病、煙酸缺乏病、硬皮病、藥物光感性皮炎、各種大皰病、膿皰瘡等。血液透析可能會引發假性遲發性卟啉病，可有與本病類似的皮疹但尿、糞、血液卟啉測定均正常可資鑒別。
遲發性皮膚卟啉病的并發癥
少數病例因瘢痕而造成畸形和毀容，其他還有甲剝離、耳廓營養不良性鈣化、白內障、鞏膜潰瘍等。15%～20%的本病患者并發糖尿病;部分伴有肝硬化。
遲發性皮膚卟啉病的西醫治療
(一)治療
1.戒酒 避免服用雌激素和鐵劑，不接觸和使用有可能誘發此病的化合物。
2.放血 如無禁忌證，每2周放血500ml，一般放血量達3L左右本病可獲得緩解，緩解期可達30個月。部分患者需合并其他治療。
3.氯奎 0.5～1g/d，投藥幾天后肝中大量卟啉可從尿中排出，其原理為尿卟啉和氯奎形成水溶性復合物，便于排出。但氯奎有乏力、畏食、發熱、肝損害等副作用，限制了大劑量氯奎應用。小劑量0.125g，每周2次，用藥1年可使大部分患者緩解，但小劑量治療亦不能完全避免氯奎副作用，僅限于臨床不適合放血者應用。
4.紅細胞生成素 可促進血紅蛋白合成，減少鐵儲存，現作為新的治療方法進行研究。
5.去鐵銨治療 效果優于靜脈放血，對嚴重并發癥而不適用放血治療者，應用去鐵銨尤為合適。1.5g/d，每周5天，緩慢皮下注射。
6.干擾素 研究發現丙型肝炎病毒感染與獲得性遲發性皮膚型卟啉病有關。干擾素-α300萬U，隔天1次。
(二)預后
本病起病隱襲，進展緩慢。沒有急性卟啉病發作現象，有時皮膚光敏感不明顯，易漏診。易并發肝硬化或肝癌等。
遲發性皮膚卟啉病的護理
應去除對肝臟有害的因素，尤其應禁酒。避免應用對肝臟有害的藥物，如巴比妥類、雌激素、羥類化學物、鐵劑等。避免日曬和外傷，應用防曬劑。
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