超聲在消化系統(tǒng)的應(yīng)用
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超聲在消化系統(tǒng)的應(yīng)用(ultrasonography in digestive system)，主要是利用超聲掃描 (B型超聲)顯示消化系統(tǒng)器官病變的影像診斷方法。超聲已廣泛用于肝臟、膽道系統(tǒng)、胰腺、胃腸等器官疾病的診斷，而且常作為臨床上首選的影像診斷方法和腫瘤的普查手段。胃腸超聲檢查易受氣體干擾，其應(yīng)用受一定限制，必要時(shí)可先飲水、飲料或淀粉糊等，或者采用保留灌腸，這些胃腸聲學(xué)造影方法的應(yīng)用，開(kāi)拓了胃腸超聲的領(lǐng)域。超聲檢查對(duì)消化系統(tǒng)急癥有十分重要的診斷價(jià)值，如胃腸穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)病、急性胰腺炎及其合并癥、急性闌尾炎、早期和 X射線圖像不典型的腸梗阻、腸套疊、各種腹腔膿腫包括闌尾周?chē)撃[、膈下膿腫、術(shù)后膿腫以及腹部多種閉合性損傷如肝、脾、胰腺頓挫傷、撕裂傷和內(nèi)臟破裂等。20世紀(jì)末，介入性超聲有許多重要進(jìn)展，即利用超聲導(dǎo)向穿刺進(jìn)行診斷和處理。超聲導(dǎo)向穿刺有手動(dòng)活檢和自動(dòng)活檢（細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查），抽吸液檢查（常規(guī)化驗(yàn)、生物化學(xué)和細(xì)菌檢查），它們有助于對(duì)許多疾病作出進(jìn)一步的診斷和鑒別診斷。借助于超聲導(dǎo)向穿刺，還可對(duì)囊腫、膿腫等進(jìn)行抽吸和置管引流，注藥造影或注藥治療，進(jìn)行經(jīng)皮肝膽管造影(PTC)和置管引流(PTCD)等。本文重點(diǎn)介紹肝、膽、胰疾病的超聲診斷。
目錄 |
消化系統(tǒng)疾病超聲檢查的適應(yīng)癥
主要用于下述器官的檢查。
肝臟
主要用于肝囊腫（單純性囊腫、多囊肝、包蟲(chóng)囊腫）、膿腫、腫瘤、損傷（肝實(shí)質(zhì)血腫、肝包膜下血腫）、肝硬變和門(mén)脈高壓、脂肪肝、瘀血肝。
膽道系統(tǒng)
用于急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊腫瘤、膽囊息肉樣病變、膽管腫瘤、膽道出血、先天性膽管擴(kuò)張癥、阻塞性黃疸的診斷和鑒別診斷。
胰腺
用于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺腫瘤、胰腺外傷血腫的診斷。
胃腸及其他
用于胃腸穿孔、胃腸腫瘤、腸梗阻、腸套疊、闌尾炎、腹腔膿腫、膈下膿腫、闌尾周?chē)撃[等。
肝臟疾病的超聲檢查
超聲在顯示肝內(nèi)占位性病變?nèi)缒夷[、腫瘤、膿腫、血腫等方面效果很好，因?yàn)樗鼈兙哂忻黠@的聲阻差（聲阻＝組織密度×聲速）和界面改變。超聲顯示肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變（如肝炎）則不夠敏感，僅少數(shù)疾病如肝硬變、脂肪肝、瘀血肝等有某些特殊的有助于診斷的超聲征象。在聲像圖上，正常肝臟包膜整齊光滑，呈細(xì)線樣回聲。膈面常似弧形，肝邊緣銳利。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)為均勻彌漫的點(diǎn)狀回聲，中等強(qiáng)度。肝內(nèi)血管（指肝靜脈、門(mén)脈在肝內(nèi)的分支）管壁回聲清晰，分布自然。
肝囊腫
肝內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形孤立的無(wú)回聲區(qū)，囊壁清晰、光滑，后壁回聲增強(qiáng)（透聲性）。這些特征對(duì)診斷囊性腫物十分有用，而且可借此與肝內(nèi)實(shí)性腫物如肝癌等鑒別。多囊肝以肝內(nèi)許多大小不等的囊泡樣結(jié)構(gòu)為特征，肝體積往往增大，表面不規(guī)則。包蟲(chóng)囊腫可呈單房性和多房性囊性病變（后者有多數(shù)分隔或呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，代表子囊）。包蟲(chóng)囊腫壁通常較厚，細(xì)看可分內(nèi)外兩層。變性的包蟲(chóng)囊腫常表現(xiàn)為囊壁內(nèi)層塌陷、囊液混濁、“分隔變厚”、內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊不清，囊壁可有鈣化強(qiáng)回聲和聲影。
肝膿腫
表現(xiàn)與肝囊腫不完全一致：①肝內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲或弱回聲病變；②病變的邊緣常不整齊或比較模糊；③后壁回聲可有不同程度的增強(qiáng)。此外，可能伴隨膈肌運(yùn)動(dòng)受限和右側(cè)胸腔積液征象。超聲檢查能顯示膿腫的數(shù)目、大小及其位置。超聲引導(dǎo)膿腫穿刺既準(zhǔn)確又安全，還有助于膿腫的病因診斷、膿腔灌洗和置管引流。
肝外傷性血腫
有兩類(lèi)不同的表現(xiàn)：①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，在肝內(nèi)出現(xiàn)邊界不十分規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)或低水平回聲區(qū)，充滿新鮮血塊的血腫回聲較強(qiáng)，病變周?chē)螌?shí)質(zhì)回聲紊亂。②包膜下血腫，呈梭形低水平或無(wú)回聲區(qū)，位于肝臟表面，尤多見(jiàn)于膈面。值得注意的是超聲能夠顯示肝破裂引起的肝周?chē)[和腹腔游離積液（血液和膽汁）。破裂處的肝臟包膜回聲不規(guī)則，但肝臟裂口的大小及深度難以完全確定，也可能出現(xiàn)假陰性。所以，肝外傷的間接征象對(duì)于提示診斷有重要意義。
肝腫瘤
有原發(fā)性(良性、惡性)和轉(zhuǎn)移性?xún)深?lèi)，它們的病理組織學(xué)類(lèi)型多種多樣，不同病期及病理過(guò)程的相應(yīng)超聲表現(xiàn)亦各異。肝腫瘤結(jié)節(jié)有多種聲像圖表現(xiàn)。超聲診斷肝腫瘤主要依據(jù)為：①肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀局部回聲異常（增強(qiáng)、減弱或回聲紊亂），其邊緣清晰或模糊、不規(guī)則，無(wú)增強(qiáng)的囊壁回聲，腫物后方回聲常減弱（聲衰減）。②腫瘤的邊緣征象，如無(wú)回聲暈和邊緣血管征（位于腫瘤表面的血管斷面）。在惡性腫瘤，其周?chē)軌浩取?a href="/w/%E6%B5%B8%E6%B6%A6" title="浸潤(rùn)">浸潤(rùn)和繞行等間接征象顯著。③肝臟體積增大，形態(tài)失常，肝邊緣變鈍，出現(xiàn)局部隆起如駝峰征等。④彌漫浸潤(rùn)型肝腫瘤除表現(xiàn)顯著肝大、形態(tài)失常外，同時(shí)伴有肝實(shí)質(zhì)回聲紊亂如蟲(chóng)蝕樣、深部組織回聲減弱（聲衰減）、肝內(nèi)血管回聲減少和分布紊亂等。
原發(fā)性肝細(xì)胞癌可有腫塊型(包括巨塊型)、結(jié)節(jié)型、彌漫型等多種超聲表現(xiàn)。其中以腫塊型(>5cm)內(nèi)部回聲增強(qiáng)者居多數(shù)，這是因?yàn)榛颊呔驮\時(shí)大多已屆中晚期。超聲檢查普遍應(yīng)用后，早期小肝癌的病例報(bào)告增多，它們的超聲表現(xiàn)多為弱回聲型結(jié)節(jié)，但也可以呈等回聲型、回聲增強(qiáng)型和靶型，少數(shù)有包膜回聲。典型的轉(zhuǎn)移性肝癌的聲像圖為肝內(nèi)多數(shù)大小相近的、孤立散在的結(jié)節(jié)，境界比較清楚。來(lái)自結(jié)腸粘液性腺癌的轉(zhuǎn)移性病變，常以回聲顯著增強(qiáng)為特征。然而，單純根據(jù)超聲表現(xiàn)區(qū)分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤有困難者，仍然占30～40％。超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。
由于彩色多普勒超聲顯像技術(shù)的發(fā)展，肝癌聲像圖上可同時(shí)顯示出腫瘤所致多種血管(血流)異常變化，從而提高了肝癌超聲診斷水平。但是，確定診斷仍需依靠上述組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。
肝血管瘤
屬良性腫瘤，無(wú)惡性變傾向。在常規(guī)肝臟超聲檢查和健康人超聲普查中常能遇到，應(yīng)與惡性腫瘤區(qū)別。血管瘤的瘤體可以很小，呈回聲增強(qiáng)的結(jié)節(jié);也可以很大，呈巨塊狀。體積愈大，瘤體內(nèi)部回聲愈趨減少而且強(qiáng)弱不均，常伴多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，個(gè)別腫瘤似囊性腫物。血管瘤的邊緣一般較清晰，回聲較強(qiáng)，多數(shù)有可壓縮性。本病與肝臟惡性腫瘤在聲像圖上有許多差別，但確診仍有賴(lài)于選擇性肝動(dòng)脈造影或其他無(wú)創(chuàng)性影像檢查如CT、放射性核素血池掃描等，彩色多普勒超聲也有助于鑒別診斷。
肝硬變?cè)缙?/span>
聲像圖改變不太明顯，晚期可能出現(xiàn)體積縮小，包膜似細(xì)波紋狀不規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲普遍性紊亂，肝靜脈變細(xì)。血吸蟲(chóng)病性肝損害的特征表現(xiàn)為：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈網(wǎng)眼狀回聲異常(粗網(wǎng)眼和細(xì)網(wǎng)眼兩型)，點(diǎn)狀、紊條狀回聲增多。此外，超聲檢查還能發(fā)現(xiàn)一系列門(mén)脈高壓征象如脾腫大、脾靜脈和門(mén)靜脈增寬、門(mén)脈側(cè)枝循環(huán)（開(kāi)放臍靜脈、胃冠狀靜脈曲張、胃左靜脈擴(kuò)張）和腹水征等。
脂肪肝
肝體積普遍性增大，包膜光滑，肝內(nèi)出現(xiàn)彌漫性細(xì)點(diǎn)狀回聲，其強(qiáng)度隨肝臟厚度遞減（聲衰減），肝內(nèi)血管壁回聲減弱。脂肪肝病變不一定呈均勻彌漫性分布，脂肪浸潤(rùn)部位回聲增強(qiáng)。本病應(yīng)與肝腫瘤鑒別。脂肪肝無(wú)占位病變的聲像圖特點(diǎn)如繼發(fā)性血管改變。確診有賴(lài)于超聲引導(dǎo)下肝臟活組織檢查，CT（可見(jiàn)病變部位呈低密度區(qū)）也有助于診斷。
膽道系統(tǒng)疾病
空腹情況下膽囊縱斷圖呈梨形或長(zhǎng)茄形，囊壁薄而光滑，囊腔內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)。超聲還能夠顯示肝外膽管，包括肝門(mén)附近的左、右肝管，肝總管和膽總管，并可分別進(jìn)行管徑測(cè)量。超聲脂餐試驗(yàn)有助于判斷膽囊收縮功能和決定有無(wú)膽道阻塞。
膽石癥
囊腔出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，其后伴有聲影，可隨體位變動(dòng)而移位。根據(jù)這三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確地診斷膽囊結(jié)石。超聲可以發(fā)現(xiàn)小至2～3mm的結(jié)石，準(zhǔn)確率高達(dá)96％以上，它優(yōu)于X射線膽囊造影。超聲對(duì)于肝內(nèi)外膽管內(nèi)結(jié)石的診斷也有不同程度的幫助，它們往往伴有膽管擴(kuò)張表現(xiàn)。由于腸氣影響，膽總管下段結(jié)石較難發(fā)現(xiàn)，故陽(yáng)性率較低（約50～80％）。飲水后或脂餐后復(fù)查，可以提高陽(yáng)性率。
急性膽囊炎
膽囊表現(xiàn)腫脹，徑線異常增加（長(zhǎng)徑>8.5cm，前后徑>3.5cm）。膽囊壁可以增厚并出現(xiàn)雙邊現(xiàn)象，雙邊中間的弱回聲代表炎性水腫。膽囊探區(qū)局部壓痛，亦稱(chēng)超聲墨菲氏征。膽囊腔內(nèi)可以是無(wú)回聲區(qū)，也可因炎性滲出呈現(xiàn)彌漫性弱回聲或右膽囊低位部分有沉淀樣分層的不規(guī)則回聲。膽囊周?chē)木窒扌詿o(wú)回聲區(qū)，代表局部積液或積膿，還應(yīng)警惕膽囊穿孔的可能性。
慢性膽囊炎
伴有囊壁增厚時(shí)，超聲檢查有相應(yīng)的表現(xiàn)（厚度>3mm）。超聲還能發(fā)現(xiàn)囊腔縮小和囊腔內(nèi)結(jié)石（單個(gè)、多個(gè)或充滿結(jié)石）征象。超聲脂餐試驗(yàn)（脂餐前后進(jìn)行超聲測(cè)量并比較其徑線或縱斷面積改變）常顯示收縮功能減退。
膽囊腫瘤
以腺癌最多見(jiàn)。其超聲表現(xiàn)有實(shí)塊型、厚壁型、蕈塊型、阻塞型等多種類(lèi)型。早期膽囊癌可呈單發(fā)性息肉樣或小隆起病變，這些征象可能被伴有厚壁和結(jié)石的慢性膽囊炎征象所掩蓋（隱匿型癌），故值得警惕。
膽囊息肉樣病變
位于膽囊壁上的結(jié)節(jié)狀或小隆起病變，由多種病因（非腫瘤和腫瘤）引起，超聲表現(xiàn)也多種多樣。多發(fā)性細(xì)顆粒狀（直徑僅數(shù)毫米）小結(jié)節(jié)為局限性膽固醇沉著癥的特點(diǎn)，常與慢性膽囊炎合并存在。單發(fā)性息肉樣病變，除炎性息肉、腺肌瘤樣增生、突入膽囊的小淋巴結(jié)外，尚有新生物（腺瘤、早期腺癌）的可能性。
膽道蛔蟲(chóng)病
典型超聲表現(xiàn)為輕度膽管擴(kuò)張，并有“內(nèi)管征”（亦稱(chēng)空心面征，代表蛔蟲(chóng)蟲(chóng)體）。實(shí)時(shí)超聲能顯示蛔蟲(chóng)及其數(shù)目，判斷其死活，準(zhǔn)確的超聲定位有助于確定治療方法。超聲檢查還可協(xié)助診斷蛔蟲(chóng)引起的合并癥如膽道梗阻（由蛔蟲(chóng)殘?bào)w、膽泥、結(jié)石引起）、肝膿腫等。
超聲診斷對(duì)阻塞性黃疸的診斷和鑒別診斷有廣泛應(yīng)用價(jià)值，準(zhǔn)確率達(dá)95％以上。超聲對(duì)確定阻塞性黃疸的梗阻水平和提示梗阻的病因，亦有不同程度的幫助。超聲還用于某些先天性膽道畸形如先天性膽管擴(kuò)張癥（先天性膽總管囊腫和先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張）、雙膽囊等診斷。
胰腺疾病
超聲檢查的適應(yīng)范圍包括胰腺炎、胰腺囊腫、腫瘤和外傷等。檢查需在空腹條件下進(jìn)行，通常在上腹部作橫斷掃描（可稍?xún)A斜與胰腺長(zhǎng)軸一致）和縱斷掃描。胰腺長(zhǎng)軸斷面表現(xiàn)為一略彎曲的條帶狀結(jié)構(gòu)，位于脊柱前大血管的腹側(cè)、肝和胃的深方。正常胰腺邊緣清晰，可分辨其頭體尾各部，其內(nèi)部回聲在成人較肝實(shí)質(zhì)稍強(qiáng)或相似（兒童胰腺回聲較弱，老年人則增強(qiáng)）。
胰腺炎
急性水腫性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺普遍性增大，呈臘腸樣，內(nèi)部回聲減弱，并可伴有鄰近血管受壓。出血性胰腺炎時(shí)胰腺腫脹表現(xiàn)更為突出，內(nèi)部回聲不均甚至出現(xiàn)小片無(wú)回聲區(qū)。超聲能發(fā)現(xiàn)胰腺周?chē)?/a>、鄰近血管周?chē)?a href="/w/%E7%BD%91%E8%86%9C%E5%9B%8A" title="網(wǎng)膜囊">網(wǎng)膜囊和腹腔的滲出和積液。超聲檢查對(duì)血清或尿淀粉酶未見(jiàn)增高而臨床表現(xiàn)又不典型的胰腺炎診斷價(jià)值較高。慢性胰腺炎超聲診斷的敏感性較差。只當(dāng)出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)萎縮變薄、其表面不規(guī)則、內(nèi)部有強(qiáng)回聲或伴有聲影以及胰管不規(guī)則性擴(kuò)張、胰管結(jié)石等典型征象時(shí)，方能作出比較肯定的診斷。
胰腺囊腫
胰腺的真性囊腫比較少見(jiàn)，超聲診斷無(wú)困難。假性囊腫或膿腫多位于胰腺附近，呈無(wú)回聲性或弱回聲性腫物，其中可有不規(guī)則的沉渣樣回聲，包膜可以不太光滑，但邊界清楚，超聲引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確、可靠，有助于抽液引流，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和酶學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查，對(duì)本病診斷和處理極有幫助。
胰腺腫瘤
胰腺癌多數(shù)呈局限性胰腺腫大，邊緣不規(guī)則，常有偽足狀突起；腫物內(nèi)部回聲一般較弱而不均勻，常引起鄰近血管或其他結(jié)構(gòu)壓迫性移位。胰頭癌還常伴有胰管擴(kuò)張或胰管－膽總管雙管擴(kuò)張。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胰腺癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水等晚期征象。胰腺的良性腫瘤如胰島 B細(xì)胞瘤多呈限局性的圓形腫塊，境界清楚，邊緣整齊，內(nèi)部回聲較弱而均勻，與胰腺惡性腫瘤有所區(qū)別。胰腺腫瘤超聲檢查易受胃腸氣體和腹壁肥厚因素影響，采取坐位、飲水同時(shí)變更體位、用適當(dāng)聚焦的凸陣或扇掃式超聲可能使圖像清晰度得到改善。少數(shù)檢查仍有困難者，有賴(lài)于逆行胰膽管造影和X射線、CT等其他檢查。
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