營養(yǎng)學/遺傳病的營養(yǎng)治療
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已發(fā)現(xiàn)的遺傳病已有三千種，而且每年發(fā)現(xiàn)的遺傳病平均約100種。故遺傳病的種類極多。本文只能列舉若干種較常見的、且與營養(yǎng)治療較密切的遺傳病。本章前文已經(jīng)提到的一般不再重復(fù)。
（1）苯丙酮尿癥與其他苯丙氨酸血癥苯丙酮悄癥（phenylketonuria,PKU）是遺傳性氨基酸代謝異常中研究最多的疾病。屬于常染色體隱性遺傳病。病者血中苯丙氨酸顯著升高。根據(jù)苯丙氨酸血癥的嚴重程度及酶缺乏的程度分為8型。其主要機制在于缺乏苯丙氨酸羥化酶，因而苯丙氨酸不能被利用轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E9%85%AA%E6%B0%A8%E9%85%B8" title="酪氨酸">酪氨酸。生化改變的主要特點是苯丙氨酸血癥、苯丙酮尿癥及酪氨酸不足。影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育與功能，引致智力障礙，癲癇樣發(fā)作等癥狀。各種臨床類型見表30-1。
表30-1 各種苯丙氨酸血癥的類型
| 類型 | 臨床特點 | 缺陷 | 血 | 尿苯丙酮酸與苯丙氨酸代謝產(chǎn)物 |
| Ⅰ典型PKU | 生長與智力發(fā)育遲鈍。抽筋。濕疹，有霉味。一歲后始治療效果欠佳 | 苯丙氨酸羥化酶無活性 | 嬰兒普通飲食:Phe 50～100mg％酪氨酸正常（＜3mg％）成人普通飲食:Phe 30～50mg％ | 很顯著 |
| Ⅱ典型PK | 生長與智力輕度至中度遲鈍。EEG常異常。抽筋少見。濕疹，霉味。2～3歲后才治療仍有效 | 苯丙氨酸羥化酶有很小的活性 | 嬰兒普通飲食:Phe 30～50mg％酪氨酸正常成人普通飲食：Phe 20～30mg％ | 顯著 |
| Ⅲ變型PKU | 不治療亦常發(fā)育正常。可有霉味。EEG常正常 | 苯丙氨酸羥化酶不足 | 幼嬰普通飲食:Phe 15～25mg％兒童普通飲食:Phe 30～40mg％成人普通飲食:Phe 12～20mg％酪氨酸正常 | 較少。PPyA偶出現(xiàn) |
| Ⅳ變型PKU | 不治療亦發(fā)育正常。EEG正常。于普查中發(fā)現(xiàn) | 同上 | 嬰兒普通飲食:Phe常＜20mg％，偶達30mg％成人Phe稍高于正常值（4～6mg％） | 很少。PPyA很少出現(xiàn) |
| Ⅴ變型PKU | 不治療亦發(fā)育正常。很少異味。EEG正常。血液普查中發(fā)現(xiàn) | 同上 | 嬰兒普通飲食Phe 10mg％。2歲時，Phe<6～8mg％。成年P(guān)he 2～3mg％（正常）。成人高蛋白飲食時血異常 | 嬰幼兒時oHPAA與PAG剛超過正常。成年只在高蛋白飲食時異常 |
| Ⅵ轉(zhuǎn)氨酶缺陷 | 正常，無異味 | 苯丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶缺陷 | Phe 可增至30～40mg％。酪氨酸正常 | Phe排出增加。其代謝產(chǎn)物不增加 |
| Ⅶ新生嬰兒酪氨酸血癥 | 常見于早產(chǎn)嬰或幼嬰進高蛋白質(zhì)飲食后。持續(xù)＜1月 | 對羥苯丙氨氨氧化酶缺陷 | Phe 可暫時升至25mg％，一般4～12mg％。酪氨酸5～50mg％ | Phe及代謝產(chǎn)物不高，酪氨酸及其代謝產(chǎn)物增高 |
| Ⅷ酪氨酸病 | 肝大，佝僂病，生長欠佳。可能有黃疸。可能有蛋氨酸味 | 未知 | Phe 4～6mg％酪氨酸3～10mg％ | 廣泛性氨基酸尿，F(xiàn)a-nconi綜合征，Phe排出不固定 |
傳統(tǒng)的概念認為苯丙氨酸堆積過多引起病變，即“中毒學說”。據(jù)此理論，治療在于控制苯丙氨酸血癥。治療越早越好，宜在1歲以前開始治療。如能在嬰兒期間控制食物中的苯丙氨酸，使血中苯丙氨酸濃度降低，可使嬰兒發(fā)育正常。苯丙氨酸血癥Ⅰ與Ⅱ型必須在產(chǎn)后1個月內(nèi)開始用飲食治療。Ⅲ型應(yīng)密切觀察，必要時治療。Ⅳ至Ⅷ型不需飲食治療。總的要求是所給予的食物供給維持生長需要的L-苯丙氨酸，使保持正常體重，又使血漿苯丙氨酸水平為3～10mg.100ml-1。治療最少至10歲，甚至終生。在停止飲食治療前可作負荷試驗，即進普通飲食后若血中苯丙氨酸濃度仍保持正常，腦電圖亦保持正常，方可停止飲食治療。除了“中毒學說”外還有“缺乏學說”，認為治療在于補充酪氨酸之不足。病兒母親屬于異型合子，攜帶著本病的基因，其血中苯丙氨酸稍高于正常，酷氨酸亦略低于正常。故在妊娠期間應(yīng)給母親補充酪氨酸；分娩后則給嬰兒補充酪氨酸。對于同型合子的嬰兒（即患本病者），給予低苯丙氨酸及高酪氨酸飲食似最為合理。患本病之女嬰若治療恰當，可正常地生長發(fā)育；到結(jié)婚年齡并妊娠時，又應(yīng)使用本病治療飲食，以免因母親發(fā)生高苯丙氨酸血癥而影響胎兒。
有一些為本病特備的食物，如Ketonil、Lofenalac、Albumaid等商品。如果暫時不能獲得特制的食物則應(yīng)用前一節(jié)中述及的低蛋白質(zhì)、瓜果、蔬菜可以選用。根據(jù)“缺乏學說”應(yīng)給予酪氨酸。對于異型合子孕婦每日給以20mg.kg-1。對于同型合子孕婦每日給以50mg.kg-1。每日給嬰兒90mg.kg-1。
（2）Hartnup病病人消化道對于色氨酸吸收欠佳，自尿中也喪失氨基酸。色氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E5%B0%BC%E5%85%8B%E9%85%B8" title="尼克酸" class="mw-redirect">尼克酸不足，故臨床上表現(xiàn)為糙皮病。色氨酸在消化道經(jīng)細菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E5%90%B2%E5%93%9A" title="吲哚">吲哚（indole）。吲哚被吸收后使神經(jīng)系統(tǒng)中毒，表現(xiàn)為精神病和小腦性共濟失調(diào)。凡屬家族性的糙皮病均應(yīng)考慮此病。
治療:給以煙酰胺，每次服50～100mg，每日3次，情況好轉(zhuǎn)后量酌減。有神經(jīng)病變者加以維生素B6，每次服10mg，每日3次。
（3）色氨酸吸收不良癥（tryptophanmalabsorption）是由于消化道吸收色氨酸不良，結(jié)腸桿菌將色氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩{母（indican），再被氧化為靛青（indigo）而呈藍色。嬰兒尿布有藍色尿印，故稱藍尿布綜合征。嬰兒反復(fù)發(fā)熱、生長緩慢、激惹、便秘、易夭折。對維生素D敏感，易發(fā)生高鈣血癥。
多吃色氨酸可使病情加重，故宜避免。
（4）高胱氨酸尿癥（homocystinuria）本病由于胱硫醚合成酶（cystatohinine synth-tase）缺乏，致使高胱氨酸不能形成胱硫醚（cystathionine）。從而高胱氨酸堆積而胱氨酸缺乏。病人生長緩慢，智能低，走路蹣跚，皮膚與頭發(fā)色淺，眼晶體異位。多數(shù)于1小時內(nèi)死亡，亦有活至成人者。血小板易于凝集、發(fā)生血栓形成，是致死原因之一。
給于低蛋白質(zhì)、低甲硫氨酸飲食。補充胱氨酸。有些病人用大劑量維生素B6（每日～500mg）可使癥狀好轉(zhuǎn)，其理未明。甜菜堿（betaine）治療有好效果。
（5）組氨酸代謝病病人智能低下、語言障礙、抽筋、貧血、共濟失調(diào)，但也可無癥狀。其肝臟缺組氨酸酶，引致高組氨酸血癥。
治療用低組氨酸食物。
（6）楓糖尿病（maplesyrup urine disease）本病是由于不能利用異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸，尿中含大量的此類氨基酸及其衍生物，尿呈楓糖味，故名。嬰兒出生時正常，幾天后肌肉強直、抽筋、昏迷。嚴重者如不治療于4周內(nèi)死亡，一般于一歲內(nèi)死亡。若繼續(xù)生存，出現(xiàn)智能低下。
治療應(yīng)控制飲食中亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸和甲硫氨酸含量。給維生素B1，每日～30mg，以幫助上述氨基酸的氧化脫羧。
（7）酪氨酸代謝病由于酷氨酸不能被利用，引起致酷氨酸血癥。病人智能低下、肝功能衰竭、低血糖、或Fanconi綜合征。
30.2.2 碳水化物遺傳性疾病
（1）半乳糖血癥 本病是由于缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶（galactose-1-phosphate uridyltransferase），故半乳糖不能被利用，發(fā)生半乳糖血癥，沉著積累于各種臟器。病兒吃奶幾天后就發(fā)生嘔吐、腹瀉、失水、黃疸。以后逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良、智能低下，白內(nèi)障、肝硬化、肝脾腫大。
嚴格地禁吃含乳糖食物，可使疾病停止發(fā)展。治療應(yīng)從新生嬰兒開始。若延誤診斷治療，內(nèi)臟及腦已經(jīng)損害，則難以好轉(zhuǎn)。
（2）先天性乳糖吸收不良癥先天性乳糖吸收不良癥（congenital lactose malabsorp-tion）是由于遺傳性的乳糖酶缺乏，腸道對乳糖不能消化。病兒出生時正常，在第一次吃奶后就發(fā)生腹瀉。頻繁腹瀉引致酸中毒與失水。若不及時診治可引起死亡。
禁食一切奶類可避免癥狀。商品Nutramigen是一種不含乳糖的嬰兒食物。炒米粉、豆?jié){、水解蛋白、肉湯等均可試作乳的代替品。以糞便質(zhì)量是否正常來衡量治療是否恰當。失水，酸中毒者予以糾正。
30.2.3 維生素遺傳性疾病
（1）維生素D依賴性佝僂病（vitamin D-dependent rickets） 本病是一種常染色體隱性遺傳性疾病。由于腎臟的1α-羥化酶不足，故形成1，25（OH）2D減少，引起佝僂病（成人為軟骨癥）的發(fā)生。患者骨胳疼痛、易發(fā)生病理性骨折及創(chuàng)傷性骨折。血鈣、磷均降低。使用一般治療佝僂病所需的維生素D劑量不發(fā)生療效，但用大劑量維生素D，例如每日肌注4萬單位可有療效。每日服1，25（OH）2D可得良好效果。停藥后癥狀又惡化，雖給以生理劑量的維生素D亦無濟于事。只有用較大劑量的維生素D方可控制病情。故稱為維生素D依賴性佝僂病。
（2）維生素D抗藥性佝僂病（vitamin D-resistantrickets）本病屬于性染色體顯性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)為佝僂病（成人為軟骨癥）、血磷很低、血鈣正常。每日用維生素D5～15萬單位或更多，同時每日服磷酸鹽，只有部分療效。磷酸鹽易從尿中排出，故宜每4～6小時服1次。口服磷酸鹽可用以下配方:無水Na2HPO43.66g,NaH2PO4.2H2O1g、橙皮糖漿16ml、水60ml。此液呈中性，每60ml含磷元素1g。劑量是每次服10～30ml。本病發(fā)生的機制可能有二。其一是身體對1，25（OH）2D無反應(yīng)，故腸道對于鈣、磷吸收均欠佳。骨質(zhì)再吸收加強，即骨鈣從骨胳進入血液中增加，使血鈣仍保持正常水平，而骨胳則受到損害。其二是腸與腎小管的上皮細胞對磷的吸收不佳，故主要是磷的丟失。上述兩種可能性均可解釋對維生素D的抗藥性。
30.2.4 血液系統(tǒng)遺傳性疾病
（1）遺傳性溶血性疾病遺傳性溶血性貧血有許多種。例如F地中海貧血、A2地中海貧血、A2F地中海貧血、血紅蛋白病（G、D、E、H、Freiburg、S等類型）、遺傳性細胞發(fā)育不良性貧血、遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性無β脂蛋白血癥（棘形紅細胞增多癥）、遺傳性橢形紅細胞增多癥、丙酮酸激酶缺乏癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥等。
溶血性貧血患者在營養(yǎng)治療上應(yīng)給予蛋白質(zhì)、多種維生素，有利于貧血的恢復(fù)。因不缺鐵，無須用鐵劑。吃生蠶豆可使G6PD缺乏癥患者發(fā)生溶血，故宜避免。
（2）遺傳性出血性疾病遺傳性出血性疾病有許多種。例如:遺傳性Ⅶ因子缺乏癥（甲型血友病）、遺傳性Ⅸ因子缺乏癥（乙型血友病）、遺傳性Ⅺ因子缺乏癥、遺傳性Ⅻ因子缺乏癥（Hageman特質(zhì)）、遺傳性Ⅴ因子缺乏癥（Owren病）、遺傳性Ⅹ因子缺乏癥（Stuart因子缺乏）、遺傳性凝血酶原缺乏癥、先天性纖維蛋白原異常癥、先天性纖維蛋白原缺乏癥、先天性低纖維蛋白原血癥、先天性Ⅷ因子缺乏癥（纖維蛋白穩(wěn)定因子缺乏）、遺傳性出血性微血管擴張癥、血小板衰弱癥、遺傳性家族性單純性紫癜、von Willebrand病等。
出血引致缺鐵性貧血。營養(yǎng)治療給以蛋白質(zhì)、各種維生素與鐵劑。在急性溶血性貧血，病人可能垂危與衰弱。營養(yǎng)治療的方式、內(nèi)容、質(zhì)量均按具體情況而定。此時多數(shù)采用流質(zhì)或半流飯食、輔以靜脈補液、無機鹽與葡萄糖。
30.2.5 卟啉病（porphyria）
卟啉病是一種遺傳性的卟啉代謝異常的疾病。卟啉或卟啉前體增多以致發(fā)生病變和癥狀。根據(jù)卟啉產(chǎn)生的部位分為肝性卟啉病與紅細胞生成性卟啉病。
在肝性卟啉病中的急性間歇型是一種常染色體顯性遺傳病。其發(fā)病機理是肝臟產(chǎn)生過多的卟啉前身物，即δ-氨基-γ-酮戊酸（δ-aminolevulinicacid,ALA）和膽色素原。引致發(fā)作性的神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為急性腹痛、神經(jīng)精神癥狀、抗利尿激素分泌過多而致水中毒。尿經(jīng)暴曬后呈紅色。因葡萄糖有抑制δ-氨基-γ-酮戊酸合成酶的作用，減少ALA的生成，故宜進食較多的碳水化物以預(yù)防發(fā)作。每日吃6兩以上的米、面，即250g以上的碳水化物。當檢查ALA和膽色素原有增加的趨勢時，可靜脈滴注10%葡萄糖溶液，每小時100～150ml，可使發(fā)作緩解。
紅細胞生成性卟啉病也是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要表現(xiàn)是光敏感皮炎，出現(xiàn)紅斑。每日服β-胡蘿卜素120mg可減少光過敏。多吃胡蘿卜及其他富含胡蘿卜素的食物亦有益處。
30.2.6 泌尿系統(tǒng)遺傳病
（1）遺傳性腎炎 遺傳性腎炎（Alport綜合征）是常染色體顯性遺傳病。病者腎小球基底膜發(fā)育不完善，呈胚胎型結(jié)構(gòu)；腎小管萎縮。臨床表現(xiàn)極似一般的腎炎，但有耳聾及家族性腎炎的特點。營養(yǎng)治療與對待一般的腎炎相同。浮腫者用低鹽飲食，尿毒癥者用低蛋白飲食。
（2）遺傳性腎小管疾病遺傳性腎小管性酸中毒患者可有多尿、失鉀、失磷、失鈣等一種或多種表現(xiàn)。營養(yǎng)治療上可分別情況補充以水分、鉀、磷或鈣，假性甲狀旁腺功能減退癥是常染色體隱性遺傳病，由于腎小管對甲狀旁腺激素無反應(yīng)，故血磷增高、血鈣降低。治療可用大劑量維生素D及鈣劑。腎源性尿崩癥也屬性鏈遺傳病，由于腎小管對抗利尿激素不發(fā)生反應(yīng)故尿量大增。應(yīng)給以充足的水分。
30.2.7 消化系統(tǒng)遺傳病
糖原累積病I型又稱肝腎糖原累積病或von Gierke病，屬于常染色體陷性遺傳。由于葡萄糖-6-磷酸酶含量低，肝糖原不能分解為葡萄糖，故有肝腫大與低血糖。營養(yǎng)治療主要是低血糖的防治。
蔗糖酶缺乏癥、雙糖酶缺乏癥、單糖吸收不良癥等對于相應(yīng)的糖吸收不良，發(fā)生腹瀉。避免服用相應(yīng)的糖可使腹瀉停止。
遺傳性胰腺炎在急性發(fā)作時給予輸液、葡萄糖等支持療法，并用低脂飲食。慢性者有腸道消化不良及吸收不良，則應(yīng)給以胰酶、低脂飲食、要素膳等。
胰腺囊性纖維化病患者對脂肪消化不良，腹瀉時排出大量粘稠糞便。治療方法可補充胰酶。兒童給以雙倍量的能量食物和維生素。低脂飲食。供給足夠的鹽與水。
30.2.8 心血管系統(tǒng)遺傳病
家族性高膽固醇血癥患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化、冠心病等。營養(yǎng)治療應(yīng)限制膽固醇的攝入量。蛋黃、魚卵、肥豬肉、奶油、動物內(nèi)臟、魷魚、墨魚、蝦類等均含膽固醇較多。食用油類以植物油為主。
家族性高甘油三酯血癥患者容易發(fā)生冠心病和外周血管疾患。多數(shù)患者較肥胖。因血脂增高與進食糖類有關(guān)故營養(yǎng)治療應(yīng)限制熱量攝入，減輕體重，戒酒，控制膽固醇進入量。
許多種遺傳性心臟病最后可發(fā)展至心力衰竭。例如先天性心臟病可發(fā)生于許多種染色體畸變病（21、22、8三體型、45、X、49XXXXY）與肥厚型心肌病，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等基因突變病。營養(yǎng)治療與一般心力衰竭者同。
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