獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害
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艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是一種通過性接觸或血液、血制品及母嬰傳播的，由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的致死性疾病。
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獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的病因
(一)發病原因
HIV是一種殺細胞病毒，屬反轉錄病毒科、慢病毒屬、靈長類免疫缺陷亞屬。HIV的核酸可與宿主感染細胞的DNA整合，使HIV不易從體內消除。HIV能夠與細胞表面的CD4分子結合，在CCR5，CXCR4等協同受體的作用下，與宿主細胞發生黏附、融合，穿入宿主細胞膜內。
(二)發病機制
病毒的易感細胞包括T輔助細胞、單核細胞、巨嗜細胞、神經膠質細胞等。HIV侵入輔助性T淋巴細胞后，進行反轉錄，將病毒基因整合到宿主細胞染色體上，通過轉錄、翻譯，復制出大量病毒，使細胞破壞。輔助性T淋巴細胞是人體內重要的免疫細胞，HIV輔助T細胞和其他免疫細胞的破壞，可嚴重削弱機體對外來抗原的免疫應答，破壞對病毒、分枝桿菌、真菌感染的保護作用以及對腫瘤抗原的免疫監督作用，導致免疫功能逐漸衰竭，因而AIDS患者易患頑固性機會感染和腫瘤。AIDS消化道的損傷，主要與胃腸道免疫功能缺陷有關。臨床上表現為各種病原體的感染，如原蟲、病毒、細菌、真菌及非典型結核桿菌的感染。也可發生各種腫瘤，如卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma，KS)、淋巴瘤等。
獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的癥狀
HIV進入人體后，可引起消化系統的原發和繼發損害，具體表現如下。
1.口腔 AIDS病人可伴有口腔的各種感染。唇周的單純皰疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常見。前者表現為：唇沿和口角周圍的高密度、成群的小水皰，基底稍紅，水皰被擦破后可形成潰瘍。其特點為病損大而深，且有疼痛，常伴繼發感染，癥狀多較嚴重，病程持續時間長。患病部位可培養出HSV。活檢可查到典型的包涵體。白色念珠菌性口腔炎在兒童AIDS病人中可高達43%。臨床表現為口腔黏膜、舌及咽喉、齒齦或唇黏膜上的乳白色斑片物，易剝離，露出鮮濕紅潤基底。病人感覺明顯咽部不適、咽痛、吞咽困難、吞咽痛，由于疼痛害怕進食等。分泌物涂片可找到念珠菌。
2.食管 AIDS并發食管病變的主要表現為：食管炎、食管卡波西肉瘤、食管動力異常等。其中機會性感染引起的念珠菌性食管炎最常見。許多AIDS病人，常以食管的機會性感染為首發癥狀，它是AIDS遠期預后不良的表現之一，常發生在CD4+細胞<100/μl。食管炎可單獨存在或與口腔炎同時發生。真菌(白色念珠菌)、病毒(單純皰疹病毒HSV、巨細胞病毒CMV)及其他病原體是常見原因。臨床表現為胸骨后不適、吞咽時胸骨后疼痛加重、吞咽困難等。內鏡下可見食管部分或全部受累，表現為食管黏膜彌漫性充血、變脆、糜爛、潰瘍，黏膜表面被覆白色假膜。內鏡下細胞刷片可找到念珠菌。
念珠菌性食管炎給予抗真菌治療后效果常比較滿意，能明顯改善病人生活質量，但容易復發。近年來隨著高效聯合抗病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)的臨床應用，念珠菌性食管炎的發病率明顯下降。
Zalar的研究表明，在AIDS病人中，無論有無食管受損的主訴、有無內鏡下食管炎表現，88.8%的病人可伴有食管測壓異常。表現為非特異性食管動力異常、胡桃夾樣食管、食管下括約肌(LES)壓力升高伴松弛障礙等。
3.胃及十二指腸 AIDS的胃十二指腸損害表現為：胃腸感染和腫瘤。胃十二指腸的腫瘤，如卡波西肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)并不罕見。胃十二指腸的卡波西肉瘤多同時合并皮膚或淋巴結的KS，但也可單獨存在。AIDS中38%的KS可侵犯胃。KS在胃腸道的數量可以比較多，但腫瘤體積一般較小。而淋巴肉瘤往往是一到數個大的腫塊。臨床上可出現上消化道出血、梗阻、貧血等表現。胃及十二指腸炎表現為胃和十二指腸的各種機會性感染，如巨細胞病毒感染、隱孢子蟲感染、弓形蟲感染等。CMV胃炎可引起劇烈的炎癥反應，產生潰瘍、黏膜皺褶擴大、水腫，X線可表現為胃黏膜大面積損傷。白色念珠菌偶可引起蜂窩織炎性胃炎。艾滋病患者可有胃酸降低，使細菌易于繁殖。內鏡下，KS和NHL與其他腫瘤不易鑒別、無特異性，且病原體可以隱藏在AIDS病人的正常胃腸黏膜內，因此，應該常規取活檢送病理和培養。
胃腸KS對化療的效果與皮膚KS的化療效果基本相似。單純十二指腸的KS和病變局限的KS對化療效果最好。即使KS的病變沒有最后解決，但化療后病人的胃腸道癥狀能得到改善。因此，在用HAART治療的同時，對胃腸的KS應該加用化療藥。
4.空腸和回腸 AIDS病人空腸和回腸受累，常見表現為小腸的卡波西肉瘤和感染。病原體多為條件致病體。原蟲類感染的隱孢子蟲，細菌感染中的鳥型分枝桿菌、沙門菌屬、彎曲菌屬較為常見。細菌感染的病理變化類似于其他臟器的感染，但炎癥反應一般較輕，多數患者無明顯臨床癥狀。隱孢子蟲感染是導致AIDS腹瀉的最常見原因。主要表現為吸收不良性腹瀉;可引起嚴重、水性、霍亂樣腹瀉;水樣便量大，且難于控制;可伴有痛性腸痙攣，有時伴惡心、嘔吐等。在CD4+細胞>200/μl的患者，該種腹瀉常常是自限性的，而CD4+細胞<200/μl感染者，腹瀉則難以緩解。患者體重明顯下降，出現腹瀉-消耗綜合征，病死率可高達50%以上。隱孢子蟲的腸道感染，主要依靠腸道黏膜活檢或糞便內查到原蟲卵囊。只有在反復多次糞找蟲卵均為陰性后，才能排除該病的感染。
慢性腹瀉是AIDS病人最常見、最突出的消化道表現之一。引起AIDS腹瀉的原因可以是HIV本身對腸黏膜的影響，但往往也合并其他病原體的感染。隱孢子蟲屬感染、小腸的細菌感染、伴發胰腺炎、腺病毒結腸炎等均可引起嚴重的消化吸收功能異常。在艾滋病病人中約50%的病人可有脂肪吸收障礙導致的脂肪瀉。
5.結腸和直腸 AIDS大腸損害的常見表現為結腸和直腸的癌癥、肉瘤(KS)和機會性感染。近10年來，隨著治療AIDS水平的逐漸提高，AIDS病人存活時間明顯延長，在AIDS病人中發現大腸腫瘤及感染的機會較前增加。Yeguez統計的伴有大腸腫瘤的12例HIV陽性病人中。6例為腺癌(確診時5例已有轉移)，5例為非霍奇金淋巴瘤，1例為小細胞癌。該組病人中7例行手術治療，但手術預后差，術后易出現并發癥，如刀口的感染等。引起結腸和直腸感染的病原以溶組織阿米巴原蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲及CMV、HSV為多。臨床表現為局部紅腫、糜爛潰瘍、全身發熱及肛周疼痛等炎癥癥狀。內鏡下可見黏膜潰瘍形成。CMV和HSV引起結腸感染，嚴重時可導致潰瘍及穿孔。艱難梭菌引起的結腸炎在艾滋病病人中較普遍，尤其是曾接受抗生素治療者。
CMV感染曾經是胃腸道機會性感染的一個最常見病因，尤其是結腸的感染。結腸鏡顯示，病變多為灶性充血或點狀出血，偶見小泡囊或糜爛，嚴重者可見散在分布的潰瘍。近年來隨著高效聯合抗病毒治療(HAART)的臨床應用，CMV引起的腸道感染已明顯減少。但其他病毒如星狀病毒、輪狀病毒、腺病毒等感染，使AIDS病人的腸道機會性病毒感染變得更為復雜。腺病毒結腸炎也是引起長期腹瀉的原因之一。
6.肛門 肛門及周圍的潰瘍和腫瘤是AIDS的常見表現。在進展期的AIDS病人中，肛周潰瘍約占9.2%。HSV感染引起的肛周潰瘍，有呈慢性化趨勢，常伴黏液膿性分泌物。目前普遍認為肛門癌是一種性傳播疾病。鱗狀細胞癌是主要類型。AIDS肛周的人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，是導致肛門上皮內新生物(anal intraepithelial neoplasia，AIN)、引起肛門癌的危險因素。肛門癌表現為局部的出血、疼痛、腫塊、有時伴瘙癢。確診須依賴組織活檢。
7.肝膽 AIDS病人的病程中，肝臟、膽管感染很普遍。各種病毒、細菌、真菌和其他機會菌均可侵犯肝膽管，引起肝膽的原發感染或繼發感染。組織學可呈肉芽腫性肝炎，脂肪肝，急、慢性肝炎及肝硬化等病理表現。膽管可有類似于硬化性膽管炎的改變。
引起肝實質疾病的具體病因，發生率從高到低分別是鳥型分枝桿菌感染、隱球菌感染、卡波西肉瘤、CMV病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、藥物性肝炎、小芽孢菌病等。肝臟的卡波西肉瘤的感染率為14%～18.6%，多為全身播散所致。艾滋病患者肝炎的主要表現為：發熱、腹部疼痛、肝臟腫大、肝功能異常。接受抗反轉錄病毒治療者，也可由藥物致肝臟的毒性作用引起。在同性戀、雙性戀或靜脈吸毒者還常合并乙型和丙型肝炎。
引起膽道疾病的常見原因，為巨細胞病毒感染性膽管炎、隱孢子蟲感染性膽管炎、淋巴瘤、卡波濟肉瘤等。病人主要表現為長期發熱、右上腹痛及肝功能損害等。胰膽管造影顯示，遠端膽管狹窄、近端擴張，膽囊壁成串珠樣。膽囊摘除及內鏡下乳頭切開對部分病人有效。
8.胰腺 AIDS病人尸檢中，約90%的病人有胰腺的形態學改變。盡管多數病人臨床上可沒有任何癥狀，B超檢查無大體形態改變、無血糖升高等，但組織學改變如腺泡萎縮、酶原顆粒減少、核變性及胰腺脂肪變性等見于多數病人。免疫組化檢查可顯示分枝桿菌病、弓形蟲病、巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲等的感染。腹部B超、CT、組織抽取液或活檢有助于診斷。
總之，AIDS病人的消化系統表現多種多樣，不同地區、不同病毒亞型、不同時期，表現各有其特點;但消化道癥狀多與AIDS細胞免疫功能低下，易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和腫瘤有關。
9.AIDS的臨床分期與分型
(1)從HIV感染到發病，典型的臨床過程可分為4期：
②潛伏期：可持續數月至數年而無癥狀。
③艾滋病前期：有一些非特異性的癥狀(或病征)，但不符合AIDS病期的診斷標準。
④艾滋病期：HIV抗體陽性者，若有以下情況之一，即可診斷為AIDS。如支氣管、氣管或肺的念珠菌感染，食管念珠菌病，浸潤性宮頸癌，彌漫性或肺外的球孢子菌病，肺外隱球菌病，慢性腸隱孢子蟲病(病程>1個月)，除肝、脾、淋巴結以外的巨細胞病毒感染，導致失明的巨細胞病毒性視網膜炎，HIV相關性腦病，單純皰疹病毒感染引起的慢性潰瘍(病程>1個月)或支氣管炎、肺炎、食管炎，彌漫性或肺外的組織胞漿菌病，慢性腸孢子球蟲病(病程>1個月)，卡波西肉瘤，伯基特淋巴瘤，免疫母細胞型淋巴瘤，原發性腦淋巴瘤，彌漫性或肺外鳥型分枝桿菌病，肺部或肺外的結核病，彌漫性或肺外的其他種別或尚未鑒定種別的分枝桿菌感染，卡氏肺孢子蟲肺炎，反復性肺炎，進行性多發性腦白質病，反復發生的沙門菌敗血癥，腦弓形蟲病，HIV消瘦綜合征。不是每個感染者都會出現完整的4期表現，但每個疾病階段的患者在臨床上都可以見到。4個時期不同的臨床表現是一個漸進的和連貫的病情發展過程。
(2)典型的AIDS有3個基本特點：
①嚴重的細胞免疫缺陷，特別是CD4 T淋巴細胞缺陷。
②發生各種致命性機會感染，特別是卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis Carini pneumonia，PCP)。
③發生各種惡性腫瘤，特別是卡波西肉瘤(KS)。
(3)根據艾滋病的突出臨床表現，AIDS可分為4種類型。
①肺型：以呼吸困難、胸部疼痛為主，胸部X線片可呈現彌漫浸潤。
②中樞神經系統型：該病占艾滋病的30%左右，其中有溶組織阿米巴原蟲引起腦膿腫，由新型隱球菌引起腦膜炎，進行性多發性腦白質病，巨細胞病毒引起的亞急性腦炎，還有原因不明的智力低下。
③胃腸型：伴有頑固的腹瀉及體重減輕等。
④發熱原因不明型：全身疲勞感、衰弱、體重減輕等為主要癥狀。
隨著近年來HIV檢測方法的不斷進步，HIV感染的診斷一般不難。AIDS的診斷仍應結合病史、體檢及實驗室資料綜合分析。
另外，根據消化系癥狀與體征的提示，相應采用內鏡檢查、影像學檢查、超聲波檢查及活體組織病理學檢查等實驗診斷技術，對消化系感染部位或性質及腫瘤的診斷均有實際意義。
獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的診斷
獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的檢查化驗
AIDS病人的實驗室檢查包括HIV病原學檢測、免疫缺陷的檢查、機會性感染的病原學診斷、腫瘤標志物的檢測等。
1.HIV病原學檢測 病毒分離與培養、P24抗原檢測、PCR(polymerase chain reaction)檢測HIV RNA及HIV抗體檢測。目前多采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)做HIV抗體的初篩檢測，如初篩試驗陽性，采用蛋白印跡法(Western blot)或免疫熒光法(immunofluorescence，IF)進行確診試驗。
2.免疫缺陷的實驗室檢查 檢查外周血CD4T淋巴細胞的總數，正常值>1000/μl如<200/μl，且抗HIV抗體陽性，可診斷為AIDS也可檢測CD4/CD8比值，正常>1，AIDS病人<1。
3.機會性感染的病原學診斷 采用血清免疫學檢驗方法，檢測CMV、HSV、HBV等。
4.消化吸收功能檢查 脂肪吸收檢查(糞蘇丹Ⅲ染色、糞脂肪定量測定、13C-甘油三油酸酯呼氣試驗)，糖類吸收試驗(右旋木糖吸收試驗、氫呼氣試驗、乳糖耐量試驗)，蛋白質吸收試驗等。小腸黏膜活檢對于明確吸收不良的原因有幫助。
1.內鏡檢查 包括胃鏡、結腸鏡及活檢組織病理學檢查、ERCP、肛門鏡等。
2.CT 作用同腹部B超，但對于胰腺的病變診斷更準確。尚可進行CT引導下胰腺穿刺。對于胰腺的機會性感染及腫瘤診斷非常有幫助。
3.胃腸動力檢測 食管測壓、胃排空試驗、肛門壓力測定，可診斷AIDS病人的胃腸道功能損害。
獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的鑒別診斷
1.膠原性結腸炎 臨床典型表現為難治性、反復發作性、慢性水樣瀉，多出現于夜間，大便一般無膿血、黏液或脂肪滴，每天數次至數十次不等。腹瀉往往持續數月乃至數年。還可出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。腹瀉嚴重者伴有脫水、體重減輕，一般無發熱。罕見因嚴重脫水致死者。少數患者可出現慢性便秘的表現。本病常同時并存自身免疫性疾病，高達40%的患者同時患有一種或多種自身免疫性疾病，最常見的是類風濕性關節炎、甲狀腺疾病和乳糜瀉。
2.淋巴細胞性結腸炎 本病就診時病程常已有多年。臨床上以慢性水樣瀉、腹痛、消瘦為主要表現。有研究顯示約96%的患者出現慢性腹瀉，水樣糞便量可高達1500ml/d。可出現夜間腹瀉、排便急迫感或失禁。47%的患者出現彌漫性、間歇性的輕度腹絞痛。41%的患者出現消瘦。此外，可見水、電解質代謝紊亂的表現，時可出現輕度貧血。也有少數患者無腹瀉出現。本病患者可伴有甲狀腺疾病、乳糜瀉、糖尿病。
3.放射性腸炎 急性起病者多在放療1～2周后出現惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、黏液血便，累及直腸時有里急后重感。晚期則呈慢性腹痛且以臍周下腹部多見，呈痙攣性和間歇性，伴有乏力和貧血，嚴重者可出現腸梗阻、腹腔炎、腹腔膿腫、腸瘺等并發癥，且有癌變可能。放射性腸炎一旦發生，其過程很可能是無法控制的，甚至可能導致病人死亡。
獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的并發癥
1.各種機會感染和腫瘤發生 如卡氏肺囊蟲肺炎，發生率50%～60%。表現為咳嗽、咳痰、氣促，肺部體征不多，胸部X線檢查多呈雙側間質性炎癥或肺門周圍炎;是導致艾滋病患者死亡的重要原因。念珠菌病，多由白色念珠菌引起，常表現為口咽炎、食管炎及胃腸炎等。還可發生人皰疹病毒感染、腦弓形蟲病等。腫瘤中以Kaposi肉瘤或非霍奇金淋巴瘤最為常見。
2.胃腸道感染 如食管炎或食管潰瘍可引起吞咽痛和胸骨后不適感，食管潰瘍還可同時并發出血。結腸炎者可引起水樣腹瀉，若同時合并潰瘍，則有發生腸穿孔的危險。
獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的預防和治療方法
預防AIDS的發生顯得尤重要。預防、治療和關懷是抵御艾滋病的三大法寶。嚴密控制血液途徑的傳播、制定獻血章程;推廣安全套的使用，加強性安全教育;減少靜脈藥癮者的危害及使用有效的AIDS疫苗等對控制和預防AIDS的流行都是行之有效的辦法。
獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害的西醫治療
(一)治療
目前尚無根治AIDS的特效藥，但通過積極的治療，AIDS病人的存活時間可明顯延長。AIDS并發消化系統損害的治療包括治療AIDS本身及治療消化道并發病。
治療AIDS包括：
1.抗病毒治療，按照抗病毒藥物的不同作用機制，聯合使用兩種或兩種以上不同的抗病毒藥物進行治療，即高效聯合抗病毒治療(HAART)也稱雞尾酒療法，是目前推薦的方法。HARRT治療AIDS已經取得了一定效果，在推廣應用HAART地區的病人，存活時間明顯延長，病死率明顯降低。但抗病毒治療也帶來了諸如有嚴重并發癥、個體用藥劑量差別大、易耐藥以及治療費用昂貴等問題。
2.提高免疫功能、加強營養、支持治療。
消化道并發癥的治療包括治療消化道腫瘤與消化道的機會性感染。治療腫瘤可考慮手術治療、放療、化療等。機會性感染主要根據不同的病種，選用不同的藥物，如抗病毒藥、抗真菌藥、抗結核藥、抗生素等。
(二)預后
HIV一旦進入人體，目前還沒有辦法將之從體內清除，且AIDS病人的最終病死率幾乎100%。
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