肺損傷
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直至第二次世界大戰(zhàn)末，在吸取治療“濕肺”的經(jīng)驗后，肺實質(zhì)損傷才被重視。近20年來，鈍性胸部損傷病人已不斷增加。
目錄 |
肺損傷的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
肺損傷的癥狀
肺損傷有各種表現(xiàn)，臨床分型是人為的，因為它們經(jīng)常合并出現(xiàn)。此外，除肺爆震傷外，非穿透性損傷引起的肺實質(zhì)損傷，經(jīng)常合并有胸內(nèi)臟器的損傷。
1.局部肺挫傷 這是肺損傷最常見的類型，由于從破裂血管流出的血液充滿肺泡及其周圍的肺間質(zhì)，臨床表現(xiàn)為咯血和氣短。它只是一個孤立的損傷，并無重要的臨床意義。即使血液流入支氣管內(nèi)，導(dǎo)致遠段肺組織實變，如無重大的肺實質(zhì)破裂，血塊很快被吸收，使肺復(fù)張。
2.肺實質(zhì)撕裂 使血管和支氣管破裂，如與胸膜腔相通，可引起血胸、氣胸或血氣胸。血氣胸在穿透性損傷時最常見，而鈍性損傷所造成的肺實質(zhì)撕裂多位于深部，所產(chǎn)生的淤血和氣體分別積聚在某處，不是形成血腫就是氣腔。
3.肺血腫 與肺挫傷后因支氣管被血液堵塞后并發(fā)的肺實變不同，肺血腫是由于肺實質(zhì)撕裂所產(chǎn)生的淤血積聚形成，是鈍性胸部損傷較常見的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為胸痛、中度咯血、低熱和呼吸困難，通常持續(xù)1周后逐漸緩解，肺血腫在初期的X線胸片上，其陰影的輪廓模糊，幾天后由于其周圍積血被吸收，輪廓逐見分明，通常位于大葉后段，直徑2～5cm。肺血腫所處的特殊地位，使人認(rèn)為鈍性損傷引起的肺血腫，是由于反作用力機制在肺實質(zhì)深部產(chǎn)生剪切力造成。如無傷前X線胸片對比，小的肺血腫難以與肺原有的球形病灶相鑒別，此問題有待此病灶陰影是否很快消失。假如3周內(nèi)陰影還不吸收，應(yīng)考慮切除活檢，以明確診斷。
4.創(chuàng)傷性肺氣腔 肺氣腔較罕見。胸部損傷如只撕破1根小的細(xì)支氣管，而無細(xì)血管損傷，則空氣積存在實質(zhì)深部，形成1個氣腔，一般無繼發(fā)感染，1周內(nèi)自行消退。偶爾，如有一較粗的支氣管破裂，形成1個大氣腔，則難以消退，需手術(shù)縫扎支氣管的殘端，控制氣體的來源，使氣腔萎陷，解除對周圍肺組織的擠壓。
肺損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.局限性肺挫傷、肺血腫和創(chuàng)傷性氣腔的病人，如有呼吸困難，在急診檢查病人時，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給予100%濃度的氧吸入，同時給予鎮(zhèn)痛藥以減輕胸痛，有利于呼吸。經(jīng)X線胸片證實診斷后，收住院進一步診治，為預(yù)防肺挫傷后并發(fā)炎癥，應(yīng)給予抗生素治療1周左右。嚴(yán)密觀察病情變化，重復(fù)X線胸片，觀察肺部陰影的變化，血腫和氣腔陰影有否吸收或有否出現(xiàn)彌漫性絨毛狀陰影，預(yù)示有發(fā)展為呼吸窘迫綜合征的可能。
對肺實質(zhì)撕裂傷的并發(fā)癥(血胸、氣胸或血氣胸)做相應(yīng)的處理。漏氣嚴(yán)重或大量出血、經(jīng)各種措施無反應(yīng)、生命體征不穩(wěn)且病情逐漸惡化的病例，應(yīng)立即做開胸探查，縫扎漏氣的支氣管和出血的血管，然后縫合撕裂的肺組織，盡可能保留肺組織，對廣泛撕裂破碎的肺組織只做局部切除。術(shù)畢置胸腔閉式引流，繼續(xù)觀察。
2.呼吸治療 肺組織對其各種損傷的反應(yīng)都相同，其結(jié)果是吸收康復(fù)，并發(fā)感染或是實變，最終造成肺間質(zhì)纖維性變。肺損傷如治療不當(dāng)，引起呼吸衰竭，導(dǎo)致低氧血癥及呼吸性堿中毒，繼而發(fā)展為組織缺氧和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者致死。
為預(yù)防低氧血癥，提高血的氧合，呼吸治療是一個有效的方法。一系列動脈血氧分析和每天X線胸片所提供的資料，結(jié)合臨床癥狀和體征的變化，可以決定開始和停止使用呼吸治療。近20多年臨床經(jīng)驗說明，正壓機械通氣對嚴(yán)重肺損傷的病例是首選的治療方法。其使用適應(yīng)證：①住院時X線胸片已顯示多處大片浸潤陰影;②肺挫傷合并5根以上肋骨骨折或嚴(yán)重的連枷胸;③肺挫傷合并其他器官的損傷需在全麻下手術(shù);④肺挫傷合并低氧血癥。血氣分析PaO2<8.0kPa，PaCO2>7.33kPa，pH<7.25時;⑤為治療其他損傷，需大量靜脈輸液;⑥肺損傷前已有肺氣腫或支氣管哮喘的病例;⑦系列X線胸片示肺部浸潤性陰影進行性加重;⑧肺損傷后，無其他原因，很快就發(fā)生呼吸衰竭。
目前，多選用定容型呼吸機為肺損傷病人做機械通氣。這類病人的肺部順應(yīng)性下降和氣管阻力增加，但定容型呼吸機釋出的潮氣量不會降低。為大多數(shù)肺損傷合并呼吸功能不足的病人，給予潮氣量10～15ml/kg和呼吸頻率12～14/min，而肺實變的病例也許需要增加每分通氣量。合并低碳酸血癥和堿中毒的病例，應(yīng)在病人氣管與呼吸機的活瓣之間連接一根40～120cm的導(dǎo)管，以增大無效腔。氧濃度控制在40%以下。
大多數(shù)人建議采用間歇強制通氣(IMI)+呼吸末期正壓(PEEP)的機械通氣方式，患者可自主呼吸，平均氣管壓力較低，故對心排血量的影響較小。IMI允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機提供相同溫度、濕度和氧濃度的氣體，呼吸機每隔一定時間給予1次正壓通氣，正壓通氣也不受自主呼吸的影響，理論上可使氣體均勻地分布到整個肺區(qū)。IMI可避免過度通氣所致的呼吸性堿中毒，理論上病人能自行調(diào)整PaCO2。此外，可縮短使用呼吸機的時間。使用IMI方式通氣時，由于患者與呼吸機不發(fā)生拮抗，無需使用或少用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌肉松弛劑。使用PEEP 0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)，可以打開更多的肺泡參加呼吸，以獲得更好的通氣/灌注比率。另一個有用的技術(shù)是增加吸入氣體的壓力，使吸氣峰壓維持0.5～1.5s，以便有額外的時間使肺泡充實和較有效的將吸入的空氣分布到肺組織內(nèi)。在正常人，PEEP和這些措施可影響靜脈回流到心臟，但在肺損傷后已有不同程度實變的病例，這個問題不大，因為順應(yīng)性下降的肺會消耗掉這些高壓，不會導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓增高。實際上，這些有害于血流動力學(xué)的影響如果出現(xiàn)在這樣的病人身上，可能是血容量真的不足，應(yīng)該及時擴容治療，而不應(yīng)為此而停止呼吸治療。其他原因由于呼吸衰竭，右心室后負(fù)荷增加導(dǎo)致右心室超負(fù)荷，使室間隔左移，縮小左心室容量，使心搏量減少。對這種情況的治療，最好使用強心藥，如多己酚丁胺或異丙腎上腺素，也不應(yīng)停止呼吸治療。因此，對損傷病人使用正壓機械通氣的過程中，更應(yīng)密切觀察，善于分析判斷各種變化，及時采取相應(yīng)措施，而不是一旦出現(xiàn)問題，就停止呼吸治療。
對肺部損傷病人使用機械通氣的時間相對長，必須在肺部挫傷得到穩(wěn)定，X線胸片顯示浸潤性陰影明顯吸收，循環(huán)基本穩(wěn)定，心排血指數(shù)>3L/(min.m2)，當(dāng)每分通氣量<180ml/(kg.min)，吸氧濃度<40%，而PaO2>8.0kPa(60mmHg)，無PEEP或少于0.98kPa(10cmH2O)時才可試行停用呼吸機。停機3～5次/d，每次停5～10min如生命體征無變化，病情穩(wěn)定，神志清醒，則可增加停機次數(shù)及延長停機時間，系列動脈血氣分析正常，則可爭取在24h內(nèi)完全停用。
(二)預(yù)后
參看
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