胸腔閉式引流術(shù)
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胸腔閉式引流術(shù)是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施。其目的是為更好地改善胸腔負(fù)壓，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，促進(jìn)肺復(fù)張，胸膜腔閉合；平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。對(duì)膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。
適應(yīng)證
急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后、張力性氣胸。
禁忌證
目錄 |
操作方法
1．患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。
2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。
1．肋間插管法：(1)病人取半坐位或平臥位，如以引流液體為主，則患側(cè)可抬高30度-45度。以1%普魯卡因20ml，先作插管處皮膚、皮下及肌層浸潤；至少有一半麻醉藥注射在胸膜外(注射針在抽得氣體或液體時(shí)，為胸膜腔內(nèi)，針頭稍退出在不能抽得氣體或液體處，即為胸膜外)。(2)選擇一根適當(dāng)?shù)囊鞴?引流氣體則口徑可稍小，引流濃液的口徑宜大些)，引流管一端剪成弧形，距頂端1cm，再開一側(cè)孔。根據(jù)注射麻醉劑針頭進(jìn)入胸膜腔的距離。可了解患者胸壁的厚度。在引流管側(cè)孔遠(yuǎn)端，在以胸壁厚度加1cm處，以絲線作標(biāo)記，即引流管應(yīng)插入胸膜腔之深度(絲線平皮膚處)。(3)一切準(zhǔn)備好之后，于皮膚浸潤麻醉處切開1.5-2.0cm，以血管鉗分離皮下組織、肌層，直至胸膜腔，并擴(kuò)大胸膜上的裂口。以血管鉗夾住引流管弧形端，經(jīng)切口插入胸膜腔。將引流管與水封瓶連接。觀察有無氣體或液體溢出。如果引流通暢，將引流管調(diào)整至適當(dāng)深度(即絲線標(biāo)記處)，即可縫合皮膚切口，并固定引流管，以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定，引流管必須垂直于皮膚，以免造成皮膚壓迫性壞死。(4)水封瓶為一廣口玻璃瓶，以橡膠瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿過長、短各一兩根玻璃管。長玻璃管一端，應(yīng)與胸腔引流管連接，另一端應(yīng)在瓶內(nèi)水面下2cm。引流瓶應(yīng)較胸膜腔低50-60cm。瓶內(nèi)應(yīng)放置消毒鹽水或冷開水，放入水后應(yīng)作標(biāo)記。根據(jù)引流瓶外的刻度(標(biāo)記)，可以隨時(shí)觀察及記錄引流量。每日應(yīng)更換引流瓶內(nèi)消毒水一次。引流管必須保持通暢。若引流管通暢，則長玻璃管內(nèi)液面，隨病人呼吸而上下波動(dòng)。液面波動(dòng)停止，則表示引流管已被堵塞，或肺已完全膨脹。經(jīng)常擠壓胸腔引流管，是一保證引流通暢的有效方法。引流過程中，應(yīng)嚴(yán)觀察患側(cè)呼吸音，和必要時(shí)作胸部X線檢查，了解引流后肺膨脹情況。若引流后未達(dá)到肺完全膨脹，應(yīng)即時(shí)更換引流部位。引流液體的性質(zhì)和量，應(yīng)詳細(xì)記錄，隨時(shí)根據(jù)情況，作相應(yīng)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；乳糜定性等，然后作進(jìn)一步處理。引流氣體者，停止排氣24小時(shí)后；胸腔引，流液24小時(shí)內(nèi)少于100ml，則可拔除胸腔引流管。拔管時(shí)，應(yīng)先清潔皮膚，及引流管近皮膚段，剪斷固定絲線后，囑病人深呼氣后摒住，以8層凡士林油紗布堵塞傷口，迅速拔出引流管，并以寬膠布封貼敷料，以免拔管后，外界空氣漏入，再造成氣胸。(5)也可采用有側(cè)臂的套管針，引流管的粗細(xì)，必須能通過側(cè)臂進(jìn)入。切開皮膚后，將套管針插入(應(yīng)沿該肋間，下一肋骨上緣進(jìn)入)胸膜腔，引流管末端應(yīng)以血管鉗夾住，當(dāng)套管針退出時(shí)，頂端經(jīng)側(cè)臂插入，在引流管進(jìn)入胸膜腔后，將套管針全退出，同樣將引流管與水封瓶連接，并縫合皮膚切口，固定引流管。(6)若氣胸經(jīng)水封瓶引流后，仍有持續(xù)漏氣可改用負(fù)壓吸引裝置。即在水封瓶引流的基礎(chǔ)上，另加一個(gè)有一長二短共三根玻璃管的廣口密封瓶，兩瓶的連接，長玻璃管在瓶內(nèi)水面以下，其深度即為負(fù)壓數(shù)，如浸于水下8cm，則產(chǎn)生負(fù)8cm水柱壓力。根據(jù)臨床需要，瓶內(nèi)液體高度，可隨意調(diào)節(jié)。故長玻璃管為調(diào)節(jié)管。以負(fù)8cm水柱壓力為例，則對(duì)病人胸膜腔產(chǎn)生負(fù)6cm水柱壓力的吸引作用。隨著胸引瓶內(nèi)液體的不斷增多，若負(fù)壓瓶所產(chǎn)生的負(fù)壓不變，作
用于胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓則不斷降低，為了維持作用于胸膜腔的負(fù)壓不變，則需隨時(shí)倒去胸引瓶內(nèi)過多的液體，或增加調(diào)節(jié)瓶內(nèi)水面的高度。在使用此裝置時(shí)，仍需注意保持胸腔引流管通暢，方法與水封瓶時(shí)相同。
2．切除部分肋骨插管法：(1)此法適用于膿液較粘稠，或膿腔內(nèi)有分隔氣裹者。在切除一段肋骨后，進(jìn)入膿腔，將分隔完全分離后，放入管徑較大的引流管，以利引流。(2)依據(jù)膿腔定位后，在腋前線至腋后線之間，沿選定的肋骨，作一6-8cm的切口，順肋骨方向，切開胸壁各層肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，切除肋骨一段4-5cm，經(jīng)肋骨床以注射針穿刺，確認(rèn)膿腔。沿穿刺點(diǎn)，切開增厚胸膜，吸盡膿液，或膿腔有分隔包裹者，則以海綿鉗夾住紗布?jí)K，進(jìn)入膿腔，輕拭膿腔四周，清除膿苔，然后置入引流管，縫合切口，固定引流管。引流管接水封瓶引流。
注意事項(xiàng)
1.插管部位，或切開部位，一定要準(zhǔn)確無誤。
2.局麻時(shí)必須使胸膜得到充分浸潤，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。
3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。
4.插管深度要事先標(biāo)記好。
5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實(shí)引流管通暢無阻。否則應(yīng)調(diào)整引流管位置或深度。
6.引流液體時(shí)，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。
7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。
8.引流瓶內(nèi)消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時(shí)，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可開啟引流瓶蓋。
9.每天記錄引流量及性質(zhì)。
10.使用負(fù)壓吸引裝置時(shí)，吸引器不可開得過大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可。
術(shù)后護(hù)理常規(guī)
1 每日更換引流瓶1～2次（根據(jù)引流液情況而定），并觀察負(fù)壓的大小和波動(dòng)，了解肺膨脹的情況。如引流瓶內(nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時(shí)，可在引流瓶內(nèi)加入數(shù)滴95%的酒精，以降低泡沫的表面張力，消除泡沫，保證引流通暢。為保持引流管通暢，手術(shù)后要經(jīng)常擠壓排液管，一般情況下，每30min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。
擠壓方法：（1）護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處10～15cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長則影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。
（2）用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。遇到特殊情況時(shí)，如病人發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管。
2 每次換引流瓶時(shí)，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下2~4 cm，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。引流管長短要適度，一般為60~70 cm.過長不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體倒流進(jìn)入胸膜腔。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，有刻度。
3 經(jīng)常巡視病房，觀察引流情況，如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動(dòng)，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時(shí)，注意觀察液體的性質(zhì)、量、顏色，并作記錄。由于開胸手術(shù)會(huì)有氣體在胸腔殘留，加上肺段切除或肺裂不全行肺葉切除后造成肺段面漏氣，術(shù)后病人在咳嗽、深呼吸后會(huì)有氣體自引流管逸出，這種現(xiàn)象是正常的，均可自行愈合。對(duì)于有嚴(yán)重漏氣現(xiàn)象的病人不要鼓勵(lì)病人咳嗽，以免使肺段面愈合時(shí)間延長，不利術(shù)后早期拔管。密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，正常情況下引流量應(yīng)少于100ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。若引流量多、顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠、易凝血?jiǎng)t疑為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。其主要原因?yàn)樾g(shù)中局部止血不良，在病人拔除氣管插管前因吸痰受刺激劇烈嗆咳、麻醉清醒前病人強(qiáng)力掙扎等因素也可以引起術(shù)后急性大出血。若引流量超過100ml/h，持續(xù)觀察4～6h未見減少，床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環(huán)障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，則診斷胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血需再次開胸止血。所以如果胸腔引流量每小時(shí)超過100ml，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后并發(fā)癥除胸腔內(nèi)出血外，還可能出現(xiàn)乳糜胸，原因是胸導(dǎo)管或其某一主要分支的破裂所致，胸導(dǎo)管的損傷幾乎發(fā)生于所有胸部外科手術(shù)之后，從損傷到臨床上出現(xiàn)明顯的乳糜胸約有2～10天的潛伏期。觀察胸內(nèi)負(fù)壓，隨時(shí)觀察水封管中液面的波動(dòng)情況是引流管護(hù)理不可忽視的內(nèi)容之一。隨著胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出，殘腔縮小，手術(shù)后48h、72h負(fù)壓波動(dòng)范圍多為1～3cm水柱，結(jié)合胸部X線片，根據(jù)病人具體情況考慮拔管。
4 當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管不通暢時(shí)，應(yīng)積極采取措施，用手?jǐn)D壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動(dòng)引流管，使之通暢，如仍不通暢，則報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助再行處理。 醫(yī).學(xué)教 育網(wǎng)搜集整理
5 搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶內(nèi)液體倒流，導(dǎo)致感染；對(duì)有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。
6 操作過程中，嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離，常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。
7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。
8 如患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸改善，引流管無氣體逸出，報(bào)告醫(yī)生，夾管24小時(shí)照片復(fù)查，考慮拔管。
拔管指證
①生命體征穩(wěn)定。
②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。
③引流液體很少，24小時(shí)內(nèi)引流量<100ml.
④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。
冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。為防止氣胸復(fù)發(fā)，拔管前胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖40 ml加四環(huán)素0.5g，誘發(fā)胸腔內(nèi)無菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層粘連，此時(shí)病人有不同程度的胸痛、發(fā)熱，給予對(duì)癥處理，同時(shí)鼓勵(lì)病人不斷更換體位。
9 拔管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。
特殊護(hù)理
1 選擇合適的體位，病人的體位以斜坡（床頭抬高45-60度，床尾抬高10度）臥位為宜，病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，還起到減輕切口張力的作用。避免引流管受壓，經(jīng)常擠壓引流管，以免纖維素性物質(zhì)沉著于引流管口內(nèi)引起堵塞。如體位不當(dāng)，部分積液殘存于胸腔內(nèi)時(shí)間一長，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。臨床上出現(xiàn)的引流不暢，多與體位不當(dāng)有關(guān)，特別是膿胸病人采取有效的體位是至關(guān)重要的。咳嗽較劇時(shí)，給予鎮(zhèn)咳劑，痰稠時(shí)口服化痰藥或霧化吸入及靜脈給藥。并囑患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否則引流管易脫落到皮下，導(dǎo)致皮下氣腫。全麻術(shù)后完全清醒的病人，術(shù)后第1日晨協(xié)助病人坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，使病人舒適。由于坐起活動(dòng)，病人有時(shí)疼痛而不愿合作。術(shù)后早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，有利機(jī)體康復(fù)，而且有利于引流，早期拔管，減輕痛苦。
2 咳嗽有利引流鼓勵(lì)病人咳嗽，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張，肺復(fù)張有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。對(duì)無力咳嗽的病人，護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手術(shù)和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)受限，呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，并逐漸變粘稠，且不易被咳出。在術(shù)后第1日晨給病人做超聲霧化吸入，并要求每個(gè)護(hù)士能熟練作肺部聽診，如痰鳴音明顯，立即給予霧化、拍背、協(xié)助排痰，直至肺部呼吸音清晰。
3 此法操作損傷大，易感染。術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)后使用適當(dāng)鎮(zhèn)痛劑，預(yù)防傷口感染，可每天在傷口周圍滴入慶大霉素2次，每周可換藥2次，如傷口感染，每天換藥1次。換管后，用凡士林紗布填塞創(chuàng)口，覆蓋紗布，保持傷口周圍潔凈，敷料干燥。
4 疼痛較甚者，分別應(yīng)用止痛劑，如去痛片、安定、強(qiáng)痛定，無堵管現(xiàn)象。若傷口感染化膿，拔管后用甲硝唑換藥1周，多數(shù)傷口可愈合。
5 心理護(hù)理，如氣胸病人多數(shù)急診人院，尤其初患由于疾病的折磨及知識(shí)的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院時(shí)要熱情接待，態(tài)度和藹，語言親切，適當(dāng)時(shí)機(jī)給予必要的解釋及對(duì)疾病知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，并舉出類似搶救成功的病例，使病人從緊張狀態(tài)中安靜下來，以利于恢復(fù)健康。
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