老年病防治/肝膽結石
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肝膽結石是指發生于肝膽系統內任何部位的結石，包括膽囊結石、膽總管結石、肝總管結石、肝內膽管結石、復合部位結石等，按結石的化學成分，肝膽結石分為膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石。本病是一種常見病、多發病，且隨著年齡的增長，發病率呈進行性上升趨勢，有統計資料報道，本病的發病率在50～60歲者為25％～30％，60～70歲者為40％，80歲以上者可達50％以上，并隨著生活水平的提高，發病率仍呈逐年上升的趨勢，故預防和治療肝膽結石病在老年人中顯得非常重要，是老年病學中的重要研究課題。
［發病原因］
肝膽結石形成的機制是膽汁中的類脂質或膽色素代謝紊亂所致，凡能引起類脂質或膽色素代謝紊亂的各種原因均是肝膽結石形成的相關因素。這些因素主要有：
1．遺傳因素。本病形成與遺傳、種族有一定關系，如白種人患膽固醇結石的遺傳作用非常明顯；有肝膽結石的患者下一代患病明顯高于一般人；有的有明顯的家族性；A型血者易患本病。
2．感染因素。細菌和寄生蟲感染是形成肝膽結石的重要因素。如細菌引起的急、慢性膽囊炎、膽管炎；寄主蟲蟲體、蟲卵可作為結石形成的核心。
3．年齡因素。隨著年齡增長，肝膽結石發病率明顯增高，我國本病的發病特點是40歲以上的人發病逐年增加。
4．性別因素。膽固醇結石女性多于男性，男女患病之比約為1∶1.5～3.4；膽色素結石則男性多于女性。
5．飲食因素。飲食差異和就餐習慣是肝膽結石發病的明顯相關因素，如長期攝入高膽固醇、高糖飲食的人與長期早餐空腹不進食的人易患膽固醇結石；長期進食低蛋白質飲食、營養不良者易患膽色素結石。
6．情緒因素。長期精神緊張、抑郁，易致植物神經功能紊亂，肝失疏泄，影響膽囊排空，膽汁淤積而形成結石。
7．肥胖因素。肥胖者一般有膽固醇代謝障礙，膽固醇結石發病率高。
8．藥物因素。有些藥物長期使用可以誘發肝膽結石，如安妥明、煙酸、消膽胺、雌激素類避孕藥等。
9．疾病因素。某些疾病與肝膽結石發病關系相當密切，如糖尿病、肝硬化、甲狀腺機能亢進、結腸炎、胰腺炎、膽囊癌、溶血性貧血、先天性膽道畸形、膽道狹窄等。
肝膽結石屬于中醫學的“脅痛”、“黃疸”范疇，中醫認為，情志不遂，肝失疏泄，膽汁郁滯不暢；或六淫外侵，外感濕熱，內蒸肝膽；或飲食不節，過食肥甘醇酒厚味，濕熱內生，膽汁濁而不清；或飲食不潔，過食生冷，蟲積內生，上竄肝膽等均可形成本病。各因素可單獨出現，更多情況下是相互作用，互為影響。
［臨床表現］
肝膽結石的臨床表現比較復雜，急性發作期與非發作期癥狀、體征有所不同，且與結石的性質、大小、數目、部位、是否活動期和有無合并癥密切相關。
本病急性發作期可出現腹痛、寒顫高熱、黃疸三大主癥（夏柯氏三聯征）。突然發生中上腹或右上腹劇烈疼痛，可向右腰部和右肩背部放射，嚴重時臉色蒼白，大汗淋漓，惡心嘔吐。膽絞痛晚間發作較多，且常反復發作，短則數小時、數天一發，長則數月乃至數年后再發，也有發作一次后終身不發者。寒顫高熱在腹痛后出現，繼之可出現黃疸。除此之外，還可見上腹部壓痛、拒按，腹肌緊張發硬，右上腹膽囊區壓痛（莫菲氏征陽性），腹脹，便秘，口苦口干，口中粘膩。老年病人中，約有50％左右的人膽絞痛發作時表現為心絞痛，心律紊亂，易誤診為冠心病心絞痛發作，醫學上稱為“膽心綜合征”。本病重癥急性發作時還可出現一些較為嚴重的合并癥，如感染性休克、膽道出血、肝膿腫、膽石性胰腺炎、膽汁性腹膜炎、腎功能衰竭、膽內瘺等。
本病常反復發作，病史可長達30～50年久，由于膽石的存在，即使在非發作期也常有膽囊、膽管的慢性炎癥，此期間常出現一些不典型的、較為復雜的臨床表現。如胃腸功能紊亂出現上腹部不規則疼痛，或呈饑餓性的周期性疼痛，與潰瘍病相似，但與飲食無關，并見胃脘部脹痛、腹脹、噯氣、納呆、惡心、泛酸、大便干結或腹瀉不調、口干、口苦粘膩而長期誤診為“胃病”，或見心前區鈍痛而誤診為“冠心病”，此時不妨作B超檢查一下肝膽以鑒別診斷。還可見右側腰腿痛，甚則右下肢肌肉萎縮，病程長，反復發作，易誤診為“風濕病”、“關節痛”、“坐骨神經痛”；低熱反復發作，或伴有微惡風寒。提醒人們，右側腰腿部的疼痛，或長期不明原因的低熱，勿忘檢查一下肝膽系統，注意有無肝膽結石或慢性炎癥。
［預防措施］
1．調節飲食起居。主要是注意食物的質與量，避免攝入高蛋白質、高脂肪、尤其是高膽固醇類食物，如蛋黃、動物內臟、魚子等，提倡進食時葷、素合理搭配，適當增加飲食中的纖維成分，如蔬菜、水果、玉米、麥片等。攝入糖類要適中，每天吃適當植物油以利膽囊收縮排空，從而減少膽汁淤積，對預防膽石形成有利。飲食的攝入量應避免過飲過食，以免加重消化負擔，增加膽石形成機會。在飲食的三餐分配方面，從預防膽石形成的角度出發，必須遵循“早餐吃好吃飽、中餐吃飽、晚餐吃好”的原則。此外，注意衣食住行、寒暑季節的更替，日常生活中，遵循慎起居、適寒溫、及時添加衣被、不食不潔之物等。
2．保持心情舒暢。避免情志抑郁、避免欲望過度，恬淡虛無，真氣順從，可防膽石。
3．預防肥胖。除飲食調節外，主要是加強運動，積極參加體育鍛煉，可減肥，加強膽囊收縮力，從而減少膽汁淤積，抑制膽石形成。
4．積極防治膽系感染。日常生活中注意勿受涼，飲食飯菜清潔衛生，不生吃蔬菜及不潔之瓜果，飯前便后洗手，定期檢查大便，定期治療腸道寄生蟲病。
5．積極防治膽系形成相關疾病。早診斷、早治療、早預防溶血性疾病、糖尿病、肝硬化、甲亢、結腸疾病、胰腺炎等，是預防肝膽結石的重要方法。
6．積極預防醫源性膽石癥。避免使用能誘發本病的藥物，如安妥明、消膽胺、煙酸、雌激素類藥等；施行外科手術時，應避免手術致膽道狹窄、膽管炎癥和膽道內留有異物等。
7．女性應預防孕產期間形成肝膽結石。飲食葷素搭配，全面營養；定期進行體格檢查，尤其是孕、產期間定期進行B超肝膽檢查，如發現有膽汁淤積、濃稠，或膽固醇結晶現象，應及早使用消炎利膽藥，如中成藥消炎利膽片口服，每次～6片，每日3次，把膽石消滅于萌芽狀態；適度進行體育鍛煉；積極防治妊娠嘔吐；慎用雌激素類藥。
8．定期進行體格檢查。為了早發現、早治療、早預防肝膽結石，對與膽石形成相關的高危對象要定期進行體格檢查，一般1～3年進行1次，有條件者每半年至1年檢查1次。這些高危對象是：40歲以上年齡；孕、產期間的女性；中、青年肥胖者；長期患有胃腸功能紊亂、消化不良者；患有慢性膽囊炎和膽道蛔蟲者；患有溶血性貧血、肝硬化、糖尿病、甲亢、結腸疾病、胰腺炎者；父母或兄妹患有肝膽結石者。
9．中藥綜合預防。患有慢性膽囊炎或肝膽結石者，服消炎利膽片，每次～6片，每日3次，可預防膽石形成和膽石的繼續發展；臨睡前頓服鮮牛奶150～250毫升，有清除陳舊淤積膽汁的作用，有利于預防膽石形成；利膽飲（玉米須30克、玫瑰花20克、金錢草50克）泡開水代茶飲用，對預防肝膽結石有益；每周服1～2次核桃粥（核桃肉30～60克、粳米50～100克煮粥），可減少遺傳肝膽結石發病；將生姜洗凈刨皮，糖醋浸制，長期食用可減少和預防膽色素結石發病。
10．預防膽絞痛發作。患有肝膽結石者要積極預防膽絞痛發作。具體做到：避免暴飲暴食，忌大量吃高脂肪食物；保持良好的心情，切忌情緒波動過度；勞逸結合，勿勞累過度；少飲酒或不飲酒；保持大便通暢；避免受涼感寒；夜間盡量平臥或右側臥位；積極治療膽道感染。
11．預防開刀后又發生結石。開刀后又發現結石，包括開刀時膽石沒有取凈的膽道術后殘余結石和開刀后又復發的膽道術后復發結石。具體做到：減少急診手術；術前明確結石部位、數量、大小等，制訂周密診療方案，徹底取凈結石；膽道泥砂狀結石開刀前應慎重考慮，盡量避免手術治療；術后繼續服用一段時間利膽藥物，如利石素、消炎利膽片、膽寧等。
［治療方法］
1．飲食治療。急性發作期禁食脂肪類食物，以高碳水化合物流質飲食為主，平素少食或不食膽固醇類食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，食用調和油以植物油為主。
2．溶石治療。膽固醇結石可口服熊去氧膽酸，每日每公斤體重8～13毫克，分3次口服，療程為半年至2年。注意定期檢查肝功能，孕婦忌用；德國強力消石素，每次丸，每日2次，3個月為1療程。
3．中西醫結合排石治療。本法對結石直徑在0.8厘米以下的膽囊結石、結石直徑在1.5厘米以下的膽總管結石、肝內膽管結石、膽道泥砂狀結石、術后殘余和復發結石等均有較好療效。具體方法有：
（1）中醫辨證排石。肝郁氣滯，表現為右上腹或心窩部悶脹疼痛、痛引肩背、情緒不舒即發，可選用柴胡疏肝散加減（柴胡6克、枳殼10克、赤、白芍各10克、香附10克、）、川芎6克、金錢草30克、雞內金15克、甘草6克）以疏肝理氣，利膽排石；肝膽濕熱，表現為右上腹持續性脹痛、陣發性加劇、身熱不揚、口苦口干粘膩、大便秘結、小便短黃，可選用龍膽瀉肝湯加減（龍膽草10克、梔子10克、黃芩10克、柴胡6克、車前子12克、生地12克、當歸10克、金錢草30克、雞內金15克、生大黃10～15克、青木香10克、甘草6克）以疏肝利膽，清利濕熱，通腑排石。
（2）針灸排石。常用的有體針排石和耳穴壓迫排石。體針選穴為膽俞、梁門、期門、太沖、膽囊穴、陽陵泉、日月，以右側取穴為主，每次選穴3～4個，交替使用，深刺，重刺，用瀉法；耳穴選膽、肝、胰、十二指腸、神門、交感，每次選2～3個反應明顯的穴位，用膠布將中藥王不留行子貼壓在耳穴上，隔日1次，兩耳交替，20天為1療程。
（3）總攻排石。一般選用以下總攻方案：8點30分口服中藥辨證排石湯200毫升以增加肝膽汁分泌，9點30分皮下注射鹽酸嗎啡5毫克以收縮膽道口括約肌，10點10分吸入亞硝酸異戊酯1支以舒張膽道口括約肌，10點15分口服33％硫酸鎂40毫升，10點20分口服0.5％稀鹽酸30毫升，10點25分口服高脂餐（如油煎雞蛋2～3個）以增加膽汁分泌、收縮膽囊、舒張括約肌，10點30分電針右膽俞（陰極）、日月或梁門、太沖（陽極）半小時以增加膽總管蠕動，促使結石運動排出。可據情況每周實施2次，4～6次為1療程。總攻期間密切注意病情變化，如出現右上腹悶脹，憋氣，短時間內即消失，提示為排石佳兆。
（4）單方驗方排石。辨證選用以下單方驗方，掌握排石療法適應癥，具有較好的排石效果。
方一、金錢草100克、虎杖15克、生大黃15克、芒硝10克、青木香10克、雞內金15克，水煎服，上、下午各1次，同時早餐吃油煎荷包雞蛋2只，中午新鮮蔬菜1000克，晚餐多吃豬蹄或肥肉，用于肝膽濕熱型的膽石效果較好。
方二、生大黃15克、芒硝10克、枳實10克、厚樸10克、半邊蓮30克、茵陳30克、金錢草50克、郁金15克，水煎服，每日2次，用于肝膽濕熱型的膽總管結石。
（5）中成藥排石。常用的有利膽排石片，口服每次～20片，每日2次；膽樂膠囊，每次粒，每日3次；膽寧片，每次～3片，每日～4次；復方膽通，每次～4丸，每日3次．
以上排石療法可單獨使用，更多情況下是互相配合運用。在排石療法中，還有飲食療法排石、電子治療儀穴區排石、推按運經儀排石、水針排石等，可根據具體情況來選用。
4．碎石治療。對膽囊單發結石，結石直徑在2厘米以下，膽囊功能良好，無心、肝、腎嚴重病變及高血壓、出血性疾病、肺結核活動期、嚴重潰瘍病者，可選用體外震波碎石治療，結石粉碎后再配合使用以上溶石療法、排石療法。
5．取石治療。肝膽結石并發嚴重感染或并發肝膿腫、膽囊有穿孔癥狀、體征先兆者，可實施急癥手術取石治療；肝膽結石反復發作，經中西醫結合非手術治療無效者，可選用擇期手術取石治療。
6．抗感染治療。肝膽結石并發急性感染者，必須進行有效的抗感染治療。常用的抗生素有慶大霉素、先鋒霉素Ⅳ號、氨芐青霉素、甲硝唑等，可據具體情況選用，或靜滴，或肌注，或口服。
7．對癥治療。膽絞痛輕者予靜臥、灌腸排氣即可，重者須禁食、胃腸減壓、靜脈補液，并舌下含服硝酸甘油酯0.6毫克，每3～4小時1次，或肌注解痙止痛藥阿托品0.5毫克，每3～4小時1次，必要時使用鎮痛藥，如杜冷丁50～100毫克肌注；有黃疸瘙癢者，可用爐甘石洗劑洗擦，或舌下注射去氫麥角胺1毫克。
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