老年人缺血性結(jié)腸炎
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老年人缺血性結(jié)腸炎是由于支配結(jié)腸的動脈或其分支發(fā)生阻塞性疾病使局部腸壁供血減少或缺如而發(fā)生的腸道損害。
目錄 |
老年人缺血性結(jié)腸炎的病因
(一)發(fā)病原因
本病多見于中老年，多位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，因該處血供相對較差。常由于低血容量性休克、心衰等“低流灌注”引起;此外，也見于腸系膜下動脈結(jié)扎、栓塞或血栓形成，腹主動脈重建術(shù)或大動脈炎后。急性結(jié)腸缺血大多為一過性、可逆性改變，少數(shù)可發(fā)生全腸壁壞死、穿孔或持續(xù)性結(jié)腸失血。
(二)發(fā)病機(jī)制
結(jié)腸血液主要由腸系膜上動脈和腸系膜下動脈供給，而腸壁內(nèi)的局部循環(huán)則由一系列成對的小血管構(gòu)成。腸黏膜接受腸壁流量的50%～75%，因此血流的變化受影響最大的首先是腸黏膜。
處于兩支動脈末梢供血區(qū)域交界處的左半結(jié)腸容易發(fā)生供血不足，因此發(fā)病部位以左半結(jié)腸最多。據(jù)Marcoso統(tǒng)計(jì)，累及降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸者最多(約占45.2%)，其次為結(jié)腸脾區(qū)(43.8%)及橫結(jié)腸(31.5%)，僅少數(shù)病例發(fā)生在升結(jié)腸(16.4%)或直腸(11%)。因而缺血發(fā)生腸管狹窄者，則主要位于結(jié)腸脾區(qū)及降結(jié)腸。
降結(jié)腸不管缺血是阻塞性或非阻塞性，其臨床過程是一致的，一旦局部供血?jiǎng)用}發(fā)生阻塞，側(cè)支循環(huán)不易形成時(shí)，腸壁即發(fā)生缺血，而功能及代謝最為活躍的黏膜層最易受到缺氧及缺血的影響，發(fā)生水腫、充血、壞死、出血;當(dāng)局部循環(huán)持續(xù)淤滯而得不到改善時(shí)，則病變可向深層發(fā)展到肌層及漿膜，引起全層腸壁梗死甚至穿孔，非阻塞性腸缺血一般認(rèn)為是可復(fù)性的，但對年齡大或有嚴(yán)重心血管疾病的病人來說完全恢復(fù)是很困難的;阻塞性缺血是血流的機(jī)械性梗阻，因此病情是嚴(yán)重的，但在有側(cè)支循環(huán)形成的情況下，病變也可以較輕。
老年人缺血性結(jié)腸炎的癥狀
缺血性結(jié)腸炎通常是自發(fā)性的，沒有特異性的癥狀或體征，其臨床表現(xiàn)由于其嚴(yán)重性、累及范圍、缺血損害發(fā)生的快慢、腸壁對缺氧的耐受程度不同而不同。通常可見60歲以上的老年患者，以往并無結(jié)腸疾病史的，而突然出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)。其最一致的癥狀和體征是：腹痛、腹瀉及便血。這種失血通常量很少，疼痛發(fā)作急驟，為痙攣性，常常局限于左下腹;大便急，并常伴有疼痛;可能出現(xiàn)繼發(fā)與腸梗阻的癥狀，如厭食、惡心、嘔吐。腹部檢查常可見與缺血結(jié)腸相對應(yīng)部位的腹脹和觸痛。一般沒有明顯的發(fā)熱，直腸檢查常可見帶血的大便。心血管檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。
某些病人可能遲發(fā)性的全層壞疽，累及結(jié)腸不同長度的腸段，產(chǎn)生極為嚴(yán)重的腹部疾病，如：膿毒癥、休克的臨床表現(xiàn)。按照病理基礎(chǔ)的不同，可分為以下3型：
1.壞疽型 常因結(jié)腸動脈主支血運(yùn)障礙而導(dǎo)致結(jié)腸大塊壞死，潰瘍深達(dá)肌層及漿膜層。臨床特點(diǎn)為：起病急驟，常突發(fā)左下腹或左季肋部劇痛，呈絞痛性質(zhì)，陣發(fā)性加重，伴有腹脹，進(jìn)而排出暗紫色或鮮血便，并可有血水樣腹瀉，每天數(shù)次至數(shù)十次，后者可發(fā)生腸穿孔及腹膜炎，并出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱等相應(yīng)的表現(xiàn)。
2.狹窄型 是因腸壁顯著水腫，增厚，僵硬導(dǎo)致管腔狹窄，又因常有痙攣，使腸壁狹窄更為明顯，病人可有腹脹、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者也可有便血，但輕者可無癥狀。
3.一過型 是因結(jié)腸終末小動脈輕度血運(yùn)障礙所致的結(jié)腸小范圍節(jié)段性病變，通常只累及黏膜層和黏膜下層，但其腸壁的結(jié)構(gòu)和功能可在1～2周內(nèi)完全恢復(fù)。起病有不同程度的左側(cè)腹痛，多有血便和腹瀉，并可伴有發(fā)熱、心動過速，數(shù)天而愈。一般不復(fù)發(fā)。
主要根據(jù)其有可能的致病因素或病因、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和一系列結(jié)腸X線及內(nèi)鏡檢查。
老年人缺血性結(jié)腸炎的診斷
老年人缺血性結(jié)腸炎的檢查化驗(yàn)
血液白細(xì)胞輕到中度增高，以中性多形核細(xì)胞增多為主，大便常規(guī)檢查見大量紅細(xì)胞，潛血陽性。
1.影像學(xué)檢查
(1)腹部平片：可出現(xiàn)腸壁水腫增厚、腸脹氣、腹腔積液等征象。
(2)鋇灌腸檢查：有重要意義，有人認(rèn)為是本病的首選檢查手段。
其表現(xiàn)有：
①“拇指印”征或假瘤征：是本病的典型表現(xiàn)，但可在數(shù)天內(nèi)消失。其病理基礎(chǔ)為腸壁缺血、水腫，黏膜下的積液或積血將柔軟的黏膜推向腸腔內(nèi)，因此，鋇灌腸時(shí)，可見腸管邊緣出現(xiàn)多數(shù)半圓形、直徑1～3cm，有柔軟感的切跡，這種改變通常位于脾曲、遠(yuǎn)端橫結(jié)腸和降結(jié)腸。
②鋸齒征或管腔狹窄：在原來病變的基礎(chǔ)上，如果黏膜高度水腫，則出現(xiàn)管腔的狹窄，如果產(chǎn)生表淺潰瘍，則可見腸壁呈鋸齒狀改變。
2.纖維結(jié)腸檢查 對本病的早期診斷有重要價(jià)值，但應(yīng)注意壞疽型不宜做結(jié)腸鏡檢查。其鏡下表現(xiàn)為：
(1)急性期：起病72h以內(nèi)，黏膜充血、水腫，多見散在出血點(diǎn)、淺表糜爛，約半數(shù)可有淺表潰瘍，病變呈節(jié)段性分布，界限清楚;活檢可見炎細(xì)胞浸潤，小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，腺管破壞及灶性出血。
(2)亞急性期：起病72h至7天，可見典型縱行潰瘍形成，并可見明顯的炎性滲出物;活檢可見組織壞死及肉芽修復(fù)。
(3)慢性期：起病后兩周至兩個(gè)月，鏡下僅見輕度炎癥改變，無特征性。活檢整體退行性變、纖維組織及肉芽組織增生，并可見較特異的含鐵血黃素沉著。
3.CT檢查 可見腸壁水腫增厚，有時(shí)可見腸系膜動脈內(nèi)血栓等。
4.選擇性動脈造影 只能評價(jià)血管的直徑，而不能評價(jià)血流，因此，在非梗阻性因素所致的缺血性結(jié)腸炎，沒有特異性表現(xiàn)。但當(dāng)存在血管的痙攣、梗阻時(shí)，則有助于診斷。由于血管梗阻性病變僅占1/10～1/6，故本檢查陰性時(shí)，不能排除診斷。
老年人缺血性結(jié)腸炎的鑒別診斷
臨床須與菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、假膜性小腸炎相鑒別。
老年人缺血性結(jié)腸炎的并發(fā)癥
老年人缺血性結(jié)腸炎的預(yù)防和治療方法
1.三級預(yù)防
一級預(yù)防：本病以動脈硬化所致者為多見，所以早期控制高血壓、冠心病、糖尿病，可以延緩此病的發(fā)生。
二級預(yù)防：本病癥狀與體征不相符，如年齡大，伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等疾病，突然發(fā)生腹部絞痛，腹瀉，伴黏液膿血便者，應(yīng)首先考慮此病以便早些治療。
三級預(yù)防：①在院或出院的病人應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)血管治療，定期復(fù)查血糖、血脂，控制高血壓，減少或避免血栓形成及缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。②對已進(jìn)行手術(shù)治療的病人，尤其是有腸管切除者，應(yīng)該注意靜脈營養(yǎng)，病人可進(jìn)食后，注意膳食調(diào)配，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)。
2.危險(xiǎn)因素 腸壁缺血主要分為動脈流入的阻塞，靜脈回流的阻塞，以及灌注不足等3方面因素，具體有如下危險(xiǎn)因素：
(1)腸系膜動脈狹窄或閉塞：可以是動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腸系膜動脈狹窄，也可以是動脈粥樣硬化斑脫落的微小栓子造成腸管末端動脈閉塞。
(2)非閉塞性腸系膜動脈缺血(低流量綜合征)：主要因?yàn)?a href="/w/%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB" title="心肌梗死" class="mw-redirect">心肌梗死、心肌病、充血性心衰、心律失常或低血容量性休克等疾病導(dǎo)致心輸出量下降而引起，也有報(bào)道在心臟病人大劑量應(yīng)用洋地黃時(shí)，導(dǎo)致腸系膜小動脈收縮，血流障礙而引起本病，其他如影響結(jié)腸血管微循環(huán)的藥物也可能誘發(fā)本病的發(fā)生。
(3)腸系膜靜脈血栓形成：主要是某些血液病、腹腔內(nèi)膿毒癥、腹部外傷或服用含雌激素的避孕藥導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)。
(4)腸腔因素：在動脈硬化等血管病變的缺血以至缺血前狀態(tài)(慢性血行障礙)的基礎(chǔ)上，加上某些原因引起的腸腔內(nèi)壓上升，及伴隨的一時(shí)性強(qiáng)烈蠕動，如在高度便秘或腸痙攣時(shí)，腸內(nèi)動靜脈分流開放，導(dǎo)致腸系膜血管的血流下降，如有細(xì)菌侵入結(jié)腸黏膜更加重缺血的損害。
(5)某些全身性疾病：如結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、白塞綜合征、過敏性紫癜等涉及小血管病變者、糖尿病等。
老年人缺血性結(jié)腸炎的西醫(yī)治療
(一)治療
缺血性結(jié)腸炎的治療取決于病因、敏感性以及疾病的嚴(yán)重程度，一旦診斷確定，并且臨床檢查不提示有腸道的壞疽或穿孔，則采用保守療法。
1.支持治療 一般情況下，如果病人有腹痛，則給予胃腸外營養(yǎng)，使腸道得以休息，并盡快停用可引起腸道缺血的藥物。積極改善全身及局部血液循環(huán)，如補(bǔ)足循環(huán)血量，糾正心力衰竭、心律失常、休克等。
2.防治腸道繼發(fā)感染 可應(yīng)用對需氧菌和厭氧大腸埃希菌均有效的廣譜抗生素。
3.給氧和腸管減壓 如果有腸梗阻，則予以胃腸減壓，并持續(xù)給氧，有助于改善全身和局部狀況。
4.擴(kuò)血管藥物治療 已經(jīng)證實(shí)，罌粟堿、硝酸甘油、異丙腎上腺素、緩激肽、組胺、5-羥色胺、血管活性腸肽、胰導(dǎo)糖素能夠使結(jié)腸血管擴(kuò)張，并增加結(jié)腸血流或組織氧供。根據(jù)病情適當(dāng)給予低分子右旋糖酐。
5.血管造影時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管給予罌粟堿1.0mg/ml，可直接作用于缺血并伴有腸系膜動脈痙攣的血管，使之?dāng)U張，并可維持輸注24h。
6.外科手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征：缺血性結(jié)腸炎的手術(shù)指征如下：
①疾病急性期：
A.治療過程中發(fā)生頑固的膿毒癥。
B.腹膜刺激征。
C.腹腔內(nèi)游離氣體。
D.內(nèi)鏡下可見壞疽。
E.持續(xù)性腹瀉、直腸出血或蛋白丟失性結(jié)腸病變14天以上。
②疾病慢性期：
A.慢性節(jié)段性結(jié)腸炎并伴有臨床反復(fù)發(fā)作的膿毒癥。
B.癥狀性結(jié)腸狹窄。
(2)手術(shù)中腸管活力的判斷方法：
①溫鹽水紗布或包敷腸管10～20min，觀察腸管的存活情況，但有時(shí)較難正確判斷，有人評估這種方法的敏感性為78%。
②靜脈內(nèi)熒光素檢查：在術(shù)中于靜脈內(nèi)注射熒光素1000mg，在紫外燈下觀察，如腸管呈均勻的黃綠色則為正常，否則為無活力的腸管。
③多普勒檢查：術(shù)中多用多普勒超聲檢查腸管血流情況，能較可靠地判斷腸管活力和切除范圍。
④其他：腸腔內(nèi)pH測定、經(jīng)結(jié)腸血氧飽和度測定等。
(3)手術(shù)方法：主要為腸系膜血管重建和失活腸管切除，前者又包括血管移植、動脈旁路、動脈血栓摘除和油膜剝脫術(shù)等。
7.康復(fù)治療
(1)在院或出院的病人應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)血管治療，定期復(fù)查血糖、血脂，控制高血壓，減少或避免血栓形成及缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。
(2)已進(jìn)行手術(shù)治療的病人，尤其是有腸管切除者，應(yīng)該注意靜脈營養(yǎng)，病人可進(jìn)食后，注意膳食調(diào)配，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)。
8.擇優(yōu)方案 密切觀察生命體征及腹部體征，應(yīng)先行以擴(kuò)血管藥物為主的保守治療，如出現(xiàn)外科手術(shù)指征，則應(yīng)盡早手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治，一般預(yù)后良好。如有腸穿孔，腹膜炎者預(yù)后差。
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