老年人溶血性貧血
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溶血性貧血是指由于紅細胞過早地破壞，其速度超過骨髓代償能力時出現的貧血。
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老年人溶血性貧血的病因
(一)發病原因
溶血的原因有：由于紅細胞本身的異常，以致容易被破壞，發生溶血;或者紅細胞本身無異常，而由于溶血因子的作用致紅細胞大量破壞，超過骨髓造血功能的代償作用而發生的溶血性貧血。
由于老年人常有的淋巴增生性疾病(如淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤及巨球蛋白血癥等)、免疫性疾病(類風濕性關節炎、舍格倫綜合征等)，導致機體內免疫功能失調，對自身紅細胞失去識別能力，從而產生異常的自身抗體，這類自身抗體可為IgG、IgA、IgM或C3。根據抗體作用于紅細胞時所需的溫度又可分為溫抗體型(以IgG為主，IgM、IgA罕見，于37℃時作用最活躍)及冷抗體型(主要為IgM，20%時作用最活躍)為不完全抗體。這種不完全抗體吸附在紅細胞膜上，可以改變紅細胞膜的性能，使紅細胞成為球形，容易被單核-巨噬細胞吞噬而破壞，為血管外溶血。老年人繼發性自身免疫性溶血性貧血多屬此種形式。
藥物誘導免疫性溶血性貧血的機制有多種。老年人的藥物性免疫性溶血性貧血多為：
1.自身抗體機制 以a-甲基多巴為代表，一般認為是由于a-甲基多巴類藥物使T抑制細胞減少導致自身免疫功能異常。這類患者的紅細胞表面被覆的抗體多為IgG抗體，約10%患者的抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)可為陽性，且持續時間較久(3～6個月)。這類溶血性貧血僅發生于0.5%服藥的患者，起病緩慢，服藥后3～4個月后才出現，癥狀較輕，且有自限傾向，停藥后血象可恢復，少數人需要類固醇治療。引起這類自身免疫性溶血性貧血的藥物除a-甲基多巴外，還有左旋多巴、普魯卡因胺、甲芬那酸及氯氮等。
2.半抗原機制 半抗原指分子量<10KD的抗原。這類抗原一般不能誘導免疫反應，當患者靜脈注射一些免疫源性藥物，如靜脈注射大劑量(每天用量超過100萬U)青霉素，持續1周以上時，青霉素能作為半抗原與正常紅細胞膜上的蛋白質牢固地結合產生IgG抗體。這種抗體只破壞有青霉素結合的紅細胞，貧血大多是輕度～中度，極少患者用藥時間過長亦可發生血管內溶血及血紅蛋白尿，可有嚴重的貧血。在用青霉素治療期間，患者的直接Coombs試驗及間接Coombs試驗(即患者血清與體外青霉素致敏的紅細胞作用)也是陽性的，這類溶血在停用青霉素后即會迅速終止。類固醇治療不會使貧血減輕，最重要的是停止用青霉素，否則貧血可加重，甚至威脅生命。頭孢霉素可導致這類免疫性溶血。一般均較輕微。
(二)發病機制
正常紅細胞的壽命為100～120天。由于紅細胞本身的缺陷(細胞膜、紅細胞能量代謝有關酶和血紅蛋白分子)，紅細胞的壽命縮短，以致被破壞，另外是紅細胞以外的因素是后天獲得的，它們可以是異常的免疫作用，或化學、物理作用或生物因素。少數情況下，以上2種因素可以同時存在于同一個患者。溶血的部位大致可分為血管內和血管外2部分。血型不符的輸血(達50ml以上有生命危險)，大量的紅細胞破壞，發生的急性溶血屬于血管內溶血，可有寒戰、發熱、腰背痛、心動過速、血紅蛋白尿，嚴重的可發生休克、急性腎功能衰竭。紅細胞異常或衰老時在網狀內皮系統破壞，血紅蛋白不直接釋放到血漿中，而是經過膽色素代謝變成膽紅素，表現為高膽紅素血癥的慢性溶血，由于紅細胞破壞的速度較慢，游離血紅蛋白能全部與結合珠蛋白結合，因此無血紅蛋白尿。
老年人溶血性貧血的癥狀
起病急緩不一，臨床表現會被原發病的表現所掩蓋。溶血性貧血也可以是最早出現的癥狀，而原發病在數月甚至數年后才出現?；颊叱?a href="/w/%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="貧血">貧血外，大多數有輕度～中度的黃疸及脾大，也可有肝大及淋巴結腫大或皮膚紫癜。如系慢性淋巴細胞白血病或淋巴瘤引起者，脾臟腫大常較明顯。
溶血性貧血的典型表現及抗人球蛋白試驗陽性為診斷依據。原發病的診斷主要依據病史和有關的檢查。藥物性自身免疫性溶血性貧血應有相應的藥物服用史。
老年人溶血性貧血的診斷
老年人溶血性貧血的檢查化驗
血紅蛋白有不同程度的降低。網織紅細胞增高，但如出現溶血危象或有葉酸缺乏時，網織紅細胞不會增高，反而會低于正常。溶血嚴重時，血片中可見有核紅細胞或球形紅細胞。白細胞計數高低不一，在急性溶血時常增高。血小板計數正常。血清膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主。在血管內溶血時常有血漿結合珠蛋白減少及血紅蛋白尿?？谷?a href="/w/%E7%90%83%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="球蛋白">球蛋白試驗常為陽性。
老年人溶血性貧血的鑒別診斷
臨床應首先考慮免疫性溶血與血紅蛋白疾病及遺傳性酶缺陷所致的溶血性貧血相鑒別。
老年人溶血性貧血的并發癥
老年人溶血性貧血的預防和治療方法
1.腎上腺皮質激素對免疫性溶血貧血有效，但對其他溶血多無效，避免濫用。
2.輸血漿雖可暫時改善一般情況，但對自身免疫溶血性貧血反可加重溶血反應，由溶血引起的并發癥應及早防治。
老年人溶血性貧血的西醫治療
(一)治療
1.病因治療 積極尋找病因，治療原發病最為重要。
2.糖皮質激素 為治療溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的主要藥物。開始劑量要用足。潑尼松1～1.5mg/(kg.d)，分次口服。約1周后紅細胞迅即上升。如治療3周無效，更換其他療法。紅細胞恢復正常后維持治療劑量1個月。每周減少日服量10～15mg;待每天量達30mg，每周或2兩周再減少日服量5mg;至每天量僅15mg后，每2周減少日服量2.5mg。小劑量潑尼松(5～10mg)持續至少3～6個月。82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%～16%患者在撤除潑尼松后能獲長期緩解。如至少需潑尼松15mg/d才能維持血象緩解者應考慮改換其他療法。
糖皮質激素作用機制可能有：①作用于淋巴細胞及漿細胞，抑制抗體產生;②改變抗體對紅細胞膜上抗原的親和力;③減少巨噬細胞上的IgM及C3受體，或抑制這些受體與紅細胞結合。
3.脾切除 脾是產生抗體的器官，又是致敏紅細胞的主要破壞場所。切脾后即使紅細胞仍被致敏，但抗體對紅細胞生命期的影響卻減小。根據316例切脾患者隨訪統計，術后有效率為60%。預測手術效果仍缺乏有效方法。間接抗人球蛋白試驗陰性，或抗體為IgG型者，切脾療效可能較好。術后復發病例再用糖皮質激素治療，仍可有效。
4.免疫抑制劑 指征如下：①糖皮質激素和脾切除都不緩解者;②脾切除有禁忌;③潑尼松量需10mg/d才能維持緩解者。硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、丙卡巴肼(甲基芐肼)等均為常用免疫抑制劑。每天劑量硫唑嘌呤為1.5～2mg/kg。免疫抑制劑可與糖皮質激素同用，待血象緩解后，可先將糖皮質激素減量停用。免疫抑制劑如硫唑嘌呤可用25mg，隔天1次或每周2次維持。總療程約需半年。在減量過程中如疾病復發，可恢復至原來劑量;停用免疫抑制劑后患者又復發，可重新用糖皮質激素。任何1種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，可稍加大劑量，或改用其他制劑。療程中必須密切觀察藥物的不良反應。
5.其他療法 大劑量人血丙種球蛋白靜脈注射、環孢素或血漿置換術都可取得一定療效，但作用不持久，有待進一步觀察。
(二)預后
藥物引起溶血性貧血類固醇治療不會使貧血減輕，最主要的是停止使用藥物，否則貧血可加重，甚至威脅生命。
參看
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