老年人外科問題
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老年人外科問題(surgical problems in the elderly)，隨著老年人口的增長，需要外科治療的老年人必然增多。外科診治決策過程中，僅僅由于老齡而引起的爭論也很多。外科醫(yī)生往往相信老齡本身就會增加手術(shù)危險，因此對應(yīng)該手術(shù)治療的老年人過于謹(jǐn)慎而放棄手術(shù)。因?qū)淆g所特有的危險認(rèn)識與估計(jì)不足，未作好充分準(zhǔn)備即進(jìn)行手術(shù)結(jié)果歸于失敗的事例也時有發(fā)生。因此，掌握有關(guān)老年外科的知識，將對老年人的外科治療決策提供幫助。
流行學(xué)研究結(jié)果表明：隨年齡增長而發(fā)病率迅速增加的惡性腫瘤有：食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌及宮頸癌等。國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料表明，1970年代以來惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率顯著增加的原因中，與人類平均壽命延長、老年人口比例增加有密切關(guān)系。因此，研究與認(rèn)識老年外科中的一些特殊問題又具有普遍的意義。
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老年外科的特點(diǎn)
有以下特點(diǎn)：
① 由于老齡帶來的代謝與營養(yǎng)狀況的改變，老年人人體構(gòu)成成分發(fā)生較明顯的變化。人體內(nèi)總水量減少。體重中瘦體組織群所占比例下降。老齡人群營養(yǎng)不良的發(fā)病率顯著高于中青年人群，可達(dá)老年人群的60％。上述特點(diǎn)決定了老年患者對創(chuàng)傷、饑餓及感染過程的耐受與代償能力均有一定程度的減弱。
② 老年人血液中鄰－苯二酚胺、腎素、甲狀腺素及胰島素水平均較非老齡人群為低。上述改變削弱了機(jī)體對創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的能力，削弱了代謝適應(yīng)性反應(yīng)能力，使老年患者機(jī)體處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)，較易因創(chuàng)傷、手術(shù)、失血等導(dǎo)致代謝與循環(huán)的失調(diào)。
③ 老年患者伴隨疾患較多。因一種外科疾病需要手術(shù)治療的老年患者可同時伴有多個系統(tǒng)器官的疾患，常見者如糖尿病、冠心病、高血壓病、慢性氣道阻塞性肺病變、動脈硬化性腦病、前列腺肥大等，手術(shù)后這些疾病可加重，甚至致死。
④ 老年人外科疾患的臨床表現(xiàn)也有其特點(diǎn)，這對診斷與治療決策均有重大影響，若不認(rèn)識這些特殊性，可造成診治錯誤。老年患者機(jī)體反應(yīng)性較遲鈍，癥狀與疾病進(jìn)程常不一致，臨床癥狀常不典型，如潰瘍病已穿孔，或闌尾炎、膽囊炎已發(fā)生壞疽、穿孔卻可無明顯的反跳痛或腹肌緊張等臨床癥狀。高齡患者對感染、炎癥的限局化能力差，器官功能恢復(fù)較緩慢，創(chuàng)傷修復(fù)過程需時較長。這些特點(diǎn)對某些外科疾病的治療決策及手術(shù)前后處理均有重要影響。
⑤ 隨著年齡的增長，人體免疫功能也逐漸下降。創(chuàng)傷修復(fù)中，結(jié)締組織增生的能力與速度也隨年齡增長而減弱與緩慢。營養(yǎng)不良所致的肌力減弱、肺活量減少，咳嗽無力等皆成為手術(shù)后各系統(tǒng)多種并發(fā)癥（如感染、切口愈合不良、傷口哆開及肺部并發(fā)癥等）發(fā)生的前提。因此手術(shù)方法與時機(jī)選擇上應(yīng)當(dāng)有別于青壯年，手術(shù)與麻醉時間應(yīng)盡可能地偏短，手術(shù)不宜過大。有些需要手術(shù)治療的疾病，如膽囊炎、膽石癥、應(yīng)盡量避免在急性發(fā)作時行急診手術(shù)。老年患者急癥手術(shù)死亡率比擇期手術(shù)高出2～4倍。
老年患者手術(shù)危險程度的判斷
為使老年患者安全接受手術(shù)治療，應(yīng)于手術(shù)前根據(jù)患者的精神、體力、營養(yǎng)狀況以及重要臟器功能檢查結(jié)果預(yù)測其手術(shù)危險程度，以便恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，選擇適宜的麻醉和手術(shù)治療方案。克雷默按下列標(biāo)準(zhǔn)將老年患者分為三類：①正常組。發(fā)病前無其他疾病，器官功能均正常，精力與體力均處于良好狀態(tài)。②較差組。患者已有明顯的“老弱”現(xiàn)象，如：體重減輕、消瘦、反應(yīng)遲鈍，但主要器官功能尚處于代償狀態(tài)，適應(yīng)能力明顯下降。③嚴(yán)重組。發(fā)病前已有明顯的伴隨疾患，如：糖尿病、高血壓病、冠心病等，適應(yīng)與儲備能力明顯不足。對正常組患者可以施行較大的或癌癥根治手術(shù)，對后兩組患者則必須行全面檢查，對重要臟器進(jìn)行一一評價，在術(shù)前做到最大限度的改善，盡力恢復(fù)與維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，在不影響療效的原則下施行較簡捷的手術(shù)。
老年患者的術(shù)前準(zhǔn)備
必須加倍重視術(shù)前的全身檢查，尤其是循環(huán)器官功能，肺功能，肝、腎功能，血糖，動脈血氣分析，心電圖等檢查。
老年患者中，約2/3已有肺部疾患，主要是老年慢性支氣管炎。這對麻醉選擇與術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。肺功能檢查最大通氣量低于85％或雖高于85％但有臨床癥狀或出現(xiàn)紫紺者，或動脈血?dú)夥治鯬aO2低于60mmHg或PaCO2高于45mmHg者，均有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。應(yīng)勸說其戒煙，減少分泌，選擇性手術(shù)應(yīng)安排在呼吸道感染發(fā)病少的季節(jié)，并在感染控制后進(jìn)行。
心血管疾患也是老年人群中最常見的疾病。要充分估計(jì)循環(huán)系統(tǒng)儲備功能的減弱狀況。單純高血壓病雖不能構(gòu)成并發(fā)癥，但術(shù)中、術(shù)后有發(fā)生腦出血或心肌梗塞的危險。術(shù)前與術(shù)中均應(yīng)設(shè)法避免過大的血壓波動。有頻發(fā)心絞痛史的患者行選擇性手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)科治療以控制發(fā)作。已有心肌梗塞病史者，6個月內(nèi)不宜行選擇性手術(shù)。心功能代償不全者或心律失常患者，均應(yīng)于術(shù)前控制心衰，并使之洋地黃化。
老年人的腎功能可能儲備很低。麻醉與手術(shù)中任何原因所致的失水或血容量喪失，均可導(dǎo)致休克，從而引起腎功能不全，因此，術(shù)前對電解質(zhì)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積的檢查以及腎功能試驗(yàn)是必要的。
老年患者的麻醉
老年人的麻醉問題在于安全界限狹窄：循環(huán)和呼吸系統(tǒng)極易引起顯著變化；麻醉后并發(fā)癥增多；循環(huán)系統(tǒng)的衰老可使麻醉時心搏出量或周圍阻力突然喪失，血壓急劇下降；可出現(xiàn)心律失常特別是嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯，于誘導(dǎo)氣管插管時一過性血壓上升也會帶來意外。老年人術(shù)前宜使用輕量的麻醉前用藥，以免導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。絕大多數(shù)老年人對麻醉藥耐受量低。對全身麻醉和長時間麻醉耐受力低下。安定用作老年人的全麻誘導(dǎo)劑是比較安全的。氟芬合劑靜脈注射，輔以吸入麻醉和肌松藥是老年病人和衰弱病人的安全麻醉方法。但老年人使用肌松藥物宜小量，以能維持手術(shù)進(jìn)行為度，以免自主呼吸長時間不恢復(fù)。
因老年人椎間隙變窄，韌帶鈣化，穿刺硬脊膜外腔時常遇困難。老年人的硬脊膜外腔狹小，同樣容量的藥物常引起高平面麻醉，故其硬膜外麻醉藥的用量，僅是年輕人的1/3～1/2。隨年齡增長，藥量應(yīng)逐漸減少。因硬膜外麻醉，術(shù)中可保持清醒，應(yīng)激反應(yīng)較輕，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)較快，較實(shí)用于老年人的腹部及下肢手術(shù)。對老年人行腰麻時因麻醉平面不易控制，引起的血壓波動較大，故腰麻很少用于老年患者。
老年人麻醉與術(shù)中易發(fā)生許多心血管和呼吸系統(tǒng)的變化與并發(fā)癥，如血壓不穩(wěn)定、心律失常及心跳驟停、支氣管痙攣、嘔吐與誤吸等。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測是防止各項(xiàng)意外的重要環(huán)節(jié)，它也關(guān)系著術(shù)后平順的恢復(fù)。麻醉中除監(jiān)測通氣量外，應(yīng)行低氧血癥及二氧化碳蓄積，必將延遲麻醉后的蘇醒。
老年患者的術(shù)后治療與并發(fā)癥防治
老年患者宜少給鎮(zhèn)靜藥以免引起腦部血供不足。鼓勵老年患者用力咳嗽，防止肺部感染。必要時還可作蒸汽吸入。為防止老年多見的術(shù)后下肢靜脈血栓形成和栓塞，宜用腳高位，多做主動或被動的下肢屈伸活動，在病情許可時，鼓勵老年患者早日起床活動。
老年患者術(shù)后較易發(fā)生尿潴留，有的男性患者還伴不同程度的前列腺肥大，若術(shù)后6～8小時仍不能自行排尿，應(yīng)行留置導(dǎo)尿，1～2日后拔除。
老年患者術(shù)后常見切口感染和切口裂開。常見于拆線后或二周后，應(yīng)在充分麻醉下再作全層間斷縫合，并應(yīng)加用減張縫合。
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