網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)
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網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)(torsion of omentulm)分原發(fā)型和繼發(fā)型。原發(fā)型扭轉(zhuǎn)是網(wǎng)膜在腹腔內(nèi)無明顯病變而自發(fā)扭轉(zhuǎn)，可能與網(wǎng)膜邊緣不固定能自由活動(dòng)有關(guān)。
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網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的病因
(一)發(fā)病原因
大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性扭轉(zhuǎn)少見，無明顯原因，可能和解剖變異有關(guān)，均為單極性，即一個(gè)固定點(diǎn)，可為完全性或不完全性。繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)常因大網(wǎng)膜和腹腔內(nèi)病變，如腫瘤、炎癥病灶，甚或與疝囊粘連，比原發(fā)性扭轉(zhuǎn)稍多見，常為雙極性，即有兩個(gè)固定點(diǎn)。具體病因有3點(diǎn)：
1.解剖學(xué)因素
(1)大網(wǎng)膜具有很大的活動(dòng)性.大網(wǎng)膜按其下緣部位分為3型：游離緣在臍上者為上腹型，占(13.70±1.86)%，達(dá)臍下與髂前上棘連線之間稱為中腹型，占(46.36±2.60)%，游離緣在兩側(cè)髂前上棘連線以下者為下腹型，占(39.4±2.64)%。下腹型游離緣在兩側(cè)髂前上棘連線以下者下緣部較長，活動(dòng)度大，因此下腹型較易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。
(2)大網(wǎng)膜的解剖變異：大網(wǎng)膜的右側(cè)部分較肥厚且較長，有的大網(wǎng)膜呈舌狀突出，有的大網(wǎng)膜肥大而蒂長，還有副網(wǎng)膜，分叉網(wǎng)膜等。
(3)妊娠期的大網(wǎng)膜：由于子宮的增大，小腸及大網(wǎng)膜上移，大網(wǎng)膜有不同程度的卷曲。
2.病理學(xué)因素 有大網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，肥胖患者網(wǎng)膜脂肪分布的不均勻，腹內(nèi)炎性病變而引起的大網(wǎng)膜的粘連，斜疝及術(shù)后大網(wǎng)膜的粘連，大網(wǎng)膜囊腫，大網(wǎng)膜畸胎瘤，大網(wǎng)膜血管脂肪瘤，大網(wǎng)膜包裹移植脾塊術(shù)后扭轉(zhuǎn)等。
3.運(yùn)動(dòng)學(xué)因素 持續(xù)的劇烈活動(dòng)，突然的改變體位，均可能造成大網(wǎng)膜的扭轉(zhuǎn)，尤其是在病理狀況下的大網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜本身不能活動(dòng)，但胃腸的蠕動(dòng)可作用于大網(wǎng)膜，在突然的體位變動(dòng)后不但大網(wǎng)膜本身翻動(dòng)，胃腸的蠕動(dòng)也是造成其扭轉(zhuǎn)的因素。大多數(shù)人均為右勢，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)較多發(fā)生于右側(cè)，其主要原因：不但有右側(cè)大網(wǎng)膜較肥大及活動(dòng)性大的緣故，雙下肢運(yùn)動(dòng)的用力不勻，帶動(dòng)雙側(cè)腰部肌群作用于腹內(nèi)腸管和大網(wǎng)膜，不平衡、反向作用的結(jié)果，亦是引起大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的原因，且同時(shí)為順時(shí)針的扭轉(zhuǎn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于大網(wǎng)膜右側(cè)部分，也有相當(dāng)一部分為大網(wǎng)膜中下部，亦有少部分為大網(wǎng)膜左側(cè)部。大多數(shù)為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)可達(dá)數(shù)周。扭轉(zhuǎn)后遠(yuǎn)端均有壞死，形成包塊，發(fā)紺，呈紫紅色，質(zhì)稍硬，腹腔內(nèi)有數(shù)百毫升淡紅色血性滲出液，術(shù)后病理診斷均為大網(wǎng)膜組織出血壞死，有中性白細(xì)胞滲出，術(shù)后病理診斷為大網(wǎng)膜組織出血壞死，有中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。
網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的癥狀
無論原發(fā)性和繼發(fā)性，患者早期以腹痛就醫(yī)，多呈亞急性過程，但約有半數(shù)為突發(fā)腹痛，呈持續(xù)性，并逐漸加劇。疼痛先從臍周開始，然后波及全腹，早期多局限于右側(cè)腹部，活動(dòng)可使疼痛加劇，休息后多無緩解，不因體位的改變而緩解。這是由于發(fā)病早期大網(wǎng)膜根部受牽拉，自主神經(jīng)受到刺激所致，表現(xiàn)為臍周圍或劍突下不定性疼痛，到大網(wǎng)膜缺血壞死時(shí)，疼痛才固定于扭轉(zhuǎn)部位。可在腹部觸及包塊，但多數(shù)觸及不到;叩及不到移動(dòng)性濁音;腸鳴音正?；驕p弱，少數(shù)腸鳴音亢進(jìn)。
詳細(xì)詢問病史，發(fā)病前是否有劇烈運(yùn)動(dòng)或體位突然變動(dòng)史，是否有肝膽、胃十二指腸、胰腺疾病病史，以便鑒別。發(fā)病急，腹痛出現(xiàn)早且劇烈，并且與腹部壓痛性腫塊并行，而腸鳴音正常或減弱。腹平，無胃腸型，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎較早，但腹肌緊張程度不是很重，非板狀腹。腹腔穿刺抽吸出稀薄淡紅色滲出液。腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)邊界不清的不規(guī)則的腫塊，并可排除其他臟器或組織的病變。
網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的診斷
網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī)中白細(xì)胞正常或稍有增高呈中度上升。
2.大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)后腹腔可有血性滲液，故診斷性腹腔穿刺有其特殊的診斷價(jià)值。
1.CT和MRI檢查可見含纖維條索及脂肪的網(wǎng)膜向扭轉(zhuǎn)處呈放射狀聚集，但敏感性及特異性均不高。
2.B超或彩超可顯示腹腔內(nèi)邊界不清的不規(guī)則腫塊，而膽囊、胰腺、卵巢、闌尾等組織器官正常，因此，超聲可作為懷疑大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的首選輔助檢查，但因診斷技術(shù)方面的限制確診率亦不高。
網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷
1.與急性闌尾炎相鑒別 兩者主要相似之處均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，右下腹固定性壓痛及反跳痛。主要鑒別點(diǎn)：
(1)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)起病急，為持續(xù)性腹部絞痛，疼痛較急性闌尾炎劇烈，不因體位改變而緩解。
(2)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)并發(fā)惡心、嘔吐等消化道癥狀較急性闌尾為癥狀輕。
(3)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)患者彌漫性腹膜炎的發(fā)生比急性闌尾炎要早。
(4)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)右下腹出現(xiàn)腫塊一般比急性闌尾炎形成炎性腫塊要早。
(5)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)量要比急性闌尾炎一般低且發(fā)熱多為低熱。
(6)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)腹穿可有稀薄淡紅色滲出液，而急性闌尾炎少有。
(1)胃十二指腸潰瘍穿孔，胃十二腸潰瘍穿孔多有既往上消化道潰瘍病史，穿孔后有板狀腹并可有膈下游離氣體，體溫多有增高，達(dá)中、高等程度熱，白細(xì)胞增高明顯，而大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)沒有上述臨床表現(xiàn)。
(2)腸扭轉(zhuǎn)：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)與腸扭轉(zhuǎn)雖都多為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，但腸扭轉(zhuǎn)癥狀表現(xiàn)要重，患者很快出現(xiàn)休克狀態(tài)，腹部出現(xiàn)不對稱性脹大的腸襻，有絞窄腸梗阻的典型臨床表現(xiàn)，腹部X線亦可明確診斷。
3.膽囊炎、膽石癥 經(jīng)詢問病史，查體及B超可明確診斷。
4.肝癌腫塊破裂 失血性臨床表現(xiàn)明顯，右上腹突發(fā)劇痛，腹穿血性液，B超、CT可明確診斷。
5.急性胰腺炎 血淀粉酶升高>500U/dl，B超、CT可明確診斷。
6.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 疼痛部位偏下于盆腔，B超可明確診斷。
7.腹外疝嵌頓 有腹外疝病史，于腹股溝區(qū)可觸及痛性腫塊。
網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥
可合并胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐;體溫多不高或輕微升高，少數(shù)為中等程度熱，病變持續(xù)的時(shí)間愈長，體溫愈高。
網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的西醫(yī)治療
(一)治療
大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜，切除范圍應(yīng)包括有繼發(fā)靜脈血栓形成的部分，即在扭轉(zhuǎn)部位以上2～3cm處為宜。早期就診，手術(shù)簡單，療效確切。如拖延治療，可造成嚴(yán)重后果。小兒的大網(wǎng)膜較短，一般在臍平面以上，妊娠期大網(wǎng)膜亦多在臍平面以上，大網(wǎng)膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)臨床診斷及鑒別診斷困難，根據(jù)上述原則，更應(yīng)仔細(xì)從之，有剖腹探查指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，診療同時(shí)進(jìn)行，以免貽誤病情，增加患者痛苦。尤其對于那些有轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，但與急性闌尾炎臨床表現(xiàn)又有所區(qū)別者，應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)腹直肌外緣切口;在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥表現(xiàn)或闌尾炎的炎癥程度與其臨床表現(xiàn)不相符合時(shí)，應(yīng)探查腹腔內(nèi)的臟器組織，除了對回腸末段的探查外，應(yīng)注意對大網(wǎng)膜的探查。
(二)預(yù)后
原發(fā)性扭轉(zhuǎn)，預(yù)后良好;繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)的預(yù)后取決于發(fā)生的原因。早期診斷及早手術(shù)可治愈。
網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的護(hù)理
對于有些肥胖而網(wǎng)膜脂肪分布不均者;腹內(nèi)炎性病變引起大網(wǎng)膜粘連者，腹腔手術(shù)后大網(wǎng)膜粘連者及持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)突然改變體位者等等而引起的網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，消除病因，是預(yù)防的重中之重。
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