缺血性腸絞痛
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缺血性腸絞痛(ischemic intestinal colic)亦稱慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia)，是指反復(fù)發(fā)作的餐后劇烈陣發(fā)性上腹部絞痛或臍周圍疼痛。
目錄 |
缺血性腸絞痛的病因
(一)發(fā)病原因
1.動(dòng)脈性疾病 絕大多數(shù)發(fā)生在有動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，動(dòng)脈的附壁血栓和粥樣斑塊形成致管腔狹窄甚至使之閉塞。在血管逐漸閉塞的同時(shí)，附近血管的側(cè)支循環(huán)也隨之建立起來(lái)，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎。
2.靜脈閉塞性疾病 靜脈內(nèi)血栓形成常繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染、血液病、外傷、胰腺炎、腹腔內(nèi)大手術(shù)、結(jié)締組織病、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及長(zhǎng)期服用口服避孕藥等。
3.低灌注心力衰竭 各種原因引起的休克及血容量不足、血壓突然下降、藥物或某些內(nèi)分泌引起腸道小血管收縮。
4.小血管炎性疾病 如Wegener肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、皮肌炎、糖尿病、高血壓、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及過敏性紫癜等亦可累及中小動(dòng)脈而致管腔狹窄、閉塞。
5.其他 腸腔內(nèi)壓增高如腫瘤性梗阻、頑固性便秘等。腹部外傷和放射性病等。
發(fā)病往往是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。腹腔動(dòng)脈和腸系膜上下動(dòng)脈多同時(shí)受累。
(二)發(fā)病機(jī)制
腸道血供的絕大部分來(lái)自腹主動(dòng)脈腹側(cè)的3個(gè)主要分支，即腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。
腸系膜上動(dòng)脈有10余條分支供應(yīng)小腸，而回腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈分別供應(yīng)同名腸管;其主支供應(yīng)范圍自十二指腸遠(yuǎn)端至橫結(jié)腸遠(yuǎn)端。腸系膜上動(dòng)脈呈扇形展開，至終末動(dòng)脈前各分支間有3～5級(jí)動(dòng)脈弓互相連通，在各弓之間還有側(cè)支溝通。在三主支中腸系膜上動(dòng)脈的管腔最大。
腸系膜下動(dòng)脈為三主支中最小者，其分支供應(yīng)橫結(jié)腸遠(yuǎn)端、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和近段直腸，并有分支經(jīng)Riolan動(dòng)脈弧(由橫結(jié)腸系膜形成)及邊緣動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈連接，另有分支與髂內(nèi)動(dòng)脈中、下直腸動(dòng)脈連接(體循環(huán))。
除上述2支供應(yīng)腸道外，其他腹腔臟器如胃、肝、脾、胰十二指腸等則由腹腔動(dòng)脈供血，并經(jīng)胰、十二指腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈連通。此主支分支眾多，供血豐富，各支問如網(wǎng)絡(luò)樣吻合溝通，故極少發(fā)生缺血梗死。
主動(dòng)脈的內(nèi)臟分流不多，大約接受心搏出量的30%。小腸每單位組織的血流量大約是胃的5倍和結(jié)腸的2倍。一般認(rèn)為黏膜的血流量占腸道總血流量的70%。
動(dòng)脈氧分壓和在腸系膜的血流量、血管阻力與血管壓力之間的關(guān)系決定著對(duì)于內(nèi)臟器官的供應(yīng)狀況。腸系膜血流量直接與腸系膜血管的壓力成正比，與腸系膜血管的阻力成反比。胃和腸的氧攝取量是恒定的，盡管血流量變化的范圍相當(dāng)廣泛以防止低氧造成的損傷，但腸道的黏膜代謝功能最為活躍，因此對(duì)低氧就最敏感。在飯后期間，小腸的血流量增加30%～130%，有利于黏膜和黏膜下層的血液重新分配。
由于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈之間有較多的側(cè)支連接，所以當(dāng)某一主支，如腸系膜上下動(dòng)脈，發(fā)生慢性閉塞時(shí)，因其他主支的側(cè)支動(dòng)脈能代償供血，因此很少出現(xiàn)癥狀。即使突然閉塞(如栓子)，側(cè)支動(dòng)脈也有可能在短時(shí)期內(nèi)供給相當(dāng)血量，腸組織不致壞死。當(dāng)閉塞解除，側(cè)支供血也隨之停止。一般腸管對(duì)缺血的耐受性較大，當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈的腔徑減少80%或供血量減少75%時(shí)，12h內(nèi)腸壁可無(wú)外觀改變。只有當(dāng)腹主動(dòng)脈2～3支大分支受累閉塞或嚴(yán)重狹窄、腸系膜動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄，伴有側(cè)支循環(huán)代償不足時(shí)，血流顯著減少，腸壁慢性供血不全，出現(xiàn)腸缺血癥狀。
腸的血供除依賴上述動(dòng)脈外，還受體循環(huán)動(dòng)脈壓降低(休克)和小動(dòng)脈阻力增加(腎上腺素、洋地黃制劑以及某些疾病如紅斑狼瘡等結(jié)締組織病時(shí)并發(fā)的血管炎等)因素的影響而缺血。但是也有局部的調(diào)節(jié)，這是通過由內(nèi)在的和外在的機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)的。局部的代謝因素和肌組織都可以改變血管壁的張力，調(diào)節(jié)局部的血流量。
腸道重度缺血時(shí)的病理改變主要有：腸壁水腫、充血、黏膜內(nèi)出血及不同大小的壞死、增生修復(fù)、潰瘍形成、穿孔及炎癥變性。
1.水腫 絕大多數(shù)都有輕重不一的水腫，特別是黏膜層及黏膜下層水腫明顯，動(dòng)脈性或小血管性疾病則水腫不明顯。
2.出血 100%的病人出現(xiàn)程度不同的出血，特別是靜脈性阻塞常無(wú)明顯壞死，主要為水腫和出血。出血嚴(yán)重者臨床表現(xiàn)為血便，甚至發(fā)生出血性休克。
3.壞死 由缺血所引起嚴(yán)重的損害，壞死輕重不同，常為凝固性壞死或出血性壞死。可表現(xiàn)為孤立性、局灶性、多發(fā)性、節(jié)段性、大片狀黏膜層壞死。可從黏膜層開始，向外層擴(kuò)展至肌層及漿膜層。表淺大片壞死可形成假膜。嚴(yán)重的壞死可表現(xiàn)為壞疽。
4.糜爛及潰瘍 黏膜缺血性變性壞死可引起糜爛及潰瘍形成。潰瘍大小深淺不一，可形成多灶狀小潰瘍，貌似潰瘍性結(jié)腸炎。慢性嚴(yán)重者可形成深大潰瘍。透壁性潰瘍甚至可造成穿孔，慢性者常有腸粘連。
5.修復(fù) 上皮及間質(zhì)可有程度不一的增生或再生修復(fù)性變化。在慢性期間質(zhì)肉芽腫及纖維性增生，最后纖維瘢痕形成，甚至呈腫瘤樣團(tuán)塊。腸壁因間質(zhì)增生及纖維化而增厚，在修復(fù)過程中亦可見腸腔狹窄及變形。上皮及間質(zhì)可形成息肉樣或結(jié)節(jié)狀病變。
在上述的病理基礎(chǔ)上及繼發(fā)細(xì)菌作用下，幾乎均伴有不同程度的炎癥。腸內(nèi)氣體經(jīng)破損處至腸壁漿膜下形成氣囊腫，并于穿孔后形成腹腔膿腫及腹膜炎。腸壁血管炎性缺血性腸病本身就是炎癥病變，是以血管為中心的非化膿性炎癥。病變可累及腸壁全層，甚至腸周。
腸道病變的范圍可局限在一段小腸或全部腸道，這取決于血管閉塞的部位和程度、形成閉塞的快慢以及側(cè)支循環(huán)的建立等條件的影響。病變分布可呈孤立灶，單發(fā)性或多發(fā)性節(jié)段性分布，鋇劑檢查時(shí)表現(xiàn)小腸的單純性狹窄;若為間斷的多處纖維瘢痕，則表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄，稱“香腸串”征。
缺血性腸絞痛的癥狀
常為老年人，有心臟病或周圍血管病的病史。男性多于女性。腹痛或腹部不適是最常見癥狀。疼痛常位于上腹部或臍周，亦可呈彌漫性，可放射至后背及頸部。典型的癥狀是在飽餐后15～60min，持續(xù)2～3h，病初可為陣發(fā)性鈍痛，隨著病情的進(jìn)展，癥狀可逐漸加重呈持續(xù)性鈍痛和痙攣性絞痛，偶有劇烈性絞痛。可伴有惡心、嘔吐等，系因此時(shí)的血供不能滿足小腸消化功能的需要所致，癥狀與攝食量平行。改變體位如蹲位或俯臥位疼痛可減輕。體力活動(dòng)可促發(fā)腹部疼痛，間歇跛行等，這是因?yàn)楣?yīng)下肢的血流主要來(lái)自于內(nèi)臟循環(huán)，腸系膜下動(dòng)脈在直腸通過其吻合支，以髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸支與體循環(huán)溝通。行走及活動(dòng)時(shí)代謝加快，致使內(nèi)臟血流減少，隨之出現(xiàn)腹痛。
體檢多無(wú)特殊體征，約80%的病人上腹部聽診可聞及收縮期雜音，但不特異，而且也不敏感。病程長(zhǎng)者出現(xiàn)慢性病容，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦。腹部柔軟，無(wú)壓痛，即使疼痛發(fā)作時(shí)腹部仍柔軟。
典型的臨床表現(xiàn)：餐后發(fā)作性上腹痛，因常不敢多食而致體重下降，甚至腹脹、腹瀉等。輔助檢查存在缺血的證據(jù)及選擇性腸系膜動(dòng)脈造影顯示腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈三支動(dòng)脈，至少有二支出現(xiàn)重度狹窄和閉塞部位及迂曲粗大的側(cè)支循環(huán)供血?jiǎng)用}，則可以確診。老年人，有動(dòng)脈粥樣硬化病史者提示潛在的可能。
早期臨床表現(xiàn)不典型，且實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)檢查及超聲多普勒多為正常，加之多種原因容易忽視血管造影檢查，故早期或術(shù)前診斷十分困難。
缺血性腸絞痛的診斷
缺血性腸絞痛的檢查化驗(yàn)
常規(guī)的血液化驗(yàn)可正常或有營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)記錄。糞便檢查，對(duì)疑有脂肪瀉者，檢測(cè)脂肪球。
1.腹部平片 應(yīng)作為常規(guī)，一般無(wú)特征。可排除膽囊結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石及梗阻。
2.X線鋇劑檢查 可表現(xiàn)小腸的單純性狹窄;若為間斷的多處纖維瘢痕，則表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄，稱“香腸串”征。腸系膜上動(dòng)脈疾病常引起較大范圍腸段病變，涉及小腸至結(jié)腸。
3.超聲檢查 多普勒超聲可測(cè)量血管血流速度，判斷血管狹窄程度、部位，顯示腹腔內(nèi)主要動(dòng)脈內(nèi)的斑塊、狹窄及閉塞的大小程度及部位。超聲檢查排除肝膽胰系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾患。
4.內(nèi)鏡檢查 除外消化性潰瘍及消化道腫瘤。胃鏡檢查可見胃竇和十二指腸的糜爛。
5.血管造影 診斷本病的最可靠方法，對(duì)疑有本病者行主動(dòng)脈造影，選擇性腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈造影術(shù)，確定血管狹窄閉塞的性質(zhì)、部位、程度和范圍以及側(cè)支循環(huán)的建立，應(yīng)拍側(cè)位和前后位片。可顯示明顯的動(dòng)脈粥樣硬化癥及一些血流動(dòng)力學(xué)的改變，在主動(dòng)脈根部1～2cm內(nèi)常見動(dòng)脈硬化病變，常有腸系膜2～3支動(dòng)脈狹窄或完全閉塞，狹窄程度超過50%，有向腹主動(dòng)脈的血液反流，同時(shí)伴有粗大蜿蜒迂曲的側(cè)支供血?jiǎng)用}。有時(shí)僅看到1～2主支狹窄但無(wú)粗大蜿蜒迂曲的側(cè)支血管，仍不能去確定診斷。臨床上血管病變與癥狀并非一致，75%的人可有腸系膜動(dòng)脈硬化的造影表現(xiàn)。值得注意的是，無(wú)癥狀的老年人在腸系膜血管造影時(shí)10%～20%有明顯病變。
6.張力測(cè)定法 張力測(cè)定法(Tonometry)是檢測(cè)腸壁內(nèi)pH(pHI)的方法。張力計(jì)是連接在一根薄硅膠管端的半透明小囊，經(jīng)鼻插入腸腔，抽吸囊內(nèi)液體測(cè)定CO2。腸腔內(nèi)的CO2與腸壁內(nèi)的CO2是平衡的，因此囊內(nèi)的CO2與腸壁內(nèi)的CO2也是平衡的。將囊液內(nèi)的CO2分壓與動(dòng)脈血中HCO3-代入Henderson Hasselbalch方程式中，可求出腸壁內(nèi)pHI值。這是監(jiān)測(cè)細(xì)胞代謝和組織缺氧情況的很有用的方法。當(dāng)腸供氧降低到臨界值以下，則組織pH出現(xiàn)陡然下降。Poole等發(fā)現(xiàn)腸血流減少與pHI呈線性關(guān)系，能敏感地反映腸血流減少情況，結(jié)果可重復(fù)。餐前和餐后張力測(cè)定法測(cè)定小腸壁內(nèi)pHI值為診斷腸道缺血提供了有效手段。
缺血性腸絞痛的鑒別診斷
1.胃潰瘍 上腹痛多在餐后0.5～1h出現(xiàn)，經(jīng)1～2h逐漸自行緩解，但發(fā)作有周期性，易發(fā)生在初春及秋末季，服用抗酸藥及黏膜保護(hù)劑疼痛可緩解，胃鏡檢查可確定。
2.慢性胰腺炎 有進(jìn)食后腹痛、體重減輕、腹瀉、消化不良等癥狀，與本病相似。根據(jù)腹部B型超聲檢查、CT、MRCP、ERCP及腹部平片檢查可鑒別。
膈下弓狀韌帶壓迫綜合征：多見于青年女性，男女之比1∶3。表現(xiàn)為與飲食無(wú)關(guān)的間歇性上腹鈍痛，伴惡心、嘔吐或腹瀉。體重減輕，消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良。體格檢查可在腹部聞及較響亮的收縮期吹風(fēng)樣雜音。發(fā)病機(jī)制大多因膈下弓狀韌帶或腹腔神經(jīng)節(jié)壓迫腹腔動(dòng)脈的起始部而導(dǎo)致缺血。血管造影可證實(shí)受壓或狹窄、遠(yuǎn)端擴(kuò)張，而無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。
還應(yīng)與胃腸道腫瘤、克羅恩病、局限性腸炎、假膜性腸炎、出血性腸炎、胰腺癌、膽道疾患、腎絞痛等鑒別。克羅恩病有些類型可能就是缺血性腸病的慢性型，特別是可找見增生閉塞性血管病變者。
缺血性腸絞痛的并發(fā)癥
由于腸道缺血致吸收不良，引起慢性腹瀉、脂肪瀉、腹脹等;病程呈漸進(jìn)性，即隨著病程的進(jìn)展患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性懼食，使體重下降及營(yíng)養(yǎng)不良。伴有腹脹、便秘的患者可能出現(xiàn)急性腸系膜血栓形成和腸梗阻。
缺血性腸絞痛的預(yù)防和治療方法
1.治療原發(fā)病，消除病因。
2.有人認(rèn)為50%的慢性腸系膜動(dòng)脈缺血的病人為急性腸系膜動(dòng)脈缺血的前兆，進(jìn)行預(yù)防性的血管成形術(shù)，但這一措施在學(xué)術(shù)界尚有爭(zhēng)議。
缺血性腸絞痛的西醫(yī)治療
(一)治療
1.內(nèi)科治療 治療原發(fā)病，消除病因。輕癥病人首先內(nèi)科保守治療。少量多餐，以擴(kuò)張血管，減低血液黏滯度及抑制血小板黏附、聚集為原則，應(yīng)用硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝苯地平、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、硫前列酮(前列腺素E)以及罌粟堿、己酮可可堿和腸溶阿司匹林等口服藥，改善腸管血液循環(huán)，緩解臨床癥狀。亦可以通過導(dǎo)管或外周靜脈內(nèi)滴注低分子右旋糖苷、罌粟堿等，療效更佳。
2.手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，血管造影證實(shí)腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈主干存在嚴(yán)重狹窄者，改善營(yíng)養(yǎng)不良，糾正心血管功能和低氧血癥等后，均可考慮手術(shù)治療。常采用的手術(shù)方式有動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、自體大隱靜脈或人工血管旁路移植、血管再植術(shù)。采取上述何種手術(shù)方式取決于病人的一般情況、病變部位解剖關(guān)系。小動(dòng)脈分支廣泛硬化狹窄或廣泛小血管炎者不宜手術(shù)。
3.介入性放射學(xué) 近年來(lái)介入性放射學(xué)的開展促進(jìn)了慢性腸系膜缺血性疾病非手術(shù)治療的發(fā)展，開辟了新途徑。氣囊血管成形術(shù)是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺后在腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈狹窄處進(jìn)行導(dǎo)管氣囊擴(kuò)張。另外，在上述主要動(dòng)脈狹窄處放置鈦合金支架，可取得使血流通暢，改善缺血的同樣效果。適用于體弱難以承受手術(shù)者，有時(shí)可取代旁路移植或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。
(二)預(yù)后
輕癥者經(jīng)內(nèi)科保守治療多可以緩解癥狀，重癥者內(nèi)科保守治療無(wú)效，需行介入放射或手術(shù)治療，大多可改善癥狀，預(yù)后較好。少數(shù)患者可進(jìn)展為急性腸系膜動(dòng)脈缺血及腸梗阻，危及生命。這種血管性腸梗阻造成的腸壞死比機(jī)械性更廣泛、直接、快速，預(yù)后很差，常無(wú)特有的臨床表現(xiàn)，病死率達(dá)60%～80%。伴有廣泛小動(dòng)脈硬化狹窄或廣泛小動(dòng)脈炎者預(yù)后差。
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