神經精神疾病診斷學/病毒感染

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神經精神疾病診斷學

腦膜刺激征
- 腦膜刺激征鑒別診斷
  - 細菌感染
  - 病毒感染
  - 螺旋體和立克次體感染
  - 真菌感染
  - 腦部寄生蟲病
  - 非感染性疾病

（一）流行性乙型腦炎（encephalitis B 乙腦）為乙腦病毒引起，多在7～9月急驟起病。高熱、驚厥或昏迷，70～80%可出現腦膜刺激征，同時肌張力增高、腱反射活躍及病理反射陽性等。腦脊液呈無菌性槳液性滲出液：無色透明或微混，壓力正常或梢高，白細胞增加，大多在0.05～0.5×10⁹/L之間,偶爾可達1×10⁹/L個以上,分類以淋巴細胞為主,糖正常或偏高,蛋白質輕度增加,氯化物正常.乙腦單克隆抗體被動血凝抑制試驗(RPHI)可確診,陽性率達85%。

（二）淋巴細胞脈絡叢腦膜炎（lymphocytic chorimeningitis）有鼠類接觸史，冬春季多見，散發。臨床典型病例為雙峰熱。第一個熱峰伴有頭痛與急性上呼吸道癥狀，持續數天至數十天不等，多數經1～2天或較長時間的緩解期，然后出現第二個熱峰，并出現腦膜刺激征。腦脊液變化：壓力正常或輕度升高，外觀正常，少數稍微混濁，細胞數通常在0.1～1.5×10⁹/L之間，淋巴細胞達80～100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少數病例的腦脊液靜置后的薄膜形成，急性期病毒分離可獲得陽性結果。

（三）腮腺炎病毒性腦膜炎（mumps meningitis）一般發生于腮腺受侵害之后。男性兒童多見。主要表現為發熱、食欲不振、惡心嘔吐、顯著的頭痛、嗜睡或半昏迷狀態，病情嚴重時可出現木僵及全身抽搐，腦膜刺激征非常明顯，同時有瞳孔散大。兩側常不對稱。還常有恐怖及過敏現象。腦脊液有壓力升高，無色透明，細胞數增多達幾百幾千，淋巴細胞占絕對優勢，蛋白輕度增加。90%患者血、尿淀粉酶升高，補體結合試驗、血凝抑制試驗的診斷意義。

（四）風疹性腦膜腦炎（rubella meningocephalitis）由風疹病毒引起，一般在出疹后1～7天發生。發病急聚或漸進，常有發熱、頭痛、喉痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腦膜激征。嚴重時可出現抽搐、昏迷、甚至發生肢全癱瘓癥狀。腦脊液白細胞數增高，在早期中性白細胞偏高，后期淋巴細胞占優勢。蛋白正常或輕度升高，糖量正常。病毒分離和凝抑制、中和試驗、補體結合試驗等可獲陽性結果。

（五）單純皰疹腦炎（herpes simplex encephalitis）是非流行性腦炎中最常見的類型。多侵犯兒童及青年，病情較嚴重。發病前先在口唇、頰部粘膜以及外生殖器出現水皰，一般經6～10天左右出現腦炎癥狀:頭痛、嘔吐、高熱、精神異常，并有明顯的腦膜刺激癥狀，全身抽搐發生，常伴有局部灶癥狀:偏癱、失語、及顱神經損害、癲癇發作，兩側瞳孔不等大，有時出現腦性癱瘓。腦脊液壓力升高，細胞增多達0.1～0.5×10⁹/L。分類以淋巴細胞占優勢。可以出現大量紅細胞，通常在0.5×10⁹個以內。晚期可有黃變。腦脊液中單純皰疹病毒抗體陽性或PCR-DNA-HSV陽性可確診。

（六）帶狀皰疹性腦炎（zaster encephalitis）多見于中老年。感染水痘—帶狀皰疹病毒后，發疹前常有不適，3～4天后出現皰疹，在頭面部軀干及四肢不同部位，沿一條或數條神經根呈帶狀分布，呈灼痛或放射痛。6%伴發腦炎，病變呈彌散性，一般表現為頭痛、嘔吐、發熱、精神異常、意識障礙。有的出現一側肢體癱瘓，顱神經麻痹等癥狀。并可出現明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液外觀正常。淋巴細胞明顯增多，蛋白輕度升高。腦脊液中水痘—帶狀皰疹病毒抗體陽性，補體結合試驗陽性可確診。

（七）水痘懷腦脊髓炎（varicella cerebrospinal meningitis）常見于小兒，多發于冬春季。起病前有輕度的頭痛、惡心、四肢痛、發熱、鼻衄，發熱后24小時內出疹，初為斑疹，數小時后以丘疹轉為皰疹。3天至兩周內發生腦脊髓炎:出現嘔吐、驚厥、木僵及譫妄等。有明顯的腦膜刺激癥狀，經過幾小時或幾一天，患者意識可恢復，此時可出現大腦、小腦及脊髓損害癥狀。腦脊液無色透明，壓力可輕度升高，淋巴細胞可輕度增加，蛋白可增高。

（八）森林腦炎（forest spring encephalitis）為森林地區所特有的急性傳染病。患者多在壁虱叮咬史，通常突然發病。呈高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識不清或昏迷，并迅速出現腦膜刺激征。弛緩性癱瘓是本病主要特征之一，對診斷有意義。腦脊液壓力正常或稍高，無色透明，蛋白量輕度增加，糖及氯化物正常，細胞數多在0.05～0.2×10⁹/L之間，分類以淋巴細胞占優，血清學檢查可與“脊灰”、“乙腦”相鑒別。

（九）傳染性單核細胞增多癥（infections mononucleosis syndrom）可能為一種病毒所引起。其臨床牲為不規則的發熱，因喉炎，淋巴結腫大、脾腫大、血中淋巴細胞增多和異常、以及血清中有嗜異性凝集素。本病過程中可出現腦膜病炎及腦脊髓炎。前者可有眩暈、復視、腦膜刺激征陽性、嗜睡、精神錯亂、最后可呈昏迷狀態，有去大腦強直征，雙側巴氏征陽性。腦脊液壓力增高，白細胞增多，淋巴細胞占多數，蛋白中度增高。血清嗜異體凝集反應經豚鼠腎吸附后，滴定效價在1:64以上可診斷。

（十）Mollaret氏腦膜炎（Mollare's meningitis）是一種復發性無菌性腦膜炎，病因未明，可能是病毒感染。臨床表現為輕癥腦膜炎，有復發的傾向。化驗檢查特點是發作期間，腦脊液可出現大量的分葉核粒細胞與單核細胞，以及巨大的易脆的“內皮細胞”。腦脊液呈中度葡萄糖含量減少與輕度丙球蛋白增加。每次發作2～3天可緩解。緩解期病者健康恢復，但血中白細胞減少與輕度嗜酸細胞增多的傾向，血清中有中度IgM升高。

（十一）散發性腦炎（sporamdic encephalitis）實際包括病毒性腦炎和病毒感染所致的急性脫髓鞘性腦病兩大類，多數呈急性或亞急性起病，半數患者病前1～4周有上呼吸道或胃腸道病毒感染的癥狀和體征，主要為腦實質廣泛受損的表現，幾乎所有腦損害的神經精神癥狀均可為本病臨床表現。按其主要特征，臨床可分為昏迷型、腦瘤型、癲癇型和精神異常型四種類型。常有不同程度植物神經損害癥狀，表現為大汗淋漓或中樞性發熱等。少數病人可出現布氏征、克氏征陽性等腦膜刺激征。實驗室檢查可郵周圍血白細胞增高，以中性粒細胞增高為主，部分病例腦脊壓力增高，細胞數在0.1～10⁹/L左右，以淋巴細胞為主，多數蛋白和免疫球蛋白IgG輕度增高，糖及氯化物正常。腦電圖80-90%病人有彌漫異常，或在彌漫改變基礎上出現顳額葉局灶性改變。頭顱CT可見兩側大腦半球散在界線不清的低密度區，造影劑不能增強。頭顱MRI檢查兩側大腦半球散在高信號區，與腦室不相連。

（十二）艾滋病（acquired immunodficiency syndrome,AIDS） 40%～50%成人及70%～80%兒童有神經系統功能障礙，其病原為人類免疫缺陷病毒（HIV）直接感染神經系統，引起原發性急性腦膜炎和慢性腦膜炎。前者表現為急性精神癥狀、意識障礙腦膜刺激征，常合并癲癇大發作，急性癥狀可在幾周內消失。后者主要表現為慢性頭痛和腦膜刺激征，可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經。繼發于免疫抑制的神經系統損害有中樞神經系統病毒、細菌、真菌感染，腦弓形體病和中樞神經系統淋巴瘤。此外亦可見腦出血、蛛網膜下腔出血等并發癥。分別出現腦膜刺激征及其它相應臨床表現。免疫學檢查可見血淋巴細胞減少，體內試驗遲發變態反應減弱或消失，體外試驗細胞毒反應下降或消失，母細胞轉化反應下降或消失，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA常增加，B₂微球蛋白增加，血清學試驗HIV抗體檢測可陽性，腦脊液多呈炎癥改變，腦電圖檢查可見彌漫性異常。