神經(jīng)病學(xué)/眩暈
| 醫(yī)學(xué)電子書 >> 《神經(jīng)病學(xué)》 >> 常見神經(jīng)系統(tǒng)綜合癥 >> 眩暈 |
| 神經(jīng)病學(xué) |
|
|
眩暈是因機(jī)體空間定向和平衡功能失調(diào)所產(chǎn)生的自我感覺，是一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺?！罢嫘匝灐庇忻黠@的自身或他物旋轉(zhuǎn)感或傾倒感，呈陣發(fā)性，伴有眼震、平衡失調(diào)（指物偏斜、站立不穩(wěn)或傾倒）和植物神經(jīng)癥狀（面色蒼白、惡心、出汗、血壓脈搏改變等）；“假性眩暈”（昏暈）為自身或外物的晃動(dòng)不穩(wěn)感，常較持續(xù)，但也可為陣發(fā)性，伴發(fā)癥狀較輕或不顯，外物紛雜時(shí)癥狀加重。“動(dòng)”的感覺是其和“頭昏”的鑒別標(biāo)志。
【機(jī)制】
維持機(jī)體空間定向和平衡功能的結(jié)構(gòu)有三。即視覺系統(tǒng)、本體覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)，在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下協(xié)同完成，其皮質(zhì)感覺區(qū)位于顳上回及鄰近的頂葉。三者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，致三者的神經(jīng)沖動(dòng)不能在腦部協(xié)調(diào)一致時(shí)，或皮制裁感覺區(qū)發(fā)生病變時(shí)，即可發(fā)生眩暈，其中以前庭系統(tǒng)病變所致者最為常見和重要。
前庭系統(tǒng)病時(shí)，發(fā)生眩暈的解剖基礎(chǔ)如下：
【病因】
臨床常見原因如下：
一、前庭周圍性眩暈 均為真性眩暈，一般均有眼震和前庭功能改變。
1．內(nèi)耳病變（耳源性眩暈）：除眩暈、眼震和前庭功能改變外，伴有耳鳴和聽力減退，多為單側(cè)性。無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。
（1）美尼爾病：由迷路積水引起。常因精神緊張、疲勞、受寒等誘發(fā)。發(fā)作無定時(shí)，可數(shù)日至數(shù)年一犯。病前耳內(nèi)有脹滿感，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，頭位改變或睜眼后加重。耳鳴和聽力減退呈波動(dòng)性，即間歇期可恢復(fù)，但發(fā)作愈多恢復(fù)愈差（偶有一次發(fā)作后幾成全聾者）。多有復(fù)聽（患耳健耳對同一純音聲調(diào)不同）和響度重振（怕鬧聲）。耳蝸電圖負(fù)總和電位與動(dòng)作電位之比（-SP/AP）>0.4有助確診。聽力喪失后，眩暈?？山K止，因迷路功能由于多次水腫、缺血、缺氧受到破壞之故。
（2）急性迷路炎：見于中耳炎或迷路手術(shù)后。鼓膜穿孔后癥狀加重。
（3）內(nèi)耳損傷：①前庭震蕩：無顱底骨折或有巖骨縱形骨折，前庭功能正常。因損及中耳鼓膜，耳聾呈混合性。外耳道有出血。少數(shù)有面癱。3-6周后恢復(fù)，但遺有神經(jīng)性聾。②前庭出血：巖骨有橫形骨折，內(nèi)耳嚴(yán)重受損，聽力喪失，前庭功能異常。因出血至中耳，鼓膜呈蘭色。半數(shù)患者有面癱。3-8周后因?qū)?cè)前庭代償而眩暈緩解，遺有眼震和耳聾。③耳石損傷：表現(xiàn)為變位眩暈（見下）。④外淋巴瘺：外傷損及蹬骨使卵園窗破裂，外淋巴液流到中耳引起，癥狀類似美尼爾病，手術(shù)后恢復(fù)。
（4）鼓膜內(nèi)陷或受壓：見于急性咽炎時(shí)因耳咽管阻塞使中耳引流不暢，或異物和泡脹了的耵聹阻塞外耳道等，均可使聽骨鏈壓向內(nèi)耳，導(dǎo)致內(nèi)耳充血、水腫、引起眩暈發(fā)作。
（5）耳石和前庭終未感受器病變：見于顱腦外傷、噪音性損傷、藥物中毒以及老年或椎-基底動(dòng)脈缺血引起的半規(guī)管囊腹的退行性變等。有的病因不明，可自行緩解復(fù)發(fā)。偶亦見于四腦室底部腫瘤。表現(xiàn)為“變位性眩暈”（也稱良性陣發(fā)性位置性眩暈），即在頭位突然變動(dòng)的過程中發(fā)生的為時(shí)數(shù)秒至1分鐘的短暫眩暈發(fā)作，頭位靜止后不再發(fā)作。
此外，耳源性眩暈也見于動(dòng)暈病、耳硬化癥和非外傷性內(nèi)耳出血等。
2．前庭神經(jīng)病變：①藥物中毒：見于使用氨基糖甙類抗生素、苯妥英鈉、酒石酸水楊酸等時(shí)，因雙側(cè)受累，眩暈較輕而平衡失調(diào)較重。②小腦橋腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎：尚有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)和錐體束等癥狀。③前庭神經(jīng)外傷：顱底或巖骨橫行骨折引起。癥狀同前庭出血，但少見。
3．前庭神經(jīng)元炎：無聽力改變，僅有前庭神經(jīng)癥狀。常在上呼吸道或消化道感染后發(fā)病，或有頭部慢性感染灶。有時(shí)呈小流行，數(shù)目自愈，且少有復(fù)發(fā)。
二、前庭中樞性眩暈 為腦干、小腦或頂顳葉病變引起。與前庭外周性眩暈鑒別如下：
| 前庭外周性眩暈 | 前庭中樞性眩暈 | |
| 眩暈特點(diǎn) | 真性 | 假性或真性 |
| 植物神經(jīng)癥狀 | 明顯 | 較少或不顯 |
| 眼球震顫 | 多水平旋轉(zhuǎn)性，與眩暈程度一致 | 常為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在。 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)體征 | 無，或僅有聽力改變；小腦橋腦角病變時(shí)有相應(yīng)體征。 | 有腦干、小腦及頂顳葉損害體征 |
| 前庭功能試驗(yàn) | 減弱、消失、偶過敏。 | 可正常，或呈分離現(xiàn)象。 |
| 位置性眼震 | Ⅱ型 | Ⅲ型 |
位置性眼震的檢查方法：連續(xù)改變患者體位，在每一個(gè)體位下觀察有無眼球震顫及其特點(diǎn)。如由仰臥位坐起，再仰臥，向左翻身，再向右翻身等。位置性眼震檢查Ⅰ型和Ⅱ型的鑒別如下：
| Ⅰ型 | Ⅱ型 | |
| 潛伏期 | 在體位改變后經(jīng)過數(shù)秒始有眼震。 | 無，變動(dòng)體位后即出現(xiàn)眼震 |
| 疲勞性 | 有，檢查多次后眼震不再出現(xiàn) | 無，連續(xù)檢查繼續(xù)出現(xiàn)眼震 |
| 眼震方向 | 不同頭位其眼震方向不變。 | 不同頭位眼震方向常有改變。 |
| 眩暈程度 | 伴有明顯眩暈 | 眩暈不明顯。 |
常見的病因有：
1．腦血管病：如腦動(dòng)脈硬化、后下小腦動(dòng)脈血栓、小腦出血、椎-基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作（VB-TIA）等。后者十分常見，多因頭位改變誘發(fā)，眩暈同時(shí)伴有閃輝、復(fù)視、視物變形、顏面和肢體麻木感、頭痛、暈厥、猝倒等其他VB-TIA癥狀。間歇期常有角膜反射減弱、短暫眼震、調(diào)視或（和）輻輳反射障礙等輕微腦干損害體征。頭后仰垂懸床外并分別左右轉(zhuǎn)頸，當(dāng)健側(cè)椎動(dòng)脈受壓時(shí)，可因腦干缺血而出現(xiàn)眼震，腦血流圖和腦電圖波幅明顯下降，眼震電圖也可描示出輕微眼震。腦干聽覺誘發(fā)電位可有腦干功能異常，或多次檢查變化不定。常見病因?yàn)?a href="/w/%E9%A2%88%E6%A4%8E" title="頸椎">頸椎增生或外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病等。其中頸椎外傷引起。過伸、過屈位的頸椎側(cè)位X線片所示的頸椎椎體后緣不同程度的錯(cuò)位或正位張口位的環(huán)樞椎間隙狹窄，均有助于確診。
2．占位性病變：上述部位的腫瘤、膿腫、結(jié)核瘤、寄生蟲等，以及其他部位的腫物引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致上述腦組織的移位、水腫等，也可引起眩暈。
3．變性和脫髓鞘疾病：如延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。
5．其他：如眩暈性癲癇、偏頭痛等。眩暈性癲癇系以眩暈為癥狀的癲癇發(fā)作，起止突然，多為真性眩暈，為時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。眩暈發(fā)作時(shí)，可伴有其他癲癇癥狀，如意識喪失、精神運(yùn)動(dòng)性癲癇、癲癇大發(fā)作等，由頂顳葉前庭感覺區(qū)病變引起。腦電圖可有癇性放電表現(xiàn)?？汞d藥物可控制發(fā)作。
三、眼源性眩暈
除視動(dòng)性和俯視性等生理性眩暈外，主要因雙眼在視網(wǎng)膜上成象不等干擾了視覺定位功能引起。一般為假性眩暈（視動(dòng)性眩暈例外），在注視外物時(shí)加重，閉眼或閉一眼后癥狀消失（先天性眼震例外），無前庭型眼震。常見原因有：①屈光異常：屈光參差（雙眼屈光相差>3D）、角膜病變（炎癥、瘢痕、錐形角膜）、晶體異位和不適眼鏡等。②眼肌病變：眼肌麻痹、隱斜、輻湊力弱等。③視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜剝離等。
四、本體感覺性眩暈
因脊髓后索或腦干內(nèi)側(cè)丘系病變致本體覺傳入中斷引起。為假性眩暈，伴有肢體深感覺減退，感覺性共濟(jì)失調(diào)和肌張力減退等。偶可因腰肌、頸肌痙攣有過多的本體覺沖動(dòng)傳入中樞所致。
五、全身疾患引起的眩暈
與影響了上述神經(jīng)徑路有關(guān)，常見疾病有：
1．心血管疾患：高血壓、低血壓、體位性低血壓、嚴(yán)重心臟失律、心肌供血不足、頸動(dòng)脈竇過敏、主動(dòng)脈弓綜合征等。
2．其他：感染、中毒、血液病、代謝障礙（糖尿病、低血糖癥、高血脂?。┑?。
六、精神性眩暈
見于神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥等。血管功能失調(diào)可能為某些患者眩暈的病理基礎(chǔ)。此外，精神因素可誘發(fā)或影響前五種眩暈的發(fā)作和程度，精神性眩暈也可合并于器質(zhì)性眩暈中發(fā)生。
【診斷】
診斷在于明確眩暈的原因。病中方面，應(yīng)著重了解眩暈的性質(zhì)、誘因和伴發(fā)癥狀如耳鳴、耳聾、腦干TIA癥狀和意識障礙等。間歇期癥狀應(yīng)注意聽力、第V到X對顱神經(jīng)及腦干癥狀等。尚需了解既往重要病史，如心血管病、服藥史、顱腦外傷史等。有了初步的病因判斷后，再進(jìn)行相應(yīng)的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。體檢重點(diǎn)為前庭功能、聽力、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心血管系統(tǒng)檢查。有時(shí)，發(fā)生眩暈的原因不只一個(gè)，應(yīng)加注意。
【治療】
一、病因治療
二、一般治療 靜臥，避免聲光刺激，解除精神緊張等。
三、藥物對癥治療
（一）吩噻嗪類：氯丙嗪、甲哌氯丙嗪（10mg 2-3/d口服，或12.5mg肌注）或三氟丙嗪（1～2mg2-3次/d，或1-2mg肌注）等。
（三）莨菪類：阿托品、氫嗅酸莨菪鹼、654-2（10mg肌注，2/d口服）等。
（四）其他：眩暈停，合理補(bǔ)液基礎(chǔ)上短期少量脫水等。
四、手術(shù)治療：
內(nèi)耳病變聽力已喪失而久治不愈者，可行迷路破壞手術(shù)或前庭神經(jīng)切斷術(shù)。
不少眩暈發(fā)作的誘因?yàn)檫^勞、精神過度緊張、情緒激動(dòng)、頭位體位的突然變動(dòng)、頸部持久的不良姿勢、血壓偏低等，應(yīng)注意避免。慎用損害前庭神經(jīng)藥物，必要時(shí)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。
參看
 癲癇 | 昏厥  |
| 關(guān)于“神經(jīng)病學(xué)/眩暈”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |